呼吸内科工作手册

1、目 录0.修改记录11.呼吸内科科室简介12.组织结构图和岗位设置23.职责和权限33.1呼吸内科科主任的职责和权限错误！未定义书签。3.2呼吸内科临床（副）主任医师的职责和权限43.3呼吸内科主治医师的职责和权限53.4呼吸内科住院医师职责和权限63.5呼吸内科见（实）习医师职责和权限74.管理目标84.1质量目标84.2工作目标95.程序文件105.1 单病种质量管理程序（成人社区获得性肺炎）.105.4.1判断是否符合入院标准.11 5.4.2氧合评估.11 5.4.3病原学诊断.12 5.4.4抗菌药物时机.12 5.4.5起始抗菌药物选择.13 5.4.6初始治疗72小时后无效者，重

2、复病原学检查.13 5.4.7抗菌药物疗程（平均天数）.13 5.4.8为患者提供：戒烟咨询/健康辅导.13 5.4.9符合出院标准及时出院.13 5.4.10平均住院日/住院费用.135.2继续教育程序165.4.1防止医疗事故重点措施165.4.2业务学习继续教育程序195.3质量持续改进程序205.4.1质量安全管理工作方案205.4.2科室质量安全管理的重点225.4.3呼吸内科医疗质量管理与持续改进方案245.4.4呼吸内科工作计划及总结实施程序.24 5.4.5记录本管理程序255.4诊疗管理程序275.4.1诊疗方案确认流程规范265.4.2抗菌药物合理应用规范（详见合理用药程序

3、）285.4.3肠道外营养使用规范（详见合理用药程序）285.4.4患者知情同意沟通程序285.4.5新技术、新业务报批程序285.4.6输血（血制品）规范（详见合理用药程序）285.4.7危重紧急意外情况应急预案（详见呼吸内科应急预案）295.5人员管理程序305.4.1处方授权程序305.4.2岗前培训程序325.4.3工作站授权程序325.4.4休假和请假程序326.管理文件336.1重点疾病诊疗规范及护理常规（详见呼吸内科临床路径）.336.2科室实习工作制度336.3呼吸内科会议制度366.4新技术、新业务管理制度386.5呼吸内科继续教育制度406.6呼吸内科三基培训制度426.7

4、抗菌药物分线使用制度446.8抗菌药物分级管理制度476.10合理用药指导文件497.呼吸内科应急预案564.1药物引起过敏性休克的应急预案及程序574.2住院患者出现输液、输血反应的应急预案及程序584.3自发性气胸的应急预案及程序604.4窒息患者抢救预案614.5患者出现惊厥的应急预案及程序614.6吸氧过程中中心吸氧装置出现故障的应急预案及程序624.7吸痰过程中中心吸引装置出现故障的应急预案及程序624.8气管切开使用呼吸机患者意外脱管应急预案及程序634.9使用呼吸机过程中突遇断电的应急预案及程序654.10停电和突然停电的应急预案及程序664.11患者住院期间出现摔伤的应急预案及

5、程序674.12住院患者发生坠床的应急预案及程序684.13误吸护理抢救应急预案694.14化疗药物外滲的应急预案704.15管道脱落应急预案714.16急性左心衰的应急预案724.17心跳骤停的应急预案734.18紧急封存患者病历及反应标本的应急预案及程序744.19患者外出不归时的应急预案及程序754.20失窃的应急预案及程序764.21消防紧急疏散患者应急预案及程序788.呼吸内科临床路径818.1慢性阻塞性肺疾病临床路径818.2社区获得性肺炎临床路径860.修改记录序号修改内容审核批准生效日期1.呼吸内科科室简介呼吸内科是南昌三三四医院2012年7月才成立的新科室，是以呼吸疾病的临床

6、诊断及治疗为主的专业科室，主要收治患有呼吸系统疾病的病人，对支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、肺部感染、肺心病、呼吸衰竭、肺癌等呼吸系统疾病的诊疗有丰富的临床经验。呼吸内科有专业技术人员5人，其中高级职称1名，中级职称2名，护理人员11名.开设床位48张，设普通病房、特需病房、抢救室。主要医疗设备有：多功能监护仪、肺功能仪、高压雾化泵、注射泵、纤维气管镜、无创呼吸机、有创呼吸机等。在临床医疗工作中，呼吸内科以患者为中心，实行三级医师负责制，组成以科主任黄良，护士长孙艳为首的一支较强的医疗护理队伍。呼吸内科是我院最早开展临床路径的科室，并因科室朝气蓬勃、管理规范常代表医院接受省市卫生行政部门的检

7、查！提高医疗技术，更好地为患者服务是我们追求的目标，我们将不断学习，努力提高诊治水平，更好地为广大患者服务。目前科室已能够完成三级综合医院呼吸专业的技术项目有：呼吸专业一般科室项目7项，重点科室项目2项。2.组织结构图和岗位设置科主任1人主治医师2人住院医师2人见习医师2人3.职责和权限3.1呼吸内科科主任的职责和权限3.1.1在院长、分管院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。3.1.2定期讨论本科在贯彻医院（医疗方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。3.1.3根据医院的功能任务，制定本科工作计划，组织实施，经

8、常督促检查，按期总结汇报。3.1.4领导本科人员完成门诊、急诊、住院患者的诊治工作和院内外会诊工作。应用临床诊疗规范（常规）指导诊疗活动，有条件的可采用临床路径来规范诊疗行为。3.1.5定时查房，共同研究解决危重疑难病例诊断治疗上的问题。参加门诊、会诊、出诊，决定科内患者的转诊转院和组织临床病例讨论。3.1.6组织全科人员学习、应用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。3.1.7保证医院的各项规章制度和技术操作常规在本科执行。严防并及时处理医疗差错。3.1.8按手术（有创操作）分级管理原则，决定各级医师手术权限，并督促实施。3.1.9确定医师轮换、值班、会诊、出诊

9、。组织领导有关本科对挂钩医疗机构及医务人员的技术指导工作，帮助他们提高医疗技术水平。3.1.10领导组织本科人员的三基训练及继续教育工作。提出升、调、奖、惩意见。 3.1.11参加或组织院内外各类突发事件的应急救治工作，接受并完成院长指令性工作。3.2呼吸内科临床（副）主任医师的职责和权限 3.2.1在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。3.2.2定期查房并亲自参加、指导急、重、疑、难病例的抢救处理，主持死亡和特殊疑难病例的讨论会诊，参加院外会诊和病例讨论会。3.2.3指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。3.2.4担任教学和进修、实习

10、人员的培训工作。3.2.5定期参加门诊工作。3.2.6掌握或基本掌握本科专业国内外研究动态，定期或不定期组织临床进展的培训教学工作。3.2.7运用国内外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。3.2.8督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作常规。3.2.9指导全科进行临床经验总结，结合临床开展科学研究工作。3.2.10副主任医师参照主任医师职责执行。3.3呼吸内科主治医师的职责和权限3.3.1在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。3.3.2按时查房，具体指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。3.3.3掌握患者的病情变化，当患者发生病

11、危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。3.3.4参加门诊、会诊、出诊以及值班工作。3.3.5参加病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文书，决定患者出院，审签出（转）院病历。3.3.6认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。3.3.7组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。3.3.8承担临床教学，指导进修、实习医师工作。3.4呼吸内科住院医师职责和权限3.4.1在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量患者

12、的医疗工作。新毕业的医师实行3年24小时住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊的值班工作。3.4.2对患者进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时做一些必要的检验和放射线检查工作。3.4.3书写病历。新入院患者的病历，一般应当于患者入院后24小时内完成。检查和改正实习医师的病历记录。负责书写患者住院期间的病程记录，及时完成出院患者的病案小结。3.4.4向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及患者病情变化，提出需要转科或出院的意见。3.4.5对所管患者全面负责，在下班以前，做好交班工作。对需要特殊观察的重症患者，用口头方式向值班医师交班。3.4.6参加科内查房。对所管患者每天上、下午各

13、巡诊1次。在科主任、主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报患者的病情况和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。3.4.7认真执行各项规章制度和技术操作常规，新自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。3.4.8认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。3.4.9随时了解患者的思想，生活情况，征求患者对医疗护理工作的意见，做好患者的思想工作。3.4.10在门诊或急诊室工作时，应当按门诊、急诊室工作制度进行工作。3.4.11按照卫生部住院医师规范化培训的要求，完成到相关临床科室及医技科室轮转工作。3.5呼吸内科见（实）习医师职责和权限3.5

14、.1在上级医师的指导下，参加门诊、病房、急诊、夜班及节假日的值班工作。并实行12小时值班制。3.5.2在上级医师的指导下随时掌握所分管病人的病情、医嘱执行情况。发现特殊情况，应立即向上级医师报告，并在上级医师指导下进行处理。在医疗上如有意见与上级医师不一致时，应服从上级医师的处理意见。3.5.3接到新病人入院通知后，应在上级医师指导下，认真检查及时处理，并在24小时内完成住院病历。在检查病人时，态度要认真严肃。3.5.4根据病人病情的需要撰写化验、x线等检查通知单及一般医嘱处方等必须经过上级医师签名后，才能生效执行。各种检查报告要及时按规定粘贴在病历卡上。3.5.5对危重病人的记录应及时完成，

15、并随时将病情变化、处理检查结果及上级医师意见，记入病程记录。抢救记录是极为重要的病史资料，必须做到及时、正确、完整、详细。各项记录都必须有明确的时间记载，字迹必须清楚，不准涂改。 3.5.6病人转诊时，应及时写好转科、转院记录或病历小结。病人出院或死亡后，应在上级医师指导下，及时完成出院记录或死亡记录。3.5.7在上级医师查房时，要详细报告所分管病人的病史、症状、检查结果、诊疗意见，并详细记录上级医师查房时的医嘱，以便执行。3.5.8所分管的病人在请其他科会诊时，应陪同会诊医师诊视，并记录会诊意见。3.5.9在完成好医疗工作的同时，应主动协助护士做好所分管病床的护理工作。3.5.10要注重高尚

16、医德医风的养成，尊重病人的生命，保护病人的权利，维护病人的尊严，认真履行职责，拒绝不正之风。严禁为了个人利益而有损害病人健康的言行。4.管理目标4.1质量目标a）入出院诊断符合率95%b)患者满意率95%c)法定传染病报告率100%d)重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%e)临床路径入组率50% 完成率70%f)临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%g)完成政府指令性任务比例100%h)临床主要诊断与病理诊断符合率95%i)ct检查阳性率60%j)mri检查阳性率60%k)大型x光机检查阳性率50%l)急危重症抢救成功率84% m)疑难病症好

17、转率90%n)院内急会诊到位时间10分钟o)医院感染率10%p)医院感染漏报率20%k)急诊留观时间72小时r)急救物品完好率100%s)甲级病案率90%t)门诊处方合格率95%u)开展成分输血比例85%v)全血和成分输血适应证合格率90%aa)平均住院日12天bb)病床使用率适宜范围85%-93%cc)病床周转次数17次/年dd)病房床位与病房医生比例大于3:1ee)社会对医疗服务满意度90%ff)丙级病案率为0%gg)十三项核心制度落实为100%hh)参加培训人数为100%ii)临床技能考核合格率100%jj)质量管理记录本的管理及记录95%4.2工作目标a) 科室年收入480万元b) 科

18、室创三级综合医院达标率为100%5.程序文件5.1 单病种质量管理程序（成人社区获得性肺炎）1 、目的对疾病诊疗进行过程质量控制，提高医疗技术、进行持续改进的方法，可以评价医师诊疗行为是否符合规范及其合理性。2 、适用范围适用于所有呼吸内科工作人员及进修（实习）人员。3、 职责3.1科主任根据医院科室情况，参考国家单病种质量管理手册制定出本科室的单病种质量管理程序（成人社区获得性肺炎）。3.2所有工作人员必须熟知“社区获得性肺炎cap住院、成人”单病种质量控制程序。4 、程序4.1判断是否符合入院标准住院治疗标准：满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗：（1）年龄65岁

19、。（2）存在以下基础疾病或相关因素之一：慢性阻塞性肺疾病；糖尿病；慢性心、肾功能不全；恶性实体肿瘤或血液病；获得性免疫缺陷综合征（ards）；吸人性肺炎或存在容易发生吸入的因素；近1年内曾因cap住院；精神状态异常；脾切除术后；器官移植术后；慢性酗酒或营养不良；长期应用免疫抑制剂。（3）存在以下异常体征之一：呼吸频率 30次min；脉搏120次/min；动脉收缩压90mmhg（1mmhg0.133kpa）；体温40或35；意识障碍；存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。（4）存在以下实验室和影像学异常之一：wbc20109/l 或4109 l，或中性粒细胞计数1109 l；呼吸空气时ao260mm

20、hg、pao2fio2 300，或paco250mmhg；血肌酐（sgr）106mol/或血尿素氮（bun）7.1mmol/；血红蛋白90g/或红细胞压积（hct）30；血浆白蛋白25g/；有败血症或弥漫性血管内凝血（dic）的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间（pt）和部分凝血活酶时间（aptt）延长。血小板减少；线胸片显示病变累及个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。cap的临床诊断依据： 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性疾，伴或不伴胸痛。 发热。 肺实变体征和（或）闻及湿性吸音。 wbc10105或4105，伴或不伴细胞核左移。 胸部线检查

21、显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上 1-4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。重症肺炎诊断标准：出现下列征象中1 项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住icu治疗：（1）意识障碍。(2）呼吸频率30次min。（3) pao260mmhg，pao2fio2300，需行机械通气治疗。（4）动脉收缩压90mmhg。（5）并发脓毒性休克。（6)x线胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院48内病变扩大50%。（7）少尿：尿量20ml，或80ml/

22、4，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。4.2氧合评估（1）用作住院治疗标准之一：呼吸空气时pao260mmhg, pao2/fio250mmhg。（2）用作重症肺炎诊断标准之一：pao260mmhg, pao2/fio2300,需行机械通气治疗；入住icu标准之一：pao2/fio2250。4.3病原学诊断（1）首剂抗菌药物治疗前采集痰、血标本培养（2）住院24小时以内收住icu患者，在住院前或住院后24小时内采集痰、血标本培养4.4抗菌药物时机入院8小时内接受抗菌药物治疗入院4小时内接受抗菌药物治疗入院6小时内接受抗菌药物治疗4.5起始抗菌药物选择见2006年cap指南。4.6初始治疗72小

23、时后无效者，重复病原学检查。4.7抗菌药物疗程（天数） 抗菌药物疗程一般可于退热和主要呼吸道症状明显改善后35天停药，但视不同病原体、病情严重程度轻重、有无基础疾病而异。4.8为患者提供戒烟咨询/健康辅导。4.9符合出院标准及时出院。出院标准：经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下6项标准时，可以出院（原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外）：（1）体温正常超过 24 。（2）平静时心率 100次min。（3）平静时呼吸 24次min。（4）收缩压90mmhg。（5）不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。（6）可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。4.10 平均住院日/住院费用。5 、支持

24、文件5.1临床诊疗指南呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）5.2社区获得性肺炎诊断和治疗指南（中华医学会呼吸病学分会）6、工作记录6.1业务学习记录本6.2安全学习记录本6.3三基培训及继续教育登记本编制： 部门领导审核： 主管领导审核：5.2继续教育程序1 目的强化法律法规知识、三基知识、呼吸内科专业知识，了解和学习学科动态，创造学习氛围，培养学习风气，建立学习型科室。2 适用范围适用于所有呼吸内科工作人员及进修（实习）人员。3 职责3.1科主任统一负责科室业务学习和继续教育，结合科室现状和学科发展情况安排相关学习（详见本院规章制度）。3.2所有工作人员必须熟知医疗事故处理条例、紧

25、急封存病历程序、规章制度、岗位职责、临床诊疗指南、技术操作规范、新技术、新业务报批程序等。3.3上述内容的学习必须和日常工作结合起来，做到事必有据。3.4不能服从科室安排及参加培训的人员按相关规定处理，考核不合格的人员不能上岗。4、程序4.1防止医疗事故重点措施 4.1.1通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗差错事故的发生，促进科室医疗技术水平，管理水平，持续不断发展。4.1.2时刻把医疗质量、医疗安全放在首位，把质量管理纳入科室的各项工作中，以防止医疗事故的发生。 4.1.3建立健全质量保证体系，即建立科室质量管理组织，由科主任护士长及主治医师负责质量管

26、理工作。 4.1.4科室质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。4.1.5质量管理方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。 4.1.6科室要加强对全体人员的质量管理教育，组织其参加质量管理活动。 4.1.7健全质量管理及考核组织4.1.7.1建立科室质量管理组织科室设立医疗质量管理委员会，由科主任、护士长、主治医师组成。负责制定、修改科室的医疗、护理质量管理目标及质量考核标准，制定适合我科的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规范，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，

27、对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。 4.1.7.2健全三级质量监督考核体系成立科室医疗质量检查小组，由科主任、护士长、主治医师监督考核工作。对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。4.1.8健全规章制度4.1.8.1严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种临床诊疗指南和技术操作规范。4.1.8.2重点对以下十三项核心制度的执行进行监督检查：首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难、危重病例会诊讨论制度、死

28、亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、医师交接班制度、知情同意制度等。4.1.9医疗执业环节中的关键过程管理4.1.9.1危重病人管理：严格执行危重病人上报制度；医护人员熟悉病区疑难、危重病人情况；会诊、讨论、诊疗方案细致全面等。4.1.9.2输血管理：严格执行专科规范及卫生部医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范；血液保存符合条件，血型鉴定和配血方法正确，无差错，具备为临床24小时供血；严格掌握输血指征，并履行审批手续；输血前谈话签字率100%，输血前经血液传播疾病检测率100%，输血单要有2人以上签字；有形成份血使

29、用率80%以上；制定控制输血感染的方案，建立输血反应和输血感染疾病的登记报告和调查处理制度。4.1.9.3有创诊疗操作管理：严格掌握适应症；有创诊疗操作的术前谈话，知情、同意、履行签字程序；有创诊疗操作规范执行良好；诊疗操作后观察处理。4.1.10加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。 4.1.10.1实行执业资格准入制度，严格按照执业医师法规定的范围执业。 4.1.10.2新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。 4.1.10.3不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。 4.1.10.4对违反医疗卫生法

30、律法规、规章制度及技术操作规范的人员进行个别强化教育。 4.1.10.5科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、技术操作规范及医院有关规定。 4.1.10.6医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。4.1.11通过以上措施，确保医疗质量，防止医疗差错及医疗事故的发生，以保证科室工作持续有序的进行。4.2业务学习继续教育程序4.2.1科主任依据三基培训制度、继续教育制度制定三基培训计划

31、和继续教育计划。4.2.2科主任安排专人负责对计划内容的实施进行落实并定期组织考核。4.2.3需要安排外出学习者须向科主任请示汇报。学习时间超过三天者须通过oa报请科室，医务部/护理部，人力资源科及院领导批准。4.2.4外出学习人员学习归来后须尽快在全科传达会议精神及进行学术交流。5、支持文件5.1医疗事故处理条例（2002年版）5.2南昌三三四医院科室规章制度（2013年版）5.3三级医师岗位职责（核心制度）5.4临床技术操作规范呼吸病学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）5.5临床诊疗指南呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）5.6医学临床“三基”训练（医师分册第四版）6、工作记

32、录6.1安全学习记录本6.2业务学习记录本6.3三基培训及继续教育登记本6.4医师资格准入考试记录本6.5新技术、新项目开展记录本编制： 部门领导审核： 主管领导审核：5.3质量持续改进程序1 目的落实质量安全管理，及时发现环节质量控制中存在的问题，提出解决和改进方案，做到质量持续改进。2 适用范围适用于呼吸内科业务所有质量环节。3 职责3.1科主任依据科室工作特点制定质量安全管理重点措施和质量安全管理年度计划（工作方案）。3.2结合科室工作内容定期召开质量管理会议，并由质量控制小组对会议内容依据质量安全管理会议督办制度进行追踪和落实。3.3科主任依据年度质量安全管理工作提出质量持续改进方案。

33、3.4质量控制小组要落实职责，认真进行环节质量控制，避免医疗纠纷或事故的发生。3.5对环节质量中的责任人依据情节轻重按相关制度和规定处理。处理结果要进行记录。4 程序4.1质量安全管理工作方案4.1.1科室必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入科室的各项工作中。 4.1.2科室要建立健全质量保证体系，即在院质量管理组织的基础上成立科室质控小组，负责质量管理工作。 4.1.3质控小组根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。 4.1.4质量管理方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。 4.1.5科室要加强对全体人员的质量管理教育，

34、组织其参加质量管理活动。 4.1.6质量管理工作应有文字记录，并由质控小组形成报告，定期、逐级上报。 4.1.7质量的检查结果与评优与个人绩效挂钩。4.2科室质量安全管理的重点4.2.1严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种临床诊疗指南和技术操作规范。4.2.2重点对以下十三项制度的执行进行监督检查 4.2.2.1首诊负责制4.2.2.2三级医师查房制度 4.2.2.3分级护理制度 4.2.2.4疑难、危重病例会诊讨论制度 4.2.2.5会诊制度4.2.2.6危重病人抢救制度 4.2.2.7术前讨论制度 4.2.2.8死亡病例讨论制度 4.2.

35、2.9查对制度 4.2.2.10病历书写规范与管理制度4.2.2.11医师交接班制度 4.2.2.12技术准入制度4.2.2.13知情同意制度4.2.3医疗执业环节中的关键过程管理4.2.3.1危重病人管理：严格执行危重病人上报制度；医护人员熟悉病区疑难、危重病人情况；会诊、讨论、诊疗方案细致全面等。4.2.3.2药物不良反应监测：依照国家药物不良反应监测办法开展不良反应监测；有药物不良反应监测组织机构；开展药物不良反应监测；药物不良反应登记记录健全；药物不良反应上报和处理及时；4.2.3.3有创诊疗操作管理：严格掌握适应症；有创诊疗操作的术前谈话，知情、同意、履行签字程序；有创诊疗操作规程执

36、行良好；诊疗操作后观察处理。4.2.4加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。 4.2.4.1实行执业资格准入制度，严格按照执业医师法规定的范围执业。 4.2.4.2新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。 4.2.4.3不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。 4.2.4.4对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。 4.2.4.5科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。 4.2.4.6质控小组定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”

37、强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。 4.2.5建立完整的医疗质量管理监测体系。4.2.5.1分级管理及考核：医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施；医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核；科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。4.2.5.2建立质量管理效果评价及双向反馈机制：科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进

38、的事项及重点，制定改进措施，并每月向医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。4.2.6建立医疗质量管理奖励基金。制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。4.3呼吸内科医疗质量管理与持续改进方案4.3.1目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗差错事故的发生，促进科室医疗技术水平，管理水平，持续不断发展。4.3.2目标逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使科室的医疗质量管理工作达

39、到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使科室医疗质量达到国家三级综合医院水平。（具体见质量目标）4.3.3由科主任领导质控小组结合质量安全管理重点制定改进方案并监督落实。 4.4呼吸内科工作计划及总结实施程序4.4.1科主任结合科室工作情况每半年进行一次工作总结和计划。4.4.2总结数据主要来源于绩效考评软件和科室各种记录本。4.4.3工作总结和工作计划在全科会议上进行。4.4.4质控小组负责计划的落实，并将实施过程中存在的问题逐级上报。4.5记录本管理程序4.5.1记录本内容有：院周会记录本、科务会议记录本 、安全学习记录本、风险预警工作记录本、业务学习记录

40、本、医院感染管理记录本、院内多学科综合会诊记录本记录本、质量控制工作记录本、医疗不良事件记录本、新技术、新项目开展记录本、抗菌药物应用管理记录本、疑难病例讨论记录本、医师资格准入考试记录本、死亡讨论记录本、患者健康教育记录本、 毒麻精神药品管理记录本、出院病人随访记录本 、临床路径管理记录本4.5.2各记录本由科主任安排专人负责，科主任每月对记录本内容检查一次并提出改进意见。4.5.3记录本质量纳入个人考核并和绩效挂钩。5 支持文件5.1南昌三三四医院科室规章制度（2013年版）5.2三级医师岗位职责（核心制度）5.3病历书写规范（国家2013年版）5.4临床用血审核制度（核心制度）5.5医学

41、临床“三基”训练（医师分册第四版）6 工作记录6.1医疗不良事件记录本6.2质量控制工作记录本6.3疑难危重病例讨论记录本6.4死亡病例讨论记录本6.5安全学习记录本6.6院务会议记录本6.7科务会议记录本编制： 部门领导审核： 主管领导审核：5.4诊疗管理程序1 目的诊疗是医院工作的主要内容，诊疗过程的管理则是质量控制的重中之重，通过诊疗管理程序对诊疗中的各个环节进行规范，从而达到可持续改进的目的。2 适用范围适用于呼吸内科诊疗过程的各个环节。3 职责3.1参考中华内科学、实用内科学、中华医学会临床诊疗指南制定本科室临床诊疗指南、临床技术操作规范。3.2制定诊疗规范确认流程，由质控小组监督执

42、行，并将执行结果汇报给科主任。3.3依据上述参考资料的修订时间对科室临床诊疗指南、临床技术操作规范进行修订。3.4重点规范抗生素合理应用、肠道外营养合理应用、合理用血。3.5由科主任带领质控小组对诊疗效果进行分析评价并做出改进。4 程序4.1诊疗方案确认流程规范4.1.1所有诊疗方案按照临床诊疗指南执行；4.1.2患者入院后由住院医师进行病史询问及体格查体，提出初步诊断，由主治医师进行确认，依照相应诊断按临床诊疗指南执行；4.1.3急诊入院患者按临床诊疗指南中各急症处理原则处理，但需及时向上级医师汇报；4.1.4对于诊断不明确的患者首先进行对症处理，不允许按照主管臆断进行原则性处理；4.1.5

43、外院转诊的危重患者需由科主任或主治医师以上确立诊疗方案；4.1.6疑难危重患者诊断方案的确立必须要有主治医师以上资格人员确认；4.1.7新技术、新业务的应用需汇报科主任经批准后方可应用于临床。4.2抗菌药物合理应用规范（详见合理用药程序）4.3肠道外营养使用规范（详见合理用药程序）4.4患者知情同意沟通程序4.4.1依据患者知情权和侵权责任法内容，结合科室工作特点，制定知情同意书。4.4.2知情同意书内容详见知情同意书。4.4.3由接诊医师依据患者病情进行谈话、沟通，完成知情同意书内容。4.4.4家属签字限直系亲属，直系亲属不能到场，可由次一级亲属代签。4.4.5病危患者须由二线医师谈话。4.

44、4.6家属拒绝签署知情文件时，应在知情同意书和病程中记录说明。4.5新技术、新业务报批程序4.5.1新技术、新业务的开展须经全科人员讨论同意。4.5.2按要求在oa填写新技术、新业务申请表，并附报告及相关资料。4.5.3新技术、新业务的开展经批准后方可实施。评审通过的项目，上报江西省卫生厅批准、立项。4.5.4批准实施的项目，项目负责人要对该项目开展中的各种情况进行监控管理，以保证项目的顺利进行。4.6输血（血制品）规范（详见合理用药程序）4.7危重紧急意外情况应急预案（详见呼吸内科应急预案）5 支持文件5.1临床诊疗指南呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）5.2临床技术操作规范呼吸

45、病学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）5.3实用内科学（陈灏珠主编 第14版人民卫生出版社）5.4中华内科学（陈敏章主编 人民卫生出版社）5.5南昌三三四医院科室规章制度（2013年版）5.6三级医师岗位职责（核心制度）6 工作记录6.1疑难病例讨论记录本6.2死亡病例讨论记录本6.3出院病人随访记录本6.4新技术、新项目开展记录本6.5抗菌药物应用管理记录本编制： 部门领导审核： 主管领导审核：5.5人员管理程序1 目的人员管理是科室管理的重要内容，本程序的目的是对科室人员的岗位职责、权限进行明确，对新进人员和进修（实习）人员的培训流程进行规范。2 适用范围适用于呼吸科所有岗位的工作人员

46、，包括在职人员和进修（实习）人员。3 职责3.1新进人员根据其岗位特点进行岗前培训。3.2科主任对岗前培训总负责，不合格人员不能上岗。3.3岗前培训时间为一周。3.4进修（实习）人员要服从科室相关规章制度和岗位职责。3.5新进人员的工作权限由科主任/护士长批准后在oa上向上级申请。4 程序4.1处方授权程序4.1.1拥有执业医师资格且执业地点在我院的人员在满试用期后由本人提出处方授权申请。4.1.2处方授权申请通过oa进行，逐级审批。4.1.3通过申请后本人到医务部留取字样，由信息科扫描为电子版。4.2岗前培训程序4.2.1新进人员和进修（实习）人员必须经过岗前培训且考核合格后方可上岗。4.2

47、.2培训内容包括：规章制度及岗位职责，诊疗常规和操作规范，应用软件培训（oa、门诊和住院医生工作站、lis、pacs、合理用药、电子病历、护士工作站），业务方面重点培训：心肺复苏、医护工作站应用、电子病历系统。4.2.3培训方式分自学（提供教程）和老师带教两种。4.2.3由科主任安排带教老师对上述人员进行培训。4.2.4带教老师要认真负责，结合工作特点制定详细的培训计划并向科主任汇报。4.2.5针对以上培训内容科室制定考核题目，考核方式分笔试和操作两类，考核试卷及成绩要进行记录和存档。4.3工作站授权程序4.3.1拥有执业医师资格且执业地点在我院的人员在岗前培训合格后由本人提出工作站权限申请。

48、4.3.2工作站权限申请通过oa进行，逐级审批。4.3.3未满试用期的人员仅开通oa权限。4.3.4无权限人员不能私自应用他人账号登陆工作站。4.4休假和请假程序4.4.1节假及婚丧假、哺乳假服从国家规定和医院统一安排。4.4.2因病、事、会议需要请假的人员按医院请假规定在oa上提出申请，逐级审批，审核通过后方可离院，离院前要向科主任/护士长汇报并做好工作交接。4.4.3科室安排休假不得影响日常工作。4.4.4因医疗工作的特殊性，国家法定假的安排采用轮休制。5 支持文件5.1南昌三三四医院科室规章制度（2013年版）6 工作记录6.1医师资格准入考试记录本6.2安全学习记录本6.3风险预警工作

49、记录本编制： 部门领导审核： 主管领导审核：6.管理文件6.1重点疾病诊疗规范及护理常规 医院十八种重点疾病之七“细菌性肺炎（成人、无并发症）”，之八“慢性阻塞性肺疾病” 诊疗规范及护理常规详见呼吸内科临床路径。6.2科室实习工作制度1 目的对所有实习医师进行规范化管理。2 适用范围适用于呼吸内科所有医疗行为及行政事务。3 职责3.1呼吸内科规章制度在主管院长领导下，由科主任依据相关法律法规、卫生主管部门及医院文件，结合科室实际情况制定，并起监督执行作用。3.2规章制度的落实情况与个人工作表现有关。4 程序4.1为认真贯彻落实中华人民共和国执业医师法和医疗事故处理条例有关精神，切实做好来院实习

50、医师的管理工作，特制定本制度。4.2实习人员的条件是：思想素质好；身体健康；在正规医学院校学习；学校与医院签定了实习协议书；有明确的实习计划和大纲；经考核合格。4.3实习医师进入科室后，各科要结合实际进行有关培训。科室主任负责实习医师的科室管理工作。科主任应指定专人（主治医师或高年资住院医师）对实习医师具体带教并指导。带教者应根据实习大纲和实习医师具体情况拟定教学计划，定期举办各种专题讲座，做好教学查房及病案讨论，加强学生的动手能力、思维能力及解决和处理问题的能力。保证实践教学质量。科室应定期检查和严格考核。4.4实习医师要严格遵守医院各项规章制度和医疗护理技术操作常规，严防差错事故发生。服从

51、科主任和带教老师的安排。实习医师不能单独值班和接诊病人，必须在上级医师带领下工作。所开的处方、书写的医疗文书及各种检查申请单必须经上级医师审核签字。4.5科室不得擅自安排实习医师，也不允许实习医师单独值班。4.6实习医师在医疗工作中有特殊贡献者应给予表扬。对医疗作风恶劣或犯有严重错误者，由医院提出意见后，连同材料和本人一起送回学校处理。4.7实习医师在实习期满后，由医务部负责考核和书面鉴定，办理相关手续。离院时在财务部办理押金清退手续后，由医务部在鉴定书上盖章后方可离院。5 支持文件5.1南昌三三四医院科室规章制度（2013年版）5.2知情同意制度（核心制度）6 工作记录6.1医疗不良事件记录

52、本6.2安全学习记录本编制： 部门领导审核： 主管领导审核：6.3呼吸内科会议制度 1 目的针对呼吸内科各种医疗行为、行政事务制定相关制度，明确责任，做到有法可依、有法必依。从而规范科室管理。2 适用范围适用于呼吸内科所有医疗行为及行政事务。3 职责3.1呼吸内科规章制度在主管院长领导下，由科主任依据相关法律法规、卫生主管部门及医院文件，结合科室实际情况制定，并起监督执行作用。3.2新进人员必须经过规章制度培训并考核合格后方可上岗。3.3规章制度的落实情况与个人绩效挂钩。4 程序4.1科交班会：由科主任、护士长或病房负责医师主持，全病房工作人员参加。每晨上班8：05召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日或近期工作。 每周六科交班会议内容除日常事务外，主要传达院周会会议精神。 4.2医疗服务质量分析例会：由科主任、护士长主持，全病房工作人员参加。一般每月举行一次，时间安排在月初（上月的相关医疗数据已统计完毕），对科室医疗护理质量相关问题（内容包括病床周转率、平均住院天数、医疗质量指标、院内感染、合理用药、病历质量、医患纠纷等等）进行分析讨论，并持续改进，做好相关记录并进行追踪。5 支持文件5.1南昌三三四医院科室规章制度（2013年版）5.