外科学教学课件：4 心脏疾病外科治疗

1、 心脏疾病外科治疗心脏疾病外科治疗 F【掌握】 常见先天性心脏病的外科治疗原则。 F【熟悉】 心内手术基础措施及常见后天性心脏 病的外科治疗原则。 F【了解】 心脏外科发展概况及体外循环的基本 原理。 那些心脏病需要外科治疗？那些心脏病需要外科治疗？ F先天性心脏病：动脉导管未闭、室间 隔缺损、房间隔缺损、FOLLOTS四联症 等； F后天性心脏病：心包疾病、心瓣膜疾 病、冠状动脉疾病、心肌病、大血管疾 病； F心律失常：预激综合征、心房颤动 心脏外科临床进展心脏外科临床进展 F先天性心脏病：年龄越来越小，手术越复杂 F冠心病： 微创冠状动脉搭桥，机器人搭桥 F心脏移植： 存活率1年95%，5

2、年85%，最长超 过20年 F心肌保护：低温、晶体停跳液、含血停跳液、不停 跳手术、缺血预处理、药物方面等。 F生物工程学进展：人工瓣膜，人造血管，同种异体 材料，自体材料，基因工程。 心脏手术基本方法 F常温手术: 动脉导管结扎，二尖瓣闭式分离，心 包剥离等。 F低温麻醉心内直视手术：体温降至30，可耐受 缺氧6-8分钟。用于房间隔缺损修补、 肺动脉瓣切开。 F体外循环心内直视手术：用人工心肺机替代人体的 心脏进行体外循环，可打开心脏进行较 复杂的手术。 体外循环示意图体外循环示意图 体外循环机体外循环机 A鼓泡、鼓泡、 B血膜、血膜、 C膜式氧合膜式氧合 FRafferty1968年设计出

3、离心泵。有替代滚压泵趋势。年设计出离心泵。有替代滚压泵趋势。 心脏解剖及生理心脏解剖及生理 心脏解剖及生理 心脏解剖及生理 F容量负荷（前负荷） F压力负荷（后负荷） F体循环 F肺循环 先天性心脏病先天性心脏病 F非紫绀型非紫绀型（左右分流） 室间隔缺损 30% 房间隔缺损 10% 动脉导管未闭等 12-15% F紫绀型紫绀型（右左分流） 法洛氏四联症 12-14% 肺动脉瓣狭窄(三联症)10% 完全性大血管转位5-8% 右心室双出口， 单心室， 动动 脉脉 导导 管管 未未 闭闭 （patent ductus arteriosus,PDA ） F动脉导管是胎儿期连接降主动脉峡部与 左肺动脉

4、根部之间的正常结构，经此通 道胎儿血液由肺动脉流入降主动脉。正 常婴儿在出生后2个月内此通道闭合，成 为动脉韧带，逾期不闭合者即成为“动 脉导管未闭（PDA）”。 F动脉导管未闭可单独存在，也可以合并 主动脉缩窄、室间隔缺损、法乐氏四联 症等。 病理生理病理生理 F大血管水平左右分 流 F升主动脉血增多，降 主动脉血少， F肺血增多 左房、左室前负荷 左房、左室增大 肺动脉高压-右左 分流（艾森曼格 Eisenmenger） 临床表现临床表现 症状症状 F自幼反复上呼吸道感染； F生长发育受影响； F劳累后胸闷、气促、心悸； F严重的心衰； F晚期发绀（艾森曼格Eisenmenger） 临床表

5、现临床表现 体征：体征： F杂音：LSB2、3，响亮粗燥的连续性机器样 杂音；肺高压时可仅为收缩期杂音或 无杂音 F心音： P2亢进 FLSB2、3可扪及震颤 F脉压差增大，水冲脉，枪击音（周围血 管征） 辅助检查辅助检查 FX胸片：肺血增多，左心缘向左下扩大， 主动脉结突出，呈漏斗征，肺动 脉圆锥隆出 F心电图：左室高电压或肥大 F心脏彩超： F心导管检查： F高速胸部CT： F左室径增大 F二维切面显示PDA F多普勒：从主动脉 弓降部向肺动脉的 LR分流 超声心动图超声心动图 F肺动脉血氧含量 增高； F右心导管可通过 肺动脉进入降主 动脉； F主动脉照影显示 动脉导管及肺动 脉 心导管

6、检查心导管检查 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 诊诊 断：断： F病史、体征、心电图、X胸片，心 脏彩超 鉴别诊断：鉴别诊断： F高位室缺并主动脉瓣关闭不全 F主动脉窦瘤破裂 F主肺动脉间隔缺损 F冠状动静脉瘘 治治 疗疗 诊断明确后均应手术治疗诊断明确后均应手术治疗 F手术时机：手术时机：一般情况：25岁 肺高压、心衰：尽早手术 F手术方式：手术方式：1、动脉导管结扎或切断缝合 2、体外循环下经肺动脉缝闭 3、心导管介入堵闭 治治 疗疗 手术禁忌证：手术禁忌证： F严重肺高压，出现右左分流（艾 森曼格Eisenmenger） ； F合并其他畸形，需动脉导管作代偿 作用，如： FOLLOTS四联

7、症，主 动脉缩窄等 动脉导管未闭封堵术动脉导管未闭封堵术 2021-6-2544 目前应用的封堵器 F弹簧圈弹簧圈 F镍钛合金封堵器镍钛合金封堵器 2021-6-2545 大PDA的介 入治疗 2021-6-2546 小PDA 2021-6-2547 PDA直径与主动脉接近应用室缺封堵器成型差应用室缺封堵器成型差 应用直径14mm的封堵器 未能完全张开 应用腰部直径12mm的室缺 封堵器，可封堵出口 A B C D 肺动脉口狭窄肺动脉口狭窄 Pulmonary Stenosis F肺动脉瓣狭窄 F右心室漏斗部 F肺动脉瓣环、主 干及分支狭窄 病理生理病理生理 F右心室压力增高 右室肥厚加重继

8、发性右室流出道狭 窄右心衰； F静脉回流受阻 周 围性紫绀； F如合并房、室间隔 缺损右向左分流 F肺动脉瓣狭窄后扩 张。 病理生理病理生理 临床表现临床表现 症状：症状： F轻度狭窄无症状或轻微； F中、重度狭窄活动后胸闷、气促、心悸； F严重的晕厥； F晚期发生右心衰（颈静脉充盈、肝大、 下肢浮肿、腹水） 临床表现临床表现 体征：体征： F杂音：LSB2，响亮粗燥的收缩期喷射样 杂音，向颈部传导； F心音： P2减弱或消失 FLSB2可扪及震颤 F漏斗部狭窄杂音位置偏低且P2正常 辅助检查辅助检查 FX胸片：双肺野清晰，肺血管纹理减少， 右房右室增大，肺动脉圆锥隆出（直立 性扩张），主动脉

9、结小。 F心电图：电轴右偏，右室肥大劳损，T波 倒置，P波高尖。 F心脏彩超： F心导管检查： F高速胸部CT： 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 诊诊 断：断： F病史、体征、心电图、X胸片，心 脏彩超 鉴别诊断：鉴别诊断： F高位室间隔缺损 F房间隔缺损 F动脉导管未闭 F法洛氏四联症 治治 疗疗 轻度狭窄不需手术治疗轻度狭窄不需手术治疗 中度以上狭窄，有明显临床症状，右室肥大，右中度以上狭窄，有明显临床症状，右室肥大，右 心室与肺动脉压差心室与肺动脉压差50mmHg，应择期手术。，应择期手术。 F手术时机：手术时机：一般情况：25岁 重度狭窄有晕厥，尽早手术 F手术方式：手术方式： 1、体外

10、循环下经肺动脉瓣切开术 2、心导管介入球囊扩张 肺动脉瓣狭窄球囊扩张术肺动脉瓣狭窄球囊扩张术 聚乙烯球囊聚乙烯球囊 肺动脉瓣膜狭窄 球囊扩张术 肺动脉瓣狭窄球囊扩张前后肺动脉瓣狭窄球囊扩张前后 房房 间间 隔隔 缺缺 损损 （atrial septal defect,ASD ） F房间隔缺损是心房间隔先天发育不全所 致的左右心房间异常交通。 F房缺依位置分型，与诊断治疗相关房缺依位置分型，与诊断治疗相关 原发孔原发孔/第一孔型第一孔型 继发孔继发孔/第二孔型第二孔型 F原发孔缺损位于原发孔缺损位于冠状窦前下方，靠近二尖瓣环冠状窦前下方，靠近二尖瓣环， 常伴二尖瓣大瓣裂缺常伴二尖瓣大瓣裂缺 F继

11、发孔缺损位于冠状窦后上方，分继发孔缺损位于冠状窦后上方，分中央中央/卵圆孔型、卵圆孔型、 上腔上腔/静脉窦型、下腔型和混合型静脉窦型、下腔型和混合型 F缺损直径缺损直径24cm。如伴肺静脉异位引流入右房，。如伴肺静脉异位引流入右房， 称部分性肺静脉异位引流称部分性肺静脉异位引流 解剖学分型解剖学分型 冠状静脉窦冠状静脉窦 病理生理病理生理 F房水平左右分流 F右房、右室前负荷 F右房、右室增大 F肺血增多 F肺动脉干扩张 F肺动脉压 F肺阻力 F肺动脉压主动脉压 F右左分流 临床表现临床表现 症状症状： F幼儿期反复上呼吸道感染； F一般到青年期和有肺动脉高压才出现 症状 劳累后心悸，气促；

12、F晚期发生Eisenmenger综合症，有发绀 临床表现临床表现 体征：体征： F心前区略膨隆，搏动增强； FLSB2、3，闻及收缩期柔和吹风 性杂音，无震颤； F心音： P2亢进，固定分裂 辅助检查辅助检查 FX胸片：胸片：肺血增多，右房右室增大，肺动 脉圆锥突出，主动脉结小，“肺门 舞蹈” F心电图：心电图：继发孔房缺-电轴右偏，不完全或 完全性右束支传导阻滞，右室肥大； 原发孔房缺-电轴左偏，P-R间期延 长，aVF导联主波向下有切迹，可左心室大。 F心脏彩超：心脏彩超： F心导管检查：心导管检查： 继发孔房缺的继发孔房缺的ECG 下图P波高大，右心室肥大 房间隔 连续性中断 心房水平

13、左向右分流 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 F一般根据病史、体征、心电图、X胸片， 心脏彩超，诊断并不困难 F主要与原发孔房缺鉴别； F轻度鉴别； F高位室缺肺高压鉴别 治治 疗疗 手术适应证：手术适应证： F无血流动力学改变的小缺损，可不手术 F一般应在岁手术为宜 F有肺高压者或成人房缺应早手术 F手术禁忌证：手术禁忌证：严重肺高压，出现右左 分流（艾森曼格Eisenmenger） 手术方法：手术方法： F低温麻醉心内直视修补手术 F体外循环心内直视手术修补手术 F微创手术,左胸小切口，伞封堵术 F心导管介入，伞封堵术 治治 疗疗 房间隔缺损房间隔缺损（中央型）（中央型） 房间隔缺损（补片修补

14、后）房间隔缺损（补片修补后） 一一 房间隔缺损（房间隔缺损（ASD）封堵术）封堵术 房间隔缺损封堵装置房间隔缺损封堵装置 ASD封堵方法封堵方法 封堵前后超声及透视图像封堵前后超声及透视图像 左胸小切口房缺堵闭术 室室 间间 隔隔 缺缺 损损 （ventricular septal defect,VSD） 室间隔缺损是胎儿期室间隔发育不全所致的 心室间异常交通，可单独存在，也可合并其 他畸形，根据解剖部位可分为：膜部、漏斗 部、肌部。 病理生理病理生理 F心室水平左右分 流 F左房、左室前负荷 F左房、左室增大 F肺血增多 F肺动脉干扩张 F肺动脉压 病理生理病理生理 F肺动脉压 F肺阻力 F

15、肺动脉压主动脉 压 F右左分流 临床表现临床表现 症状：症状：与室缺大小有关 F一般小缺损可无症状 F婴幼儿期易反复上呼吸道感染； F分流量大的缺损，肺高压，可出现气 促、 心悸，心衰，反复肺部感染 F出现右左分流，发绀 临床表现临床表现 体征：体征： FLSB3，4扪及收缩期震颤 FLSB3，4闻及级粗糙的全收缩期杂 音 FP2增强或亢 辅助检查辅助检查 FX线胸片：线胸片： F心电图：心电图： F心脏彩超：心脏彩超： F心导管检查：心导管检查： F核磁共振核磁共振： 室间隔缺损室间隔缺损 室水平左向右分流室水平左向右分流 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 F典型病例诊断不难 F高位缺损与PDA

16、+， F高位缺损与 F高位与 治治 疗疗 手术适应证：手术适应证： F缺损小，无症状，房室不大，可长期观察 F一般小缺损，肺血多，岁手术 F缺损较大，肺动脉压逐渐增高，应早做 F心力衰竭反复发作的婴幼儿，应早做 手术禁忌证：手术禁忌证： F出现右左分流和发绀（ Eisenmenger ） F手术方法：手术方法： 体外循环心内直视手术修补缺损 F小于，可直接缝合 大于，需补片修补 F 心导管介入，伞封堵术 治治 疗疗 室间隔缺损封堵术室间隔缺损封堵术 VSD封堵器械，右侧为膜周封堵器械，右侧为膜周VSD封堵器，左侧为肌部封堵器，左侧为肌部VSD封堵封堵 器器 法法 洛洛 氏氏 四四 联联 症症

17、（tetralogy of Fallot,TOF） 病理生理病理生理 F右心室流出道狭窄 室间隔缺损 主动脉骑跨 右心室肥厚 F右左分流，发绀 F红细胞，HB增高 F肺血减少 临床表现临床表现 症状：症状： F发育不良 F紫绀：口唇、眼结膜、指甲发绀，哭闹 时加重 F气促和缺氧性发作，晕厥和抽搐 F喜蹲踞，活动能力较同龄儿童低 临床表现临床表现 体征：体征： F唇、甲发绀，杵状指、跐 F心前区搏动增强 FLSB2、3、4可闻及粗糙收缩期杂音， F肺动脉瓣第二音减弱或消失（P2） FLSB2、3、4可有震颤 辅助检查辅助检查 F血常规：血常规：RBC、HB、HCT增高 FX线胸片：线胸片：肺纹理稀疏，右室增大，肺动 脉断