胸椎管狭窄症的临床特征与诊治要点

1、胸椎管狭窄症的临床特征与诊治要点陈仲强 北京大学第三医院骨科 100083 胸椎管狭窄症是由于发育性因素或由椎间盘退变突出、椎体后缘骨赘及小关节增生、韧 带骨化等因素导致的胸椎管或神经根管狭窄，所引起的相应的脊髓、神经根受压的症状和体 征。导致胸椎管狭窄症的原因， 80% 以上与胸椎黄韧带骨化（ olf ）有关，其次为胸椎间盘突 出、后纵韧带骨化（ opll ），等。尽管早在 1911 年 teacher 通过尸检证实胸椎间盘突出可以 引起脊髓损害， 1912 年 le double 发现胸椎 olf 现象，但是长期以来该病不为人们所知而被认 为罕见，并在很长一段时间把 olf 描述为椎板肥厚

2、或双椎板结构。近二十余年来，随着影像 诊断技术的提高和对该病认识的不断深入，发现胸椎管狭窄症并不少见，有学者通过尸检研 究发现 42.9% 的受检者存在有 olf 、影像学研究发现有 5% 的人存在有 olf ，虽然其中只有很小 一部分患者产生脊髓压迫的临床症状，但是由于其能够严重影响人们正常生活与工作，致瘫 率高，而临床诊断困难，手术治疗风险大，因而必须予以高度重视。 一、 胸脊柱解剖特征与意义： 1. 正常胸脊柱有 20 -40 生理性后凸，胸廓的保护和胸椎关节突结构特点使得胸椎的 活动较小，但是在与活动度较大的颈椎和腰椎交界部则形成了应力集中点，容易发生损伤而 导致椎间盘病变或 olf

3、。北医三院的研究发现 70% 以上的胸椎间盘突出发生在胸腰段； 45% 的 o lf 位于下胸椎、 32% 的 olf 位于上胸椎。 2. 脊髓在胸脊柱生理后凸状态下略微贴附于椎管前壁，在其他因素导致的后凸状态下 ，就更为接近椎管前壁。这一特点决定了对来自胸椎前方的压迫不能够像在颈椎一样通过切 除椎板或椎板成形术使脊髓向后漂移而达到理想的解除脊髓压迫的效果。 3. 胸脊髓 4-10 髓节为血液供应薄弱区，负责脊髓血液供给的血管主要为椎体节段血管分 支吻合构成的脊前动脉。因而在行胸椎手术时要避免过多结扎椎体节段血管，同时要保持较 为充分的血容量、避免较长时间的低血压状态，以免胸脊髓供血不全。 4

4、. 胸椎管 1-10 节段为胸脊髓所在位置，胸椎管 10- 腰 1 节段为脊髓腰膨大所在位置，脊 髓腰膨大内含有大量的脊髓前角运动细胞。这一解剖特点决定了上、中胸椎压迫主要表现为 胸脊髓上运动神经元性损害；而下胸椎或胸腰段压迫常常可见脊髓上下运动神经元混合性损 害或广泛性下运动神经元性损害。了解这一特点将有助于比较迅速准确判定病变所在，而进 行正确诊断。 5. 与胸脊髓硬膜囊后面相对应的椎管后壁结构为椎板、黄韧带、关节突内侧的 1 2 。而 位于关节突内侧部分的黄韧带或关节囊是 olf 最好发的部位，因而对 olf 的外科治疗应该切除 上述所有结构的椎管后壁，而不能只按通常意义的椎板切除或广泛

5、椎板切除概念进行手术。 二、 胸椎管狭窄症的临床表现和诊断 症状和体征：各种原因导致的胸椎管狭窄症都是表现为胸脊髓或神经根受累的相应的症 状和体征，相互间并无显著区别。有文献报告疼痛是胸椎间盘突出症最常见的症状和体征。 胸椎 olf 和 opll 是由于韧带逐渐肥厚、骨化而引起的慢性脊髓压迫性疾病，因而疼痛症状不 突出。大多数胸椎管狭窄症患者年龄在 40 岁以上；隐匿起病，逐渐加重；早期仅感觉行走一 段距离后，下肢无力、发僵、发沉、不灵活等，休息片刻又可继续行走，我们称之为脊髓源 性间歇性跛行，这与腰椎管狭窄症中常见的以疼痛、麻木为主要特征的神经源性间歇性跛行 有显著不同。随病情进展，出现踩棉

6、花感、行走困难，躯干及下肢麻木与束带感，大小便困 难、尿潴留或失禁，性功能障碍，等。临床查体可见以脊髓上运动神经元性损害为主的表现 ，即躯干、下肢感觉障碍；下肢肌力减弱，肌张力升高；膝、跟腱反射抗进；病理征阳性； 等。但当病变位于胸腰段时，则可能表现为以下运动神经元性损害为主的征相，即广泛下肢 肌肉萎缩，肌张力下降，膝、跟腱反射减弱或消失，病理征不能引出；或者同时存在有脊髓 上下运动神经元性损害的特征，如又有肌张力下降，又有病理征阳性等。我们曾统计一组 72 例胸椎 olf 的神经损害特点，发现为上运动神经元损害的占 87.5% ，下运动神经元损害的占 12 .5% ，合并神经根性损害的占 9

7、.7% 。了解胸椎管狭窄症的上述特征，详细询问病史和查体， 对于准确判定病变部位和应用影像学检查、正确诊断至关重要。 影像学检查：（ 1 ）胸椎 x 线平片，由于复杂的胸椎结构，仅能发现不到 50% 的 olf 或 opll 病变。但是作为一项基本检查仍能提供许多重要信息。如发现有椎体楔形改变或 scheuerman n 病，则有可能有椎间盘突出；发现有 dish 、强直性脊柱炎、氟骨症，则可能有 olf ；如发现 有下颈椎连续性 opll ，则可能有胸椎 olf ；等。（ 2 ） mri 检查，可清楚显示整个胸椎病变及 部位、病因、压迫程度、脊髓损害情况，是确诊胸椎管狭窄症最为有效的辅助检查

8、方法。此 外，临床上有 10% 以上的胸椎管狭窄症的病例是在行颈椎或腰椎 mri 检查时偶然发现了 olf 或 胸椎椎间盘突出。（ 3 ）脊髓造影检查，因其有创性、只能间接反映胸椎病变及脊髓的压迫 ，在不具备 mri 设备的医院可以选择此方法。（ 4 ） ct 检查，可以清晰显示骨性椎管及骨化韧 带的结构，对手术治疗提供有效信息，多用于病变局部重点检查。 诊断流程：第一步，详细询问病史及查体，判定问题来自胸脊髓损害，这是所有环节中 最为重要的一步。可以说，掌握了胸椎管狭窄症的特征后诊断并不困难，但是临床上误诊、 漏诊仍然时有发生。只看影像学资料，潦草问病史及查体就做诊断，甚至导致错误手术。第

9、二步，在第一步的基础上，首选 mri 检查，判定病变的类别、部位、范围、脊髓压迫的程度 ，必要时加作 ct 检查。如不具备 mri 设备，可行脊髓造影，在有压迫的部位加作 ct 检查。第 三步，分析临床表现与影像学所见有明确对应关系并与主要相关疾病鉴别后即可确定诊断。 遵循这样的工作流程，一般都可以准确、快速地作出正确诊断。 三、 胸椎管狭窄症的鉴别诊断： 根据我们的研究， 40% 的胸椎管狭窄症合并脊髓型颈椎病； 10% 的颈椎病合并胸椎管狭窄 症； 10% 的胸椎管狭窄症合并腰椎间盘突出症； 1%-2% 的患者同时存在有神经损害的颈、胸、 腰椎椎管狭窄症。这表明胸椎管狭窄症经常与脊柱其他退

10、变性疾病同时存在，这也是导致胸 椎管狭窄症诊断复杂困难的重要原因。如何在这种复杂表现中鉴别有无胸椎管狭窄症，或确 定何种疾病是导致患者功能丧失的最主要原因，对患者作出全面正确的诊断和制定系统的治 疗方案尤为重要。 1. 与脊髓型颈椎病的鉴别：颈椎病可以导致四肢麻木、无力，下肢症状常常重于上肢 。但是当仅有下肢较明显症状，或下肢症状显著重于上肢时，应该考虑有胸椎管狭窄症的可 能。我们用 joa 评分法，计算上肢占总分的构成比，发现当 36 时合并胸椎 olf 者占 72.2% ； 40 时合并胸椎 olf 者占 81.8% ； 43 时合并胸椎 olf 者为 100% ；这一方法有助于鉴别 颈椎

11、病是否同时胸椎管狭窄症。此外，约有 40% 的胸椎管狭窄症合并有颈椎病，因此，在确 诊胸椎管狭窄症时也不要忘了除外颈椎疾患。另外，当存在有下颈椎连续性 opll 、 dish 病、 氟骨症、强直性脊柱炎、 scheuermann 病，等也要考虑到有胸椎管狭窄的可能。 2. 与腰椎管狭窄症的鉴别：腰椎管狭窄症引发的马尾神经损害的实质即为下运动神经 元性损害，但绝大多数在 l3-4 水平以下，腰腿痛症状突出，有明显神经元性间歇跛行。而胸 椎管狭窄位于胸腰段时，下运动神经元性损害更为广泛，常混合存在有部分上运动神经损害 的表现，早期表现为脊髓源性间歇跛行，如合并存在明确根性症状和体征，则两病同时存在

12、 。 3. 与脊髓血管畸形、肿瘤等的鉴别，由于 mri 等影像技术的提高，鉴别已不困难。 四、 胸椎管狭窄症的治疗原则： 1. 非手术治疗：对临床中发现的 olf 、 opll 、胸椎间盘突出确定无脊髓损害者密切观察 ，同时避免搬运重物等可引起胸椎外伤的活动。对有神经损害的各种原因所致的胸椎管狭窄 症，无有效非手术治疗方法，应尽早手术治疗。 2. 手术治疗原则：（ 1 ） olf 的手术方法： olf 及椎管后壁切除减压；（ 2 ）胸椎间盘突 出的手术方法：经侧前方椎间盘切除、植骨固定；（ 3 ） opll 的治疗原则：短节段 opll- 经侧 前方椎体及 opll 切除、植骨固定；长节段 o

13、pll- 经后方椎板切除减压。 五、胸椎 olf 的外科治疗原则： 1. 手术技术要点：（ 1 ）后壁“揭盖式”椎板切除减压，即用高速磨钻沿双侧关节突中 线磨透包括 olf 在内的椎管后壁全层，然后将椎管后壁整体切除。（ 2 ）减压范围，横向包括 椎板 + 双侧内侧 1 2 关节突，纵向切除至后壁与硬脊膜间无压迫，如有 opll ，至两端各加一 节椎板；（ 3 ）跳跃式骨化时可分部位减压。 2. 合并脊柱其他疾患的处理：（ 1 ）合并颈椎疾患的处理，原则上先处理重的病变。上 胸椎 olf 可与颈椎病一同解决；中、下胸椎部位的 olf 可分期或一期解决；（ 2 ）合并胸椎间 盘突出或限局性 op

14、ll 的处理，先行椎管后壁 olf 切除，再经侧前方行间盘或 opll 切除；（ 3 ） 合并腰椎间盘突出的处理，一般先处理胸椎 olf 。 我们按上述诊断、处理原则，手术治疗俞 200 例 olf ，对手术后至少 2 年以上的 82 例随访 ，优良率为 74% ，总有效率为 92% ，结果证实针对 olf 确定的治疗原则十分有效可靠。 六、 胸椎间盘突出的外科治疗： 1. 手术入路选择：（ 1 ）经后路椎板切除入路，尽管过去或现在仍然有人采用，但是要 进行彻底减压而不牵拉脊髓是难以做到的，我们认为应将此方法应列为禁忌；（ 2 ）经椎弓 根入路或经关节突的后外侧入路或经肋骨横突入路，手术视野仍

15、然偏后，难以安全切除突出 于脊髓复侧的椎间盘，但可适用于极外侧或更靠后外侧的椎间盘突出的切除；（ 3 ）经侧前 方入路，术者视野及器械直对椎管前外侧，切除椎间盘或椎体骨赘时不需牵拉脊髓，因而比 较安全可靠。可经胸腔或腹膜后胸膜外手术，但如同时进行内固定最好经胸腔手术。（ 4 ） 原则上应同时进行固定融合。 2. 经侧前方入路椎间盘切除术的要点：（ 1 ）虽然经该入路行胸椎间盘切除较其他入路 相对安全，但仍然是一种风险较大、技术要求高的手术。术者应进行过良好的培训，方可开 展此项技术；（ 2 ）椎体节段血管的处理要牢靠，可以结扎或电凝烧结后切断，应在椎体侧 方中部进行，避免过于靠前或靠后；（ 3 ）切除椎间盘时的器械操作，用力方向要由椎管内 向椎管外，切忌任何向椎管内用力的操作；（ 4 ）显露要直接、充分，如果拟切除间盘不在 术者直接视野下，势必加大术中止血及切除间盘时的风险。 七、胸椎 opll 的治疗原则： 理论上讲，由于胸椎后凸，椎板切除后脊髓不能产生良好向后漂移效应，胸脊髓前方压 迫应当从前方减压方能获得最好的效果，但是 opll 硬如象牙，与脊髓硬膜囊紧密粘连，经椎 管侧前方减压、切除