普外科诊疗操作规范

1、普通外科常用诊疗技术操作规范腹膜腔穿刺术【适应证】1 诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血，或抽液作化验和病理检查。2 大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。3 行人工气腹作为诊断和治疗手段。4 腹腔内注射药物。【禁忌证】1 严重肠胀气。2 .妊娠。3 因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。4 躁动、不能合作或肝昏迷先兆。【操作】1 嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。2 取平卧位或斜卧位；如放腹水，背部先垫好腹带。3 .穿刺点的选择：(1 )脐和髂前上棘间连线外 1/3和中1/3的交点为穿刺点；放腹水时通常选用左侧穿刺 点。(2 )脐和耻骨联合连线的中点上方1cm，偏左和右11.5cm处。

2、(3 )若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点。4 .常规消毒皮肤，术者带无菌手套，铺无菌孔巾，并用1%2%普鲁卡因2ml作局麻，须深达腹膜。5 作诊断性抽液时，可用1718号长针头连接注射器，穿刺针垂直刺入皮下在皮下潜行 后再垂直刺入腹腔；抽液后拔出穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布 固定。6 腹腔内积液不多，腹腔穿刺不成功，为明确诊断，可行诊断性腹腔灌洗，采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑料管尾端连接一盛有5001000ml无菌生理盐水的输液瓶，使生理盐水缓缓流入腹腔，当液体流完或病人感觉腹胀时，把瓶放正，转至床下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中；灌洗

3、后取瓶中液体作检验；拔出穿刺针，局部碘酒消毒后，盖无菌纱布，用胶布固定。7 腹腔放液减压时，用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒橡皮管，用血管钳夹住橡皮管，从穿刺点自下向上斜行徐徐刺入，进入腹腔后腹水自然流出，再接乳胶管放液于容器内；放液不宜过多、过快，一般每次不超过3000ml ;放液完毕拔出穿刺针，用力按压局部，碘酒消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定，缚紧腹带。中心静脉压测量【适应证】1 .测量中心静脉压。-12 利用其进行输液或静脉高营养(TPN )。【禁忌证】1 出血素质。2 穿刺或切开部位感染。【操作】1 颈内静脉插管术:(1 )常用的有前入路、后入路、中间入路、高位及超高位入路等途径。中间入

4、路的插管 技术如下：置病人于头低脚高仰卧位(1530 Tren dele nburg 氏位)，使静脉充盈并减少空气栓塞的发生。去除枕头，肩下垫一布卷使头颈后仰，头转向对侧。(2) 穿刺点首选右侧颈内静脉，因为右侧肺尖及胸膜顶低于左侧，不会损伤胸导管，且 右侧颈内静脉到右房的距离最短，几乎呈一直线。(3) 确定由胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨构成的三角，先顶角处为穿刺点，常规消毒局麻后，先用一个 20或21号针头(与10ml注射器相连接)进行定位穿刺。针头与皮肤 呈45。角，针头沿胸锁乳突肌锁骨头内缘，方向指向同侧乳头。边进针，边抽吸。持续保持 空针内负压；试穿成功后，再按此穿刺方向及深度进行正

5、式插管穿刺。一般多用Seldi nger导丝法。(4) 穿刺及插管成功后将导管与输液装置相接，缝合固定导管，无菌敷料复盖穿刺点。2 .锁骨下静脉插管术：J(1 )病人仰卧，头低脚高1530 Trendelenburg 氏位，头转向对侧。(2) 于锁骨中1/3段同外1/3段交界处下1cm处进行穿刺，针头与胸部平面平行，方 向对着同侧胸锁关节，进入锁骨与第一肋骨之间。(3) 穿刺成功后，经针头放引导钢丝，其它步骤同颈内静脉穿刺。【并发症】1.血、气胸，锁骨下静脉穿刺发生率高于颈内静脉。2 导管置于静脉外，输入液体进入纵隔或胸膜腔。3 颈内静脉或颈总动脉损伤出血，形成颈部血肿；如两侧穿刺均形成血肿，

6、可压迫气管造成上呼吸道梗阻。4 .严重损伤颈总动脉或锁骨下动脉可造成纵隔血肿、心包填塞。5.损伤左侧胸导管，造成乳糜胸。6 操作过程或导管接头脱落造成空气栓塞、肺梗塞。7 血栓形成，上肢静脉回流受阻。&导管置入过深，进入右房或右室，引起心律紊乱。9 全身及局部感染，特别是经导管输入营养液更易发生，严重者可发展为败血症。【导管的管理及并发症预防】1.置管时的操作及对导管的护理应遵守无菌操作原则。2 .插管成功后常规拍胸部 X光片以除外血、气胸等并发症，并明确导管的位置，发现 问题应及时处理。3 颈部双侧血肿者应注意病人的呼吸情况，必要时建立人工气道(气管内插管或气管切 开)。4 输液及测中心静脉

7、压时避免导管对大气开放。5 每24h更换穿刺部位敷料，发现局部有红肿或全身有感染的表现时应拔除导管，并_|截取导管的顶端做细菌学培养。中心静脉保留的时间长短同感染的发生率有密切关系，在病情允许的情况下应尽早去除导管；通常留置时间为一周左右；如仍需要，可在其它部位重放一新的导管。【中心静脉压的测定】1经换能器监测仪测定。2 经玻璃水柱测定中心静脉压，这是最简便的一种测压方法，无需复杂昂贵的仪器；如 果操作正确，可测得准确的压力数值。将有刻度数字的消毒玻璃柱用管道及三通同中心静脉 导管连接，柱内充满输液液体； 将水柱零点同右房水平对齐，水柱向中心静脉开放；水柱逐渐下降，其平面随呼吸上下波动； 当水

8、柱停止下降，在呼气终末时读得的数值即为中心静脉压的值(cmH2O )；如有终末正压(PEEP )则按一定比例减去一定数值(约每4cmH2OPEEP=1mmHg ）。体表肿块穿刺取样活检术【适应证】体表可扪及的任何异常肿块，都可做穿刺活检；如乳腺肿块、淋巴结等均可穿刺。【禁忌证】1 凝血机制障碍。2 .非炎性肿块局部有感染。3 .穿刺有可能损伤重要结构。【术前准备】1.穿刺部位皮肤准备。2 .器械准备 消毒的穿刺针及 2030ml注射器、碘酒、酒精、局麻药及标本处理器皿 等；穿刺针分为粗针和细针两类；粗针有VimSilverman 针、Tru-cut针、Jamshidi针；细针有2223号Chi

9、ba针、2023号腰穿针、78号普通注射针。【操作】1.粗针穿刺：(1) 碘酒、酒精消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和食指，检查穿刺针。(2 )穿刺点用2%普鲁卡因作局部浸润麻醉。(3) 术者左手拇指和食指固定肿块。(4) 将穿刺针刺入达肿块表面，将切割针芯刺入肿块1.52cm ,然后推进套管针使之 达到或超过切割针尖端，两针一起反复旋转后拔出。(5) 除去套管针，将切割针前端叶片间或取物槽内的肿块组织取出，用10 %福尔马林 液固定，送组织学检查。2 .细针穿刺：(1 )碘酒、酒精消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和食指，检查穿刺针。(2 )术者左手拇指与食指固定肿块，将穿刺针刺入达肿块表面。(3

10、) 连接2030ml注射器，用力持续抽吸，穿刺针在肿块内向不同方向快速进退(约 1cm范围)数次。(4) 常压下拔针，取下针头，注射器抽满空气后用力将穿刺物推注于玻片上，不待干燥, 立即用95%酒精固定510min，送细胞病理学检查；囊性病变则将抽出液置试管离心后， 取沉渣检查。胃插管术【适应证】1.胃扩张，幽门狭窄及食物中毒等。2 .钡剂检查或手术治疗前的准备。3 .昏迷、极度厌食者插管行营养治疗。4 .口腔及喉手术需保持手术部位清洁者。5 .胃液检查。【禁忌证】1.严重的食道静脉曲张。2 .腐蚀性胃炎。3 .鼻腔阻塞。4 .食管或贲门狭窄或梗阻。5 .严重呼吸困难。【术前准备】1.训练病人

11、插管时的配合动作，以保证插管顺利进行。2 .器械准备，备消毒胃管、弯盘、钳子或镊子、10ml注射器、纱布、治疗巾、石蜡油、棉签、胶布、夹子及听诊器。3 .检查胃管是否通畅，长度标记是否清晰。4 .插管前先检查鼻腔通气情况，选择通气顺利一侧鼻孔插管。【操 作】1 .病人取坐位或卧位。2 .用石蜡油润滑胃管前段，左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前段，沿一侧鼻 孔缓慢插入到咽喉部(1416cm )，嘱病人作吞咽动作，同时将胃管送下，插入深度为45 55cm (相当于病人发际到剑突的长度)，然后用胶布固定胃管于鼻翼处。3 .检查胃管是否在胃内：(1 )胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插

12、入胃内。(2) 用注射器向胃管内注入空气，同时置听诊器于胃部听诊，如有气过水声，表示胃管 已插入胃内。(3) 将胃管末端置于盛水碗内应无气体逸出，若出现连续气泡且与呼吸相一致，表示误 入气管内。4 .证实胃管在胃内后，将胃管末端折叠用纱布包好，用夹子夹住，置病人枕旁备用。气管切开术【适应证】1.各种原因引起上、下呼吸道阻塞造成呼吸困难。2 .各种原因引起呼吸功能不全、衰竭或呼吸停止，需行人工呼吸。二3 .某些咽喉、口腔、下颌及颈部手术前，为方便操作或预防血液及分泌物下咽，可先行 气管切开术。【术前准备】1.严重呼吸困难者，准备气管插管，若气管切开过程中出现呼吸停止时立即插管，或气 管切开前先插

13、管，以免术中出现意外。2 .器械准备，气管切开包、手套、治疗盘(碘酒、酒精、棉签、2 %普鲁卡因、1%地卡因)、吸引器、橡皮导尿管、头灯和氧气等。【操作】1 .体位：(1 )患者取仰卧位，肩下垫高，头向后仰，颈部伸直并保持正中位，使气管向前突出。(2) 不能仰卧位者，取半坐位或坐位，但肩下仍需垫高，头向后仰伸，若头后仰伸使呼 吸困难加重，可将头稍前屈，作切口后再后仰。2 .术野常规消毒。,3. 2%普鲁卡因加肾上腺素少许，自甲状软骨下缘至胸骨上切迹作颈前正中皮下浸润麻 醉，气管两侧也可注射少量麻醉剂；若病人已昏迷或紧急情况下，可不予麻醉。4 .切口：术者用左手拇指，中指固定喉部，食指按喉结以定

14、中线；自环状软骨下缘至胸骨上切迹稍上作颈前正中切口，切开皮肤、皮下及颈浅筋膜。二5 .分离气管前软组织， 用止血钳自白线处分离两侧胸骨舌骨及胸骨甲状肌，并将肌肉均匀地拉向两侧，暴露气管；甲状腺峡部通常位于2和3气管环前壁，若甲状腺峡部较大，影响手术操作，则沿甲状腺峡部下缘与气管前筋膜之间分离，然后用甲状腺拉钩， 将甲状腺峡部向上牵引，即暴露气管；将气管前筋膜稍加分离，气管环即清晰可见(注意分离过程中 始终保持气管居中，且经常用手指触及气管位置，以免损伤邻近重要组织)。6 确认气管：(1) 视诊，分离气管前筋膜后可见到白色的气管环。(2) 触诊，手指可触及有弹性的气管环。 匚(3) 穿刺，用空针

15、穿刺可抽到气体。7切开气管，切开气管前，气管内注入1 %地卡因0.5ml，以防切开气管后出现剧烈咳嗽；用尖刀于第23环正中自下向上挑开前壁；注意刀刃不宜插太深，以免损伤气管后壁 及食道壁。&插入套管，气管切开后，立即用气管撑开器或中弯血管钳撑开，插入气管套管，迅速 取出通管芯，套入内管；暂用手指固定套管；若分泌物较多立即用接有吸引器的导尿管自套 管内抽吸。9 .切口处理：(1) 分别检查气管前壁两侧切口缘是否内翻，尤其是小孩；若内翻应用蚊齿钳向外挑起。(2 )仔细检查伤口有无活动性出血，并予以妥善处理。(3) 固定气管套管，系带打死结。(4) 皮肤切口中端缝合 12针。(5) 正中剪开一块纱布

16、，垫衬于气管套管底板下，以保护伤口。10 术后注意病人呼吸情况及有无皮下气肿、气胸、纵膈气肿等，若发生并发症应作相 应处理。静脉切开术【适应证】1.急需输液、输血，而静脉穿刺有困难。2 需要长时间输液，估计静脉穿刺不能维持过久。3 作某些特殊检查者，如心导管、中心静脉压测定以及深静脉营养导管。【禁忌证】1 下腔静脉及下肢静脉栓塞。2 切开部位有感染灶。【操作】1 病人仰卧，选好切开部位；临床上，多采用内踝上方的大隐静脉。2 皮肤常规消毒：打开静脉切开包，戴无菌手套，检查包内器械，铺无菌巾。3 以2%普鲁卡因2ml作局部浸润麻醉，在所选的静脉切开处作横行皮肤切口，约1.52cm ;用小弯钳沿血管

17、方向分离皮下组织，将静脉分离显露12cm ;用小弯针在静脉下面引两根丝线，并将远端一根丝线结扎静脉，而近端丝线暂不结扎；牵引提起远端结扎线，用小剪刀在结扎线上方将静脉剪一小斜口，将已接好注射器(内有注射盐水)，排净空气的塑料管或平针头插入静脉切口，回抽见血后，再缓缓注入盐水；后结扎静脉近端丝线，并固定在插入的塑料管或针头上； 观察输液是否通畅， 局部有无肿胀及血管有无穿破现象，如有漏液，应加线结扎；缝合切口并将缝合线固定在插入的塑料管上，防止拉脱，覆盖无菌纱布，胶布固定，必要时用绷带及夹板固定肢体。脓肿切开引流术【适应证】1 浅表脓肿已有明显波动。2 深部脓肿经穿刺证实有脓液。3 口底蜂窝组织

18、炎、手部感染及其他特殊部位的脓肿，应于脓液尚未聚成明显脓肿前施行手术。【禁忌证】 结核性冷脓肿无混合性感染。【术前准备】1 洗净局部皮肤，需要时应剃毛。2 器械准备：脓肿切开引流包、手套、治疗盘(碘酒、酒精、棉签、局部麻醉药等)。【操 作】1 局部皮肤常规消毒、戴手套和铺无菌巾。2 浅部脓肿：(1 )一般不用麻醉。(2) 用尖刀刺入脓腔中央，向两端延长切口，如脓肿不大，切口最好达脓腔边缘。(3) 切开脓腔后，以手指伸入其中，如有间隔组织，可轻轻地将其分开，使成单一的空 腔，以利排脓；如脓腔大，可在脓肿两侧处切开作对口引流。(4) 松松填入湿盐水纱布或碘仿纱布，或凡士林纱布，并用干纱布或棉垫包扎

19、。|3 深部脓肿：=(1) 先适当有效地麻醉。(2) 切开之前先用针穿刺抽吸，找到脓腔后，将针头留在原处，作为切开的标志。(3) 先切开皮肤、皮下组织，然后顺针头的方向， 用止血钳钝性分开肌层， 到达脓腔后,将其充分打开，并以手指伸入脓腔内检查。(4 )手术后置入碘仿纱布条，一端留在外面，或置入有孔的橡皮引流管。(5)若脓肿切开后，腔内有多量出血时，可用碘仿纱条按顺序紧紧地填塞整个脓腔，以压迫止血，术后 2天，用无菌盐水浸湿全部填塞敷料后轻轻取出，改换烟卷或凡士林纱布引流。胃肠减压术【适应证】1.急性胃扩张。2 胃、十二指肠穿孔。3 腹部较大型手术后。4 机械性及麻痹性肠梗阻。【术前准备】1

20、检查胃、十二指肠引流管是否通畅。2 备减压抽吸装置，手提式或电动低压抽吸器；如无上述装置，可用注射器代替。3 其它用具同胃插管术”。【操作】1 .病人取坐位或卧位。2 按常规方法插胃管，插入深度依病情而定。3 将胃、十二指肠引流管接减压抽吸装置，低压抽吸。(王东余小舫)清创缝合术【适应证】8小时以内的开放性伤口； 8小时以上无明显感染的伤口， 伤员一般情况好。头部血运好, 伤后十二小时内仍可行清创术。|【禁忌证】污染严重或已化脓感染的伤口不宜一期缝合，仅将伤口周围皮肤擦净， 消毒周围皮肤后，敞开引流。【术前准备】1. 全面检查伤员，如有休克，先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。2 .如颅脑、

21、胸、腹有严重损伤，应先予处理。如四肢开放性损伤，应注意是否同时合并 骨折，摄X线片协助诊断。3 .应用止痛和术前镇静药物。4 如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前1小时、术中、术毕分别用一定量的抗生素。5 注射破伤风抗毒素，轻者用1500U，重者用3000U。【麻醉】上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉，下肢可用硬膜外麻醉，较小较浅的伤口可 使用局麻，较大及复杂、严重的则可选用全麻。【手术步骤】1.清洗去污：分清洗皮肤和清洗伤口两步。(1) 清洗皮肤：用无菌纱布覆盖伤口，再用汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污。术者 常规戴口罩、帽子，洗手，戴手套，更换覆盖伤口的纱布，用软毛刷蘸消毒

22、皂水刷洗皮肤，并用冷开水冲净。然后换另一毛刷再刷洗一遍，用消毒纱布擦干皮肤。两遍刷洗共约10分钟。(2) 清洗伤口：去掉覆盖伤口的纱布，以生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或纱布球轻轻 除去伤口内的污物、血凝块和异物。2 .清理伤口：(1 )施行麻醉，擦干皮肤，用碘酊、酒精消毒皮肤，铺盖消毒手术巾准备手术。术者重 新用酒精或新洁尔灭液泡手，穿手术衣、戴手套后即可清理伤口。(2) 对浅层伤口，可将伤口周围不整皮肤缘切除0.20.5cm，切面止血，消除血凝块和异物。切除失活组织和明显挫伤的创缘组织(包括皮肤和皮下组织等)，并随时用无菌盐水冲洗。(3) 对深层伤口，应彻底切除失活的筋膜和肌肉(肌肉切面不出

23、血，或用镊子夹镊不收缩者表示已坏死)，但不应将有活力的肌肉切除。有时可适当扩大切口和切开筋膜，处理较深部切口，直至比较清洁和显露血循环较好的组织。(4) 如同时有粉碎性骨折，应尽量保留骨折片。已与骨膜分离的小骨片应予清除。(5) 浅部贯通伤的出入口较近者，可切开组织桥，变两个切口为一个。如伤道过深，不 应从入口处清理深部，而应从侧面切开处清理伤道。(6) 伤口有活动性出血，在清创前可先用止血钳钳夹，或临时结扎止血。待清理伤口时 重新结扎，除去污染线头。渗血可用温盐水纱布压迫止血，或用凝血酶局部止血剂。3 .修复伤口：(1)清创后再次用生理盐水清洗创口。再根据污染程度、大小和深度决定是开放还是缝

24、 合，是一期还是延期缝合。未超过12小时的清洁伤可一期缝合；大而深伤口，在一期缝合时应置引流条；污染重的或特殊部位不能彻底清创的伤口，应延期缝合，即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布引流条，待47日后，如伤口组织红润，无感染或水肿时，再缝合。(2 )头、面部血运丰富，愈合力强，损伤时间虽长，只要无明显感染，仍应争取一期缝 合。(3)缝合时，不应留有死腔，张力不能太大；对重要血管损伤应修补或吻合；对断裂的 肌腱和神经干应修整缝合； 暴露的神经和肌腱应以皮肤覆盖；开放性关节腔损伤应彻底清洁后再缝合；胸、腹腔的开放损伤应彻底清创后，放置引流管或引流条。【术中注意事项】1.伤口清洗是清创术的重要步骤，必

25、须反复大量生理盐水冲洗。选择局麻时，只能在清 洗伤口后麻醉。2 彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织。3 .避免张力太大，以免造成缺血或坏死。【术后处理】1 根据全身情况输液或输血。2 合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。3 注射破伤风抗毒素。如伤口深、污染重，应冋时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。4.抬高患肢，促使血液回流。5.注意伤肢血运，伤口包扎松紧是否合适，伤口有无出血等。6.一般应根据引流物情况，在术后2448小时拔除伤口引流条。7 伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。 &定时换药，按时拆线。换药术【适应证】1 术后无菌伤口，如无特殊反应，35

26、天后第一次换药。2 .感染伤口，分泌物较多，每天换药1次。3 .新鲜肉芽创面，隔 12天换药1次。4 严重感染或置引流的伤口及粪痿等，应根据引流量的多少决定换药的次数。5烟卷引流伤口，每日换药 12次，并在术后1224小时转动烟卷，并适时拔除引 流；橡皮膜引流，常在术后 48小时拔除。6 .橡皮管引流伤口 23天换药，引流37天更换或拔除。【准备工作】1.换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬；了解病人的伤口情况；穿工作服，戴 好帽子、口罩，洗手。2物品准备：无菌治疗碗两个，盛无菌敷料；弯盘1个（放污染敷料），镊子2把，剪刀1把，备酒精棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水、碘伏棉球、胶布等。3

27、让病人采取舒适的卧位或坐位，利于暴露创口，冬天应注意保暖。【操作步骤】1用手取外层敷料（勿用镊子），再用镊子取下内层敷料及外引流物；与伤口粘着的最 里层敷料，应先用盐水湿润后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。二2 用两把镊子清洁伤口，一把镊子接触伤口，另一把镊子接触敷料作为传递。用碘伏或酒精消毒伤口周围的皮肤。用盐水棉球清洗创面，轻沾吸去分泌物或脓液， 由内向外，注意移除创口内异物、线头、死骨及腐肉等。棉球一面用后，可翻过来用另一面，然后弃去。不 得用擦洗过创面周围皮肤的棉球沾洗创面。严格防止将纱布、棉球遗留在伤口内。 在换药过程中，假如需用两把镊子（或钳子）协同把沾有过多盐水或药液的棉

28、球拧干一些时，必须使 相对干净侧（左手）镊子位置向上，而使接触伤口侧（右手）镊子位置在下，以免污染。3 .分沁物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多可用消毒溶液（如优 锁）冲洗。如需放置引流，应先用探针或镊子探测创腔方向、深浅和范围，然后再用探针或 镊子送入油纱布或引流条，或浸过雷夫努尔药液的纱布引流条，但不能塞得太紧。4 .高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒烧灼，再用生理盐水中和；或先用纯石炭酸腐蚀，再用75 %的酒精中和；肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。5一般无严重感染的平整创面，用凡士林纱布敷盖即可。感染严重的伤口，可用0.05 %新洁尔灭，

29、0.02 %醋酸洗必泰等洗涤或湿敷，亦可用黄连软膏，去腐生肌散等中药外敷。化脓伤口可用优锁溶液洗涤或湿敷。特异感染，可用0.02 %高锰酸钾湿敷。6 最后，覆盖无菌纱布（一般为8层），用胶布或绷带固定。【注意事项】严格遵守无菌操作技术。如换药者已接触伤口绷带和敷料，不应再接触换药车或无菌换药碗（盒）。需要物件时可由护士供给或自己洗手后再取。各种无菌棉球、敷料从容器中取 出后，不得放入原容器内。污染的敷料立即放入污物盘或污物桶内。其他物品放回指定位置。1 操作轻柔，保护健康组织。换药后认真洗手。2 先换清洁的创面，再换感染轻微的创口，最后换感染严重的创口，或特异性感染的创 口。3 .气性坏疽、破

30、伤风、溶血性链球菌及绿脓杆菌等感染伤口，必须严格执行床边隔离制 度。污染的敷料需及时焚毁，使用的器械应单独加倍时间消毒灭菌。4 .伤口长期不愈者，应检查原因，排除异物存留、结核菌感染、引流不畅以及线头、死 骨、弹片等，并核对引流物的数目是否正确。拆线法【适应证】1 无菌手术切口，局部及全身无异常表现，已到拆线时间，切口愈合者；面颈部45天；下腹部、会阴部 67天；胸部、上腹部、背部、臀部 79天；四肢1012天；关节 处可延长些，减张缝合 14天。2 伤口术后有红、肿、热、痛等明显感染者，应提前拆线。【禁忌证】下列情况，应延迟拆线：1.重贫血、消瘦、轻恶病质者；2 .严重水、电解质紊乱尚未纠正

31、者；3 .老年患者及幼儿；4 咳嗽没有控制时，胸腹部均应延迟拆线。【准备工作】同换药术，同时准备拆线剪刀一把。【操作步骤】1了解切口情况，明确切口分类。按切口有否细菌感染，可分为无菌切口，可能污染切 口及污染切口三类（i、n、川）。2 取下敷料，正确判定愈合情况。3 拆线:（1 ）切口甲级愈合：1 ）用碘伏棉球从内向外消毒伤口、缝线及针眼和周围皮肤，范围5 6cm ；2）左手持镊子，轻轻提起线结，使原已埋入皮下的一部分缝线露出少许，右手执剪刀，将带钩侧剪尖伸入线结下，紧贴皮肤，将新露出的缝线段予以剪断；3）左手持镊就可将线抽出， 抽线方向只能顺向该剪断缝线一侧，以免病人疼痛及用力过猛撕裂伤口;

32、10针以上,4）第一根缝线拆除后，如无裂开迹象，可一次性拆完其它逢线。若超过 张力较大，可分次间断拆线；5）拆线后重新消毒伤口一次，纱布覆盖，胶布固定。（2 ）切口乙级愈合：缝线周围炎及切口轻度红肿、硬结者，拆除缝线后换药即可；有血 肿或积液者应引流；表面皮肤裂开可用蝶形胶布拉拢，加敷料覆盖，必要时加绷带或腹带保护。（3 ）切口丙级愈合：拆线后应充分引流或作二期缝合。【注意事项】1 严格执行无菌外科操作，操作轻柔。2 不同组织、不同年龄或不同部位的切口，愈合速度是不一致的，所以仔细观察创口和正确判断愈合情况是拆线的先决条件。必要时可拆除12针缝线，探试切口的愈合强度，决定全部拆线或间断拆线。不

33、可在伤口愈合不良时，贸然一次拆除全部缝线。经皮肝穿刺胆道造影（PTC ）及经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD ）【适应证】1 梗阻性黄疸。2 高位梗阻性黄疸、重症胆管炎和不能切除的胆道系统癌肿。【禁忌证】1.对碘剂过敏者。2 .有出血倾向者。【术前准备】1. 检查出、凝血时间、凝血酶原时间。2 碘过敏试验。3 有胆道感染的病人，应先予抗生素治疗，症状消失后再作PTC。4 消除病人的恐惧心理，取得病人合作。5.检查前30分钟给予镇静剂和硫酸阿托品0.5mg。【穿刺用具和药品】1 PTC、PTCD专用穿刺针、导丝、扩张用导管、聚乙烯引流管。2 注射器。3 .造影剂：常用泛影葡胺，一般稀释至25 %浓度

34、左右。4 局部麻醉药物。5 皮肤消毒用具，消毒手套、纱布、消毒巾、胶布等。【方法】1 . PTC:（1 ）体位：仰卧于X线台上，取右手抱头姿势。（2）穿刺部位和方向：自右侧腋中线第78肋间进针，进针时病人暂停呼吸，针与X线台平行，至距第12胸椎右缘1cm处停止；边缓慢退针边注入造影剂；证实造影剂进入 肝胆管后，固定穿刺针位置，继续注入适量造影剂直至肝管、胆总管充盈满意为止， 并摄片。2. PTCD:在电视监视下按 PTC方向送入粗套管针，证实套管针进入肝胆管，将针芯拔出，顺套管 插入J型导丝，然后套管顺导丝逐步深入，尽可能使套管插入胆总管，或进入十二指肠内， 妥善固定导管，防止术后脱出。如需长

35、期引流者应隔日冲洗导管，更换敷料。【术后处理】1 .术后卧床24小时。2 .禁食，监测血压、脉搏12小时。3 注意观察腹部情况。4 如术后出现腹腔内大出血、休克或严重的胆汁性腹膜炎，应及时手术探查。 经皮内镜胃造痿术（PEG）经皮内镜胃造痿术是完全胃肠道营养的治疗措施之一。【适应证】1 大手术后不能进食，而消化功能已恢复者。_2 晚期肿瘤不宜手术，需要完全胃肠道营养而不能经口摄入者。3 神经、精神性厌食、拒食。4 消化道痿、胆痿、胰痿。5 bn胃切除术后可行输出袢空肠造痿。【禁忌证】1 同上消化道纤维内镜检查术。2 出血素质。3 .大量腹水。4 消化道梗阻。【术前准备】1 同上消化道纤维内镜检

36、查术。2 备穿刺针及造痿导管。3 .普鲁卡因过敏试验。【操作】1 同上消化道纤维内镜检查术。2 选择腹壁皮肤穿刺点，多用左上腹，可见透光区。消毒皮肤，穿刺到胃（肠）腔，置 造痿管并固定。3 .在十二指肠镜直视下，将造痿导管先端送入十二指肠（空肠远端）内。【术后处理】1 同上消化道纤维内镜检查术。2 术后第二天开始滴注营养液，要素饮食。开始用量要小，浓度宜低，以后逐日增加热 卡。3 若嫌造痿导管细，可于术后1周更换粗大导管。4 保护导管及周围皮肤。逆行胰胆管造影术（ERCP ）【适应证】1 肝外胆管梗阻：如结石、肿瘤、寄生虫、硬化性胆管炎、缩窄性乳头炎及各种原因的胆管狭窄。2 肝内胆管梗阻：如结

37、石、肿瘤、肝硬化及淤胆性肝炎。3 胰腺疾病：如肿瘤、囊肿、结石、慢性胰腺炎及急性复发性胰腺炎。4 不明原因的黄疸。5 不明原因的上腹剧痛【禁忌证】1 同上消化道纤维内镜检查术。2 .碘过敏者。3 .胰腺炎急性发作 4周内。4. B n胃切除术后。【术前准备】1 同上消化道纤维内镜检查术。2 碘过敏试验。3 .备造影导管及造影剂。|4 术前用药为：度冷丁 5075mg及654-2 20mg 肌注。【操作】1 纤维十二指肠镜通过咽、食管、胃及幽门要轻柔、迅速，达十二指肠球部时，顺时钟 向旋转镜身90180再插入45cm即达降部，旋回镜身，可见乳头。2 乳头通常位于十二指肠降部内侧中段或中上段，为一

38、半球型隆起的粉红色乳头，多位于纵形皱襞上，这是寻找乳头的重要标准。3 找到乳头，调正方向，插入造影导管，试注少量造影剂，观察导管位置，根据临床需要，选择性显影胆管或/和胰管。一般插管深度2cm左右为胆胰汇合处，如欲胆胰管双显影， 不可插管太深，插管方向与乳头垂直，易获胰管显影，导管向上翘起则常显示胆管。注入造 影剂不宜高压高速，获得满意图像时予以摄片。4 检查过程尽量减少注气，寻找乳头困难可上下移动镜身，仔细辨认，乳头插管困难，可旋转镜身，调节旋钮或改变病人体位后再插。乳头插管应争取在15分钟内完成，十二指肠蠕动频繁、乳头痉挛者，可应用解痉灵、胰高血糖素等，或局部喷洒利多卡因。摄片效果 不佳者

39、，可使病人头低位，追加造影剂，退出内镜，再次摄片。5 退镜时仔细观察十二指肠、胃、食管等处，发现病灶应予活检。【术后处理】1 同上消化道纤维内镜检查术。2 观察体温、呼吸、血压及腹部体征。3 .查血象及血、尿淀粉酶。4 发现异常及时处理并与检查者联系。内镜鼻胆导管引流术（ENBD ）【适应证】1 胆总管下段梗阻并发 ACST。2 肝外阻塞性黄疸（良性及恶性）的术前准备（减黄及减压）。3 恶性胆道梗阻的姑息性治疗。4 EST术后溶石治疗。5 ERCP、EST及胆道取虫、取石术后预防并发症。6 经鼻胆导管造影。【禁忌证】同逆行胰胆管造影术。【术前准备】1 同逆行胰胆管造影术。2 备引流导管及置管装

40、置。【操作】1 同逆行胰胆管造影术。2 插管要深，退镜留置导管,并经鼻腔引出。3 以注射器抽吸胆汁，证明导管留在胆管内，胆汁可送检常规、淀粉酶及细菌学检查。【术后处理】1 同逆行胰胆管造影术。2 固定好导管，接引流瓶，观察引流量及胆汁性状。3 冲洗胆道，胆道给药及造影。内镜下经乳头胆道内取虫术【适应证】胆道蛔虫症诊断确立者。【禁忌证】b n式胃切除术后或其它原因妨碍十二指肠镜插入者。【术前准备】1 同上消化道纤维内镜检查术。2 备取虫套、取石网。3 术前肌注度冷丁 5075mg , 654-2 20mg。4 查Bus或ERC 了解蛔虫位置及数量。【操作】1 同逆行胰胆管造影术。2 反复经乳头插

41、入取虫套套取蛔虫，切忌用力过大，致蛔虫切割断裂。已切断虫体可分次取出，并检查虫体断端是否相吻，以了解取虫是否完整。3 取虫后（或取虫失败）可留置鼻胆导管，以备引流、冲洗、造影及药物溶解蛔虫残骸。【术后处理】1 同逆行胰胆管造影术。2 驱虫治疗，预防复发。（王成友）纤维胆道镜检查术【适应证】1 胆总管切开探查术中，可用纤维胆道镜观察有无残存病变（术中胆道镜）；2 胆管T型管引流术后46周，经腹壁窦道处理胆道残余结石或狭窄（术后胆道镜）；3 .已经PTCD、经引流窦道扩张，行纤维胆道镜检查、治疗（经皮胆道镜）；4 .已作 Oddis括约肌切开成形，可用纤维十二指肠子母镜作胆道检查（经口胆道镜）【禁

42、忌证】1 急性胆道感染。2 急性肝机能损害。【术前准备】1 纤维胆道镜及配件消毒。2 术中胆道镜于完成胆道管切开检查时。3 术后胆道镜检查前先作经引流管胆道造影。4 经皮胆道镜检查需在 PTCD术后46周。5经口胆道镜检查需在 EPT术后2周以上、或经腹手术 4周以上。【操作】1 纤维胆道镜检查应循腔进镜，全面观察。2 纤维胆道镜取石治疗收紧取石网篮，缓慢拉动结石，忌用暴力。3 良性胆管狭窄可在纤维胆道镜检查时，行气囊扩张术。4 疑恶性肿瘤则行病理活检。【术后处理】1 术中纤维胆道镜检查，术后处理同剖腹手术。2 保持胆道引流通畅。3 .观察腹痛、黄疸变化。4 必要时投以抗生素，防治胆道感染。O

43、ddi括约肌压力测定术经内镜直接测定 Oddis括约肌压力是诊断乳头括约肌及胆胰功能性疾病的唯一方法，可 同时测定十二指肠压、乳头括约肌压及胆胰管压力。【适应证】1. Oddis括约肌功能紊乱。2 胆道术后综合征。3 缩窄性乳头炎。4 胆总管下端狭窄。5 慢性胆管炎。6 慢性胰腺炎。7 .胆道蛔虫症。&EST术后，验证乳头括约肌切开是否完全。【禁忌证】同逆行胰胆管造影。【术前准备】1 同逆行胰胆管造影术。2 备测压导管、测压计及连接装置。3 术前禁用解痉剂及吗啡类药物，以免影响压力测定的准确性。【操作】1 同逆行胰胆管造影术。2 乳头插管前，先测定十二指肠压。3乳头插管，边插管边测压，寻找压力

44、高峰（乳头括约肌压）部位，插管深度为0.51.0cm。4 深插管，测定胆道压力。5.可同时作ERCP、EST、及胆道内取虫、取石等检查和治疗。 乳头括约肌切开术（ESPT、EST ）【适应证】1 肝外胆管结石，特别是残余结石。2 胆总管下端狭窄（良性及恶性）。3 胆总管下端梗阻并发 ACST者。4 胆道一肠吻合术后胆总管下段盲端综合征。5 十二指肠乳头旁痿。6 慢性胰腺炎，尤其是胆源性胰腺炎。【禁忌证】1 同逆行胰胆管造影术。2 .出血性疾病或凝血机制障碍者。3 .结石 3cm。4.胆总管下端狭窄段 3cm或高位狭窄。【术前准备】1.器械准备：(1 ) ERCP 器械。(2) 乳头切开刀(铲)

45、。(3) 取石网篮。(4 )高频电源(连接方法同胃镜下息肉电切术)。2 .药品准备：(1 )同逆行胰胆管造影术。2)止血剂(局部应用)：1)止血水：生理盐水 100ml加去甲肾上腺素 8mg加止血敏500mg 。2 )孟氏液。3 病人准备：(1 )同逆行胰胆管造影术。(2 )查 BPC、PT。【操作】1同逆行胰胆管造影术。2 .插入乳头切开刀，调节刀刃方位，对准时钟11方向，刀刃部分外露。3 检查导线连接，排除十二指肠内积液、积气，勿使刀刃接触其它部位肠粘膜及十二指 肠镜先端金属部。4脚踏电源开关，间断通入高频电流，时间13秒/次。电凝、电切交替，先凝后切。通电时可见乳头部切开处发火花，发白，

46、开口哆开。边切边移动刀刃(拉或推)，切至预计 长度为止。5 允许切开长度：(1 )按解剖标准决定：可切至乳头上方第二环形皱襞但不可超过此皱襞。(2 )按测量尺寸决定：最大不超过3cm , 2.5cm者，多需分次切开。6 .切开完成，关闭高频电源，退出切开刀，观察切口有无出血及结石排出(立即排石 10% )，有出血者局部喷洒止血水或孟氏液，亦可电凝止血。【术后处理】1卧床休息2天，禁食、补液，观察腹部体征及体温、呼吸、脉搏、血压。2 切开当日不用器械取石(易致切开创面出血)，次日可服硫酸镁、排石利胆剂，淘洗大便，寻找结石，1周内自然排石60%。1周未排石者，可用网篮取石。结石过大，取石困难者，可

47、留置鼻胆导管，注入溶石药物。电视腹腔镜胆囊切除术(LC)【适应证】具有以下情况者，可考虑实行LC手术：1有症状的胆囊结石。2 有症状的慢性胆囊炎。3 直径小于3cm的胆囊结石。4 充满型胆囊结石。5 有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变。6 急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指征者。7 .估计病人对手术的耐受良好者。【禁忌证】1.相对禁忌证：(1 )结石性胆囊炎急性发作期。（2）慢性萎缩性结石性胆囊炎。（3）继发性胆总管结石。（4）有上腹部手术史。（5）其它：肥胖或有腹外疝等。2 .绝对禁忌证：（1 ）有严重并发症的急性胆囊炎，如胆囊积脓、坏疽、穿孔等。（2）胆石性急性胰腺炎。（3 ）胆总管结石及肝内胆管结石。（4）伴有急性胆管炎和梗阻性黄疸。（5）胆囊癌或胆囊隆起性病变疑为癌变者。（6 ）肝硬化门静脉高压症。（7）慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积小于4.5cm 1.5cm 或壁厚大于0.5cm。（8 ）伴有出血性疾病、凝血功能障碍者。【术前准备】1.术前检查：（1）病史、体检，重点了解胆石症发作史，有无黄疸，有无胆石性胰腺炎，有无腹部手 术史。（2）血生化及常规检查：1 ）血、尿常规：血红蛋白、白细胞分类及计数，出、凝血时间；2）胸透、心电图；3）肝肾功能及血生化。（