外科学教学课件：前列腺增生症

1、 前列腺解剖前列腺解剖 Testis Penis Urethra Bladder Ejaculatory duct Seminal vesicle Prostate 分叶：前分叶：前后后中中左左右（右（Lowsley） 分区：周边带，中央带，移行带分区：周边带，中央带，移行带 移行带占移行带占5%（McNeal）。）。 正常大小：上下径正常大小：上下径46cm，左右径，左右径34cm 前后径前后径23cm 前列腺疾病有几种？前列腺疾病有几种？ 前列腺炎前列腺炎 良性前列腺增生良性前列腺增生 前列腺癌前列腺癌 其它其它 流行病学特征流行病学特征 当一个男人步入他的不惑之年时当一个男人步入他的不惑

2、之年时,他的前列腺通常就开始他的前列腺通常就开始 增大。在一些病例中，增大的前列腺甚至会有柚子那么大，增大。在一些病例中，增大的前列腺甚至会有柚子那么大， 它严重压迫尿道并阻止尿流的通过。它严重压迫尿道并阻止尿流的通过。 50岁：岁：50 80岁：岁：80 年龄：最主要的风险因素年龄：最主要的风险因素 病病 因因： 不完全清楚。多因素且受内分泌控制。不完全清楚。多因素且受内分泌控制。 阉割或阉割或LHRH抑制剂可使前列腺缩小。抑制剂可使前列腺缩小。 *增生的两个必要条件增生的两个必要条件 双氢睾酮双氢睾酮年龄增长年龄增长 动物实验：动物实验： 老年狗的前列腺对雄激素更敏感老年狗的前列腺对雄激素

3、更敏感 细胞凋亡减少细胞凋亡减少细胞增殖增加细胞增殖增加 病 理： BPH发生于移行带，是一真正的增生过程发生于移行带，是一真正的增生过程 （Hyperplastic Process），即细胞数量），即细胞数量 增加，而非细胞肥大（增加，而非细胞肥大（Hypertrophy）。）。 增生组织将周围腺体挤压成外科包膜，为增生组织将周围腺体挤压成外科包膜，为 摘除手术提供分离界面。摘除手术提供分离界面。 增生呈结节状生长方式，分为基质型和腺增生呈结节状生长方式，分为基质型和腺 泡型，含不同数量的基质（包括胶原泡型，含不同数量的基质（包括胶原平平 滑肌）和腺上皮成分。滑肌）和腺上皮成分。 增生成分：

4、增生成分： 平滑肌平滑肌受体阻滞剂有效受体阻滞剂有效 腺上皮腺上皮5-还原酶抑制剂有效还原酶抑制剂有效 胶原胶原二者均无效二者均无效 病理生理学特征病理生理学特征 BPH BPH导致排尿困难原因导致排尿困难原因 - - 静力因素静力因素( ( 增大的前列腺对尿道的增大的前列腺对尿道的机械性压迫机械性压迫 ) ) - - 动力因素动力因素( ( 膀胱逼尿肌膀胱逼尿肌张力增高张力增高 ) ) 主要临床表现主要临床表现 两大类型两大类型: : 储尿期的刺激症状储尿期的刺激症状 尿频、尿急、尿频、尿急、 夜尿增多夜尿增多 排尿期的梗阻症状排尿期的梗阻症状 排尿延迟排尿延迟 尿线中断尿线中断 尿末滴沥尿

5、末滴沥 27.1% 32.4% 34.7% 29.9% 0 5 10 15 20 25 30 35 缺缺 少少 睡睡 眠眠 不不 去去 无无 厕厕 所所 的的 地地 方方 睡睡 前前 限限 制制 饮饮 水水 出出 行行 前前 限限 制制 饮饮 水水 受受 累累 患患 者者 的的 百百 分分 比比 对生活质量的影响对生活质量的影响 1： 反复血尿反复血尿 2： 反复尿潴留反复尿潴留 3： 膀胱结石膀胱结石 4： 尿路感染尿路感染 5： 双肾积水双肾积水 6： 腹股沟疝、内痔等腹股沟疝、内痔等 并发症并发症 尿潴留尿潴留 70-79岁的老年男性在岁的老年男性在5 5年中年中 急性尿潴留的发生率为急

6、性尿潴留的发生率为10%10%，即即 1010个人中会有个人中会有1 1个发生急性尿潴个发生急性尿潴 留留 急性尿潴留！急性尿潴留！尿液堵在膀胱内不能排出，需急诊插导尿管尿液堵在膀胱内不能排出，需急诊插导尿管 70-79岁的老年男性在岁的老年男性在5年中急性尿潴留的发生率为年中急性尿潴留的发生率为10% 诊断步骤诊断步骤 1：男性：男性 2：50岁以上岁以上 3：排尿症状：排尿症状 4：除外其他原因：除外其他原因 尿感、中风、尿道狭窄尿感、中风、尿道狭窄 诊断方法诊断方法 1：主观症状评估：主观症状评估 IPSS评分系统评分系统 QOL评分系统评分系统 2：客观指标评估：客观指标评估 前列腺大

7、小：指诊和前列腺大小：指诊和B超超 前列腺癌筛查：前列腺癌筛查：PSA 尿流率（全套尿流动力学）尿流率（全套尿流动力学） 残余尿残余尿 主观症状评估主观症状评估 总的评分范围是总的评分范围是0-350-35分分 ( (无症状无症状-非常严重的症状非常严重的症状) ) 0-7 = 0-7 = 轻度：轻度： 密切观察密切观察 8-19 = 8-19 = 中度：中度：需要适当药物治疗需要适当药物治疗 20-35 = 20-35 = 重度：重度：需要积极治疗需要积极治疗 国际前列腺症状评分国际前列腺症状评分( (IPSS)IPSS) 客观指标评估客观指标评估 土鸡蛋土鸡蛋洋鸡蛋洋鸡蛋鸭蛋鸭蛋鹅蛋鹅蛋

8、直肠指诊判断前列腺体积直肠指诊判断前列腺体积 05101520253035 % 低估的程度低估的程度 30-39cc 40-49cc 50cc Roehrborn et al 1997 前列腺体积 直肠指诊低估前列腺体积直肠指诊低估前列腺体积 前列腺体积判断方法的准确性前列腺体积判断方法的准确性 直肠指诊直肠指诊 经直肠腔内经直肠腔内B B超超 腹部腹部B B超超 前列腺体积大前列腺体积大临床症状严重临床症状严重前列腺体积大前列腺体积大 临床常见误区（一）临床常见误区（一） 测量指标测量指标 PSA 水平水平 (ng/mL) PSA 速速率率 (ng/mL) 游离游离PSA/总总PSA比比 (

9、%) PSA 密度密度 (ng/mL/cm3) 参考值范围（参考值范围（ng/ml） 4 0.75 16 0.15 PSAPSA（前列腺特异性抗原）的筛（前列腺特异性抗原）的筛 查查 尿流率检查尿流率检查 排尿量大于排尿量大于150ml150ml： 最大尿流率小于最大尿流率小于1010毫升毫升/ /秒秒 （明确梗阻）（明确梗阻） 最大尿流率大于最大尿流率大于1515毫升毫升/ /秒秒 （排除梗阻）（排除梗阻） 最大尿流率介于最大尿流率介于10101515毫升毫升/ /秒之间秒之间 （可疑梗阻）（可疑梗阻） 鉴鉴 别别 诊诊 断断 膀胱颈挛缩：膀胱颈挛缩：前列腺不大，膀胱镜下前列腺不大，膀胱镜下

10、 颈口无弹性颈口无弹性 尿道狭窄：尿道狭窄：外伤外伤炎症或尿道器械操炎症或尿道器械操 作病史，尿道造影作病史，尿道造影 前列腺癌：前列腺癌：指诊前列腺质硬，有结节指诊前列腺质硬，有结节, ，PSA，穿刺活检，穿刺活检 膀胱癌：膀胱癌：颈部肿瘤引起梗阻，膀胱镜颈部肿瘤引起梗阻，膀胱镜 诊断诊断 神经性膀胱功能障碍：神经性膀胱功能障碍：其他部位神其他部位神 经病变表现，尿流动力学检查经病变表现，尿流动力学检查 BPH的治疗目标 注重结果 生活质量 AUR发生率 前列腺手术率 不良反应发生率 保护膀胱功能 客观指标的改善 尿流率 残余尿 症状 前列腺体积 1010年前观点年前观点目前观目前观 点点

11、BPHBPH的治疗方法的治疗方法 1：警惕观察：警惕观察 2：药物治疗：药物治疗 3：手术治疗：手术治疗 症状较轻症状较轻( (IPSS评分评分7分分) )，前列腺，前列腺 体积较小体积较小(30毫升毫升) )，可以采用警惕，可以采用警惕 性观察性观察 需要定期检查，一旦病情进展，则要需要定期检查，一旦病情进展，则要 积极处理，以免产生严重后果积极处理，以免产生严重后果 警惕性观察一般不超过警惕性观察一般不超过半年半年 警惕观察警惕观察 植物提取物植物提取物 BPHBPH药物治疗的机理药物治疗的机理 5还原酶还原酶型型 睾酮睾酮 双氢睾酮双氢睾酮 非那雄胺的治疗机制非那雄胺的治疗机制 急性尿潴

12、留的改善急性尿潴留的改善 小小 中中 大大 手术需要率的改善手术需要率的改善 小小 中中 大大 非那雄胺疗效评价非那雄胺疗效评价 服用非那雄胺一年，服用非那雄胺一年，可缩小前列腺体积约可缩小前列腺体积约20% ，继续服药，前列腺体积缩小比例不再增高，继续服药，前列腺体积缩小比例不再增高 对梗阻症状缓解程度为轻至中度对梗阻症状缓解程度为轻至中度 长期服用可降低长期服用可降低PSA 约约50% 适用于因前列腺体积增大导致机械性梗阻的患适用于因前列腺体积增大导致机械性梗阻的患 者者 -1A adrenoreceptors -1D adrenoreceptors 可多华可多华GITS控释技术优势突出控

13、释技术优势突出 24小时保持恒定血药浓度小时保持恒定血药浓度 多沙唑嗪普通片多沙唑嗪普通片剂型改进为剂型改进为 多沙唑嗪控释片多沙唑嗪控释片(可多华可多华) 可多华控释技术显著降低首剂效应可多华控释技术显著降低首剂效应 GITS(GastroIntestinal Therapeutic System，胃肠道，胃肠道 治疗系统治疗系统)显著降低首剂效应，弥补了普通剂型的不足显著降低首剂效应，弥补了普通剂型的不足 9131517212353 (小时小时) 71119 可多华可多华 多沙唑嗪普通片多沙唑嗪普通片 24小时动态血压变化小时动态血压变化 60 70 140 130 120 90 80 150 血血 压压 Gotzen R. Perfusion. 1998;11:485- 492. (mmHg) 1：开放手术：开放手术 （逐渐被微创手术取代逐渐被微创手术取代） 2：微创手术：微创手术 经尿道前列腺电切（经尿道前列腺电切（金标准金标准） 经尿道前列腺等离子电切经尿道前列腺等离子电切 经尿道前列腺激光汽化经尿道前列腺激光汽化 经尿道前列腺激光剜除经尿道前列腺激光剜除 微波、冷冻、内支架等微波、冷冻、内支架等 最新的不等于最好的最新的不等于最好的 BPH的手术治疗方式的手术治疗方式 临床常见误区（三）临床常见误区（三） 我切了前列腺就不会得前列腺癌我切了前列腺就不会得前列腺癌