外科学教学课件：胃十二指肠疾病

1、胃十二指肠疾病 胃十二指肠溃疡的外科治疗 十二指肠溃疡外科治疗适应证 正规内科治疗无效 制酸剂和抗制酸剂和抗HP药物正规治疗药物正规治疗3个疗程个疗程 巨大溃疡、穿透性溃疡、胼胝性溃疡和球后溃疡巨大溃疡、穿透性溃疡、胼胝性溃疡和球后溃疡 胃泌素瘤（胃泌素瘤（Zollinger-Ellison syndrome） 出现溃疡合并症 急性穿孔急性穿孔 大出血大出血 幽门梗阻幽门梗阻 胃溃疡外科治疗适应证 正规内科治疗3个月无效 药物治愈后复发者 溃疡较大或高位溃疡 可能癌变 有穿孔、大出血或穿透溃疡者 胃十二指肠溃疡穿孔 病理 部位：胃窦前壁或球部前壁小弯侧，后壁？部位：胃窦前壁或球部前壁小弯侧，后

2、壁？ 大小：大小：0.5cm左右左右 临床表现 部分病人可无溃疡病史部分病人可无溃疡病史 上腹刀割样疼痛，迅速向下腹部和全腹蔓延上腹刀割样疼痛，迅速向下腹部和全腹蔓延 可伴有右肩胛部疼痛可伴有右肩胛部疼痛 症状和体征 面色苍白，四肢冰凉，出冷汗，脉搏快，呼 吸浅 发热，血压下降，腹胀，肠麻痹，腹腔积液 全腹压痛，反跳痛，板状腹 肝浊音界消失 肠鸣音消失 腹腔穿刺抽出含胃内容物的消化液 胃管吸出咖啡样液体 空腔脏器穿孔时的膈下游离气体 鉴别诊断 急性胰腺炎 急性胆囊炎 急性阑尾炎 胃癌穿孔 治疗 非手术治疗 症状体征轻，病变局限症状体征轻，病变局限 空腹穿孔空腹穿孔 无其它合并症（出血，梗阻等）

3、无其它合并症（出血，梗阻等） 全身条件差，不能耐受手术者全身条件差，不能耐受手术者 措施 严密监视，胃肠减压，维持水电解质平衡，抗严密监视，胃肠减压，维持水电解质平衡，抗 生素，营养支持生素，营养支持 治疗 手术治疗 穿孔修补术穿孔修补术 胃穿孔术中应取病理胃穿孔术中应取病理 根治性手术根治性手术 穿孔修补高选迷切穿孔修补高选迷切 胃大部切除胃大部切除 穿孔修补选择性迷切胃窦切除穿孔修补选择性迷切胃窦切除 溃疡穿孔术中所见 缝合穿孔 大网膜填塞 胃十二指肠溃疡大出血 病理 后壁溃疡易出血后壁溃疡易出血 出血血管：小弯侧血管或十二指肠内侧缘血管，出血血管：小弯侧血管或十二指肠内侧缘血管， 多为动

4、脉多为动脉 临床表现 失血表现失血表现 50ml出现黑便，出现黑便，400ml出现失血代偿表现，出现失血代偿表现，800ml 出现休克表现出现休克表现 肠鸣音活跃肠鸣音活跃 诊断和治疗 诊断：确定出血部位 胃镜，胃镜，DSA 治疗 补充血容量补充血容量 冰盐水洗胃去甲肾上腺素冰盐水洗胃去甲肾上腺素 静脉应用制酸剂静脉应用制酸剂 生长抑素生长抑素 内镜下或内镜下或DSA止血止血 溃疡出血的外科治疗 出血凶猛或难以止血时考虑手术治疗 手术方式 病变在胃病变在胃 如能切除溃疡，做包括溃疡在内的胃大部切除如能切除溃疡，做包括溃疡在内的胃大部切除 如无法切除溃疡，应予缝扎如无法切除溃疡，应予缝扎 病变在

5、十二指肠病变在十二指肠 病变缝扎迷切（或胃大部切除）病变缝扎迷切（或胃大部切除） 病变缝扎十二指肠旷置胃大部切除（病变缝扎十二指肠旷置胃大部切除（RYA） 单纯病变缝扎单纯病变缝扎 幽门梗阻 三种类型：痉挛型，水肿型，瘢痕型 对机体内稳态的影响大，尤其是低氯低钾 性碱中毒 临床表现：呕吐量大，含隔夜食，酸臭 体征：胃型，振水音，营养不良 鉴别诊断：与十二指肠梗阻相鉴别 瘢痕性幽门梗阻的外科治疗 术前准备 温盐水洗胃温盐水洗胃 调整内稳态调整内稳态 营养支持营养支持 手术方式 胃大部切除胃大部切除 选择性迷切胃窦切除选择性迷切胃窦切除 胃空肠吻合胃空肠吻合 胃大部切除治疗溃疡病 理论基础：切除了

6、四个部分 Billroth I式与BillrothII式的区别和比较 Bancroft手术 输入袢对大弯与对小弯 胃大部切除(Billroth I式) 胃大部切除(Billroth I式) 切除后情形 用吻合器行Billroth I式吻合术 吻合完成情形 Billroth I式的评价 优点 符合生理符合生理 并发症少并发症少 操作简便操作简便 缺点 切除范围可能不足切除范围可能不足 病变在十二指肠时难于处理病变在十二指肠时难于处理 Billroth II式吻合术 吻合及吻合完成情形 Billroth II式的评价 优点 切除范围充分切除范围充分 十二指肠残端易于处理十二指肠残端易于处理 缺点

7、各种并发症发病率高各种并发症发病率高 输入袢梗阻和输入袢综合输入袢梗阻和输入袢综合 征征 输出袢梗阻输出袢梗阻 碱性返流性胃炎碱性返流性胃炎 胃窦残留胃窦残留 胃空肠Roux-en-Y吻合 优点 预防胆汁返流预防胆汁返流 手术要求 加做迷切加做迷切 空肠空肠吻合口距胃空肠空肠空肠吻合口距胃空肠 吻合口要在吻合口要在40cm以上以上 胃切除手术后并发症 十二指肠残端破裂与输 入袢梗阻 十二指肠残端处理不当十二指肠残端处理不当 广泛游离导致血运障碍广泛游离导致血运障碍 残端组织不健康残端组织不健康 缝合包埋不满意缝合包埋不满意 空肠输入袢梗阻空肠输入袢梗阻 输入袢过长输入袢过长 输入口狭窄输入口狭

8、窄 输入袢梗阻的原因 极度扩张的输入袢 极度扩张的输入袢 输入袢置管减压 十二指肠残端的处理 胃切除手术后并发症 输入袢梗阻、输出袢梗阻及胃排空障碍的 鉴别 呕吐物含不含有胆汁呕吐物含不含有胆汁 进食受不受阻进食受不受阻 有无疼痛，部位，放散有无疼痛，部位，放散 检查结果（检查结果（CT，胃镜，钡餐），胃镜，钡餐） 吻吻 合合 口口 狭狭 窄窄吻合口过高，输入段过短成角吻合口过高，输入段过短成角 吻吻 合合 口口 扭扭 曲曲输入袢过长，粘连扭曲输入袢过长，粘连扭曲 输入空肠段疝入肠系膜后间隙输入空肠段疝入肠系膜后间隙结肠系膜滑脱压迫空肠结肠系膜滑脱压迫空肠 输入袢梗阻的影像诊断 碱性返流性胃炎

9、 德国外科医生Theodor Billroth于1885年提出 Billroth II式胃空肠吻合 术 Billorth II式手术后有两 个问题： 碱性返流性胃炎碱性返流性胃炎 胃排空障碍胃排空障碍 Braun吻合的由来 1893年，德国外科医生 Heinrich Braun提出，为解 决Billroth II式手术后胆汁返 流和输入袢梗阻问题，施行 空肠输入袢和输出袢间的侧 侧吻合 Billroth II式手术后胆汁返流性 胃炎的纠正手术 Braun吻合 RYA Vogel SB et al. Clinical and radionuclide evaluation of bile div

10、ersion by Braun enteroenterostomy: prevention and treatment of alkaline reflux gastritis. An alternative to Roux-en-Y diversion. Ann Surg. 1994;219(5):458-65 Braun吻合改善Billroth II式手术 后胆汁返流性胃炎 Braun吻合和吻合和Roux-en-Y吻合都可减轻胆汁返流吻合都可减轻胆汁返流 Roux-en-Y容易出现输入袢梗阻和胃排空障碍容易出现输入袢梗阻和胃排空障碍 （Braun吻合的胆汁转流作用是不完全的）吻合的胆汁转流

11、作用是不完全的） 技术要求：技术要求： Braun吻合口距胃空肠吻合口30cm 输入袢要长 Henley间置空肠术 碱性返流性胃炎的治疗 制酸剂能用吗？ 胃粘膜保护剂 消胆胺 胃动力药 消化道重建方式的选择 消化道重建方式要合乎生理，避免死腔和盲 袢 胃肠吻合输入袢不能过长，并且要确保通畅 消化液的走行方式并不以我们的意志为转移， 况且我们对消化道的了解还十分肤浅 胃切除手术后并发症 胃排空障碍 Billroth II式术后多见，原因不明（并非由吻合口狭窄式术后多见，原因不明（并非由吻合口狭窄 所致）所致） 胆汁返流？糖尿病？胆汁返流？糖尿病？ 特点 吻合口通畅（吻合口通畅（X线或胃镜），无器

12、质性病变线或胃镜），无器质性病变 胃无蠕动，进食呕吐胃无蠕动，进食呕吐 自行缓解自行缓解 胃切除手术后并发症 胃排空障碍的治疗 禁食禁食 胃肠减压胃肠减压 营养支持（肠内）营养支持（肠内） 维持水电解质和酸碱平衡维持水电解质和酸碱平衡 胃动力药：胃复安，红霉素，新斯的明胃动力药：胃复安，红霉素，新斯的明 洗胃洗胃 胃镜（检查与治疗）胃镜（检查与治疗） 胃切除手术后并发症 吻合口瘘. 原因与预防： 对合不良（缝合过稀或漏缝）对合不良（缝合过稀或漏缝） 血供差（吻合口血供不良、缝合过密或有张力）血供差（吻合口血供不良、缝合过密或有张力） 愈合能力差（营养不良，组织水肿）愈合能力差（营养不良，组织水

13、肿） （腔内压力大）（腔内压力大） 处理（与教科书不同） 腔内与腔外引流（疏？堵？）腔内与腔外引流（疏？堵？） 营养支持方式（肠内首选）营养支持方式（肠内首选） 抗生素作用有多大？抗生素作用有多大？ 倾倒综合征 原因 丧失幽门括约肌丧失幽门括约肌 吻合口过大吻合口过大 残胃过小残胃过小 高渗、液体食物高渗、液体食物 （甜牛奶）（甜牛奶） 分类 早期倾倒综合征早期倾倒综合征 晚期倾倒综合征晚期倾倒综合征 （低血糖综合征）（低血糖综合征） 胃肠道症状 恶心、腹部绞痛、恶心、腹部绞痛、 肠鸣音增加、腹泻肠鸣音增加、腹泻 等等 神经循环系统症状 心慌、出汗、眩晕、心慌、出汗、眩晕、 无力等无力等 早期

14、倾倒综合征发病机制 食物直接导致肠管膨胀 5-羟色胺等肠道激素使肠 蠕动加快，血管扩张 大量液体从血循环中吸出， 血容量降低，钾减少 倾倒综合征的预防和治疗 预防 避免残胃过小，吻合口过大避免残胃过小，吻合口过大 避免过甜、过咸、过浓的液体食物避免过甜、过咸、过浓的液体食物 餐后平卧餐后平卧 治疗 药物对症治疗：抗组胺、抗胆碱、解痉等药物对症治疗：抗组胺、抗胆碱、解痉等 抗组胺药抗组胺药 纠正手术：间置空肠、缩小吻合口等纠正手术：间置空肠、缩小吻合口等 胃窦残留与Bancroft手术 其它术后并发症 吻合口溃疡 急性胆囊炎 胆汁潴留胆汁潴留 感染感染 胆囊缺血坏死胆囊缺血坏死 营养不良 体重减

15、轻体重减轻 贫血贫血 腹泻与脂肪泻腹泻与脂肪泻 骨病骨病 残胃癌（定义） 胃的神经支配 高选迷切 与高选迷切相关的几个问题 Hollander试验 迷走神经干切断和选择性迷切的不足 为什么保留交感神经的高选迷切更为合理 高选迷切术后溃疡复发的原因 Heineke-Mikulicz幽门成形术 其它治疗十二指肠溃疡的术式 选择性迷走神经切断+胃窦切除术 降酸效果更彻底降酸效果更彻底 消除胃酸分泌的神经相消除胃酸分泌的神经相 消除胃酸分泌的体液相消除胃酸分泌的体液相 病变处理更容易病变处理更容易 保留交感神经的壁细胞迷切术 降酸效果更好降酸效果更好 十二指肠克罗恩病 十二指肠克罗恩病的狭窄扩张 A:

16、Heineke-Mikulicz B:Finneys stricturoplasty 胃平滑肌瘤伴出血 其它胃良性疾病 Dieulafoys Gastric Lesion（胃恒径动脉） Mallory-Weiss Tear 胃粘膜巨大皱襞症（Mntrier disease） Bezoars （胃石症） Gastric Volvulus （胃扭转） Zollinger-Ellison syndrome（胃泌素瘤） Cushing”s ulcer vs. Curlings ulcer vs. Stress ulcer 十二指肠憩室 发病率 结肠憩室结肠憩室十二指肠憩十二指肠憩 室室Meckel憩室

17、憩室 临床表现 绝大多数无症状绝大多数无症状 胆管炎胆管炎 急性胰腺炎急性胰腺炎 出血或穿孔（憩室炎）出血或穿孔（憩室炎） 十二指肠憩室的治疗 “替罪羊” 憩室切除 憩室内翻缝合 十二指肠残端旷置， 胃大部切除，胃空肠 吻合 胆肠吻合 体位引流 肠系膜上动脉压迫综合征 MRI成像 4 十二指肠受压 肠系膜上动脉压迫综合征 病因 肠系膜上动脉与主动脉夹角肠系膜上动脉与主动脉夹角 过小过小 近期体重突然显著下降近期体重突然显著下降 年轻女性减肥年轻女性减肥 烧伤和肿瘤病人烧伤和肿瘤病人 手术等原因导致的内脏下垂手术等原因导致的内脏下垂 （环状胰腺导致的十二指肠（环状胰腺导致的十二指肠 淤滞不属于肠系膜上动脉压淤滞不属于肠系膜上动脉压 迫综合征）迫综合征） 症状 胃潴留症状胃潴留症状 胸膝位可以缓解胸膝位可以缓解 营养不良营养不良 诊断 钡餐钡餐 DSA 超声超声 肠系膜上动脉压迫综合征 治疗 “替罪羊替罪羊” 营养支持营养支持 手术手术 肠系膜上动脉压迫的误诊误治 参考书目 陈孝平.外科学，北京，