休克患者的镇痛镇静[医学技术]

1、休克患者的镇痛镇静 1实用内容 休克患者镇痛镇静的重要性 休克患者如何进行安全的镇痛镇静 2实用内容 休克的类型 低血容量性休克 心源性休克 梗阻性休克 分布性休克感染性休克 3实用内容 休克的病理生理机制 微循环学说： 有效的循环血量减少，导致机体微循环 障碍和重要器官灌注不足，引起组织细胞功能紊乱 氧代谢学说：从氧输送和氧消耗以及组织氧需的关系 上探讨了休克对全身及组织缺氧的影响 炎症反应和多器官功能障碍学说：应激导致交感风暴， 进而诱发炎症反应，最终致多器官功能障碍 两次打击和双项预激假说第二次时炎症和应激反应 具有放大效应 4实用内容 休克的本质 5实用内容 内科学教材 心衰（心源性休

2、克）的紧急处理镇痛镇静排在第三位 1.坐: 端坐位 2.氧：吸氧 3.吗：吗啡肌注 4.强：强心剂 5. （内科学：统编教材第一版） 6实用内容 中美指南：镇痛镇静在休克治疗中很重要 消除或减轻疼痛及不适感，减少交感神经系统的过度兴奋 帮助和改善睡眠减少或消除病痛的记忆。 减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄保护病人的生命安全。 降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，减轻各器官的代谢 负担 N.B.减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害 重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166 美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,2002 7实用内容 2008严重感染和感染

3、性休克治疗指南推荐 休克患者需制定有镇静目标的镇静方案 1 镇静、镇痛和肌松药的使用 1.1 首先需制订具体的镇静方案，包括镇静目标和镇静效果评 估(推荐级别:B级) 1.2无论是间断静脉推注还是持续静脉给药,每天均需中断或减 少持续静脉给药的剂量，以使患者完全清醒,并重新调整用药 剂量(推荐级别:B级) Intensive Care Medicine (2008) 34:17-60 Crit Care Med 2008; 36(1) 296-327. 8实用内容 镇静降低应激反应 Anesth Analg 2002; 95:417 9实用内容 镇静显著降低氧耗 4.58 3.89 3.4 3

4、.6 3.8 4 4.2 4.4 4.6 4.8 清醒时镇静后 氧耗量（ml/kg/min） Am J Respir Crit Care Med. 1996;153(3):1012-8. 10实用内容 镇静可调节炎症细胞因子的产生 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 IL-1IL-6IL-8TNF-IFN- 咪达唑仑组丙泊酚组 11实用内容 135.3 15.1 105.8 159.6 13.2 83.2 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 ClMAPSVR 对照组 镇静组 144.5 15.1 100.2 163.5 13.2 77.5 0 2

5、0 40 60 80 100 120 140 160 180 ClMAPSVR 对照组镇静组 休克复苏镇静后30min各指标变化 休克复苏镇静后4h各指标变化 镇静改善微循环障碍 马朋林等，基础医学与临床。2000.20（1），77-80 12实用内容 适度的镇静改善器官功能 GOT/GPTBUN/CrLDH/CPK Lee CJ et al. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2008;35(7):766-74. 13实用内容 适度的镇静改善器官功能 Lee CJ et al. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2008;35(7):766-74.

6、 14实用内容 适度的镇静改善预后 15实用内容 内科学统编教材将镇痛镇静治疗排在心衰（心源性休克）的紧急处理 的第三位 中美镇痛镇静指南和大量临床研究提示镇痛镇静可干扰休克的病理生 理过程 2008年严重感染和感染性休克治疗指南推荐休克患者需制定有镇静 目标的镇静方案 休克患者需要镇痛镇静治疗 16实用内容 休克患者的镇痛镇静重要吗 休克患者如何进行安全的镇痛镇静？ 目 录 17实用内容 镇痛镇静的风险因素 低血容量 交感兴奋性增高 疾病因素 镇静过度或镇静不足实施因素 阿片类 镇静药：非巴比妥类/苯二氮卓类/a2R激动剂 神经肌肉阻滞剂 药物因素 18实用内容 休克患者安全镇静需熟悉休克患

7、者的镇静原则 镇静前提：积极抗休克 镇静前准确容量评估与调节：包括前负荷（补充有效循环容量 等），后负荷及泵功能 镇静时机：在失血性休克进入不可逆期之前或循环状态初步改 善后实施镇痛镇静治疗 镇静深度：以小剂量浅镇静为宜 监测镇静相关的循环呼吸影响：力求维持循环和呼吸平稳，必 要时应给予血管活性药物等 重视镇静不足：患者可表现为血压高、心率快 ，勿盲目给予药 物降低血压或减慢心率。应结合临床综合评估充分镇痛适当镇静 19实用内容 休克患者安全镇静应选择最适的镇静药物 休 克 患 者 的 镇 静 药 物 选 择 原 则 不同镇静药物对循环的影响不同，应 选择对循环影响较小的镇静药物，如 咪达唑仑

8、 咪达唑仑能有效降低氯胺酮的精神和 椎体外系副作用 休克患者最佳镇静药物推荐为氯胺酮 +咪达唑仑 20实用内容 咪达唑仑对心输出量和体循环阻力的影响小 咪达唑仑丙泊酚右美托咪定 心输出量降低/无影响降低降低 体循环阻力降低/无影响降低明显 升高/无影 响 Neurol Res. 2001;23(2-3):237-59. 21实用内容 咪达唑仑镇静对健康受试者的血压几乎无影响 Journal of Clinical Anesthesia 2011; 23, 218223. 22实用内容 咪达唑仑镇静对心率影响小于丙泊酚 during sedation post-sedation Crit Care Med. 1994;22(9):1415-23. 23实用内容 咪达唑仑镇静心动过缓的发生率低于右美托咪啶 42.2% 18.9% 0.0% 5.0% 10.0% 15.0% 20.0% 25.0% 30.0% 35.0% 40.0% 45.0% 心动过缓 发生率发生率 右美托咪定 咪达唑仑 JAMA. 2009;301(5):489-499. 24实用内容 休克患者的安全镇静要熟悉镇静原则，关注循环变化 休克患者的安全镇静应选择对循环影