止凝血功能检查改

1、一、止血机理一、止血机理 (Hemostatic mechanism) 二、凝血机理二、凝血机理 (Coagulation mechanism) 三、纤维蛋白溶解机理三、纤维蛋白溶解机理 (Fibrinogenolysis) 四、出血性疾病实验诊断、临床意义四、出血性疾病实验诊断、临床意义. （Laboratory diagnosis and Clinical significance） 止血止血 血管壁损伤血管壁损伤 血小板血小板 粘附、聚集粘附、聚集 血小板血栓血小板血栓 (白色白色血栓血栓) 封住伤口封住伤口 止血完成止血完成 神经反射神经反射 体液调节体液调节 小血管收缩小血管收缩 血

2、流缓慢血流缓慢 释放释放ADP 激活凝血激活凝血 系统系统 血凝块血凝块 (红色红色血栓血栓) 止血的三个基本条件：止血的三个基本条件： （1）血管结构与功能正常）血管结构与功能正常 收缩，释放与激活血小板、凝血系统收缩，释放与激活血小板、凝血系统 （2）血小板功能与量的正常）血小板功能与量的正常 凝集与释放凝集与释放vWF, ADP, 5-HT, AGT, PF4, 等等 （3）凝血系统的正常）凝血系统的正常 14个因子，个因子，(HMW Kininogen, kallikrein K) 凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 可溶性纤维蛋白聚合体可溶

3、性纤维蛋白聚合体 可不性纤维蛋白聚合体可不性纤维蛋白聚合体 a Ca2 Ca2 A肽肽 B肽肽 血液凝固机理示意图血液凝固机理示意图 内源性凝血途径内源性凝血途径 12 k pk, 12 11 9 10 外源性凝血途径外源性凝血途径 3, 2 5 7 9 10 胶原等带负电荷表面胶原等带负电荷表面组织损伤释放组织因子（组织损伤释放组织因子（因子）因子） 激肽释放酶激肽释放酶 蛋白质部分蛋白质部分 磷脂部分磷脂部分 a a-Ca2+- 凝血酶凝血酶 a a a a- Ca2+ - a Ca2 Ca2+蛋白质部分蛋白质部分 磷脂部分磷脂部分 a 血小板血小板 PF3 PF3磷脂磷脂 X 凝血酶原凝

4、血酶原 纤维蛋白原纤维蛋白原 凝血酶凝血酶 A肽、肽、B肽肽纤维蛋白单体纤维蛋白单体 可溶性可溶性 纤维蛋白聚合体纤维蛋白聚合体 Ca2+ 不溶性纤维蛋白聚合体不溶性纤维蛋白聚合体 作用作用 转变转变 复合物复合物 a 凝凝 血血 机机 理理 Ca2+ 凝血是一系列酶促反应，可归纳为：凝血是一系列酶促反应，可归纳为： 1、一种结局、一种结局 2、二条途径、二条途径 3、三项要素、三项要素 4、四组（、四组（14个凝血）因子个凝血）因子 凝血酶：凝血酶：Fg FM, PT, 5 7 8 9, Plasmin 抗凝血系统抗凝血系统 细胞抗凝细胞抗凝 体液抗凝体液抗凝 PC APC / 5a, 13

5、a TM PS 其他抗凝蛋白其他抗凝蛋白 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶 纤溶激活酶纤溶激活酶 UK, SK, Thrombin 纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶 Plasmin 纤维蛋白纤维蛋白 纤维蛋白降解产物（纤维蛋白降解产物（FDP）多多 种肽链碎片，如种肽链碎片，如X、Y、D，A、B、C，E、D-dimer 纤维蛋白原纤维蛋白原 片段片段X 片段片段Y 片段片段E 纤维蛋白纤维蛋白 小分子多肽小分子多肽 片段片段D 片段片段D A、B、C 纤溶机理纤溶机理 1、抗凝血酶作用、抗凝血酶作用 2、和纤维蛋白单体结合，从而抑制了纤维蛋白的聚合、和纤维蛋白单体结合，从而抑制了纤维蛋白的

6、聚合 3、抑制血小板的粘附和聚集功能、抑制血小板的粘附和聚集功能 4、抑制、抑制a 活化活化因子作用。因子作用。 出血、血栓性疾病的检查出血、血栓性疾病的检查 1.毛细血管脆性试验（毛细血管脆性试验（capillary resistance test,CRT) 2.出血时间测定（出血时间测定（bleeding time,BT) 3.血浆内皮素血浆内皮素-1(ET-1)测定测定 一、血管壁结构与功能的检测一、血管壁结构与功能的检测 （一）毛细血管抵抗力试验（CRT）又称 毛细血管抵抗力试验或束臂试验 原理原理 给毛细血管一定的压力，观察其完整性给毛细血管一定的压力，观察其完整性 及脆性。及脆性。

7、 参考值参考值5cm5cm直径圆圈内新出血点：男性小于直径圆圈内新出血点：男性小于5 5 个；女性及儿童小于个；女性及儿童小于1010个。个。 临床意义临床意义 新出血点数超过正常为阳性：新出血点数超过正常为阳性： 1 1、血管壁结构或（和）功能异常，如过敏性、血管壁结构或（和）功能异常，如过敏性 紫癜；紫癜； 2 2、血小板量和（或）质异常，如原发或继发、血小板量和（或）质异常，如原发或继发 性血小板减少症；性血小板减少症； 3 3、血管性血友病等。、血管性血友病等。 （二）出血时间（二）出血时间（bleeding time BT）测定。）测定。 原理原理 将毛细血管刺破，血液自然流出到自然

8、停止所将毛细血管刺破，血液自然流出到自然停止所 需的时间。需的时间。 参考值参考值 测定器法：测定器法：6.96.92.1min2.1min，超过，超过9min9min为异常。为异常。 临床意义临床意义 BTBT延长见于：延长见于： 1 1、血小板明显减少，如血小板减少性紫癜；、血小板明显减少，如血小板减少性紫癜； 2 2、血小板功能异常；、血小板功能异常； 3 3、血管异常，如遗传性出血性毛细血管扩张症；、血管异常，如遗传性出血性毛细血管扩张症； 4 4、药物，如服用乙酰水杨酸等。、药物，如服用乙酰水杨酸等。 BTBT缩短见于某些严重的血栓前状态和血栓形成。缩短见于某些严重的血栓前状态和血栓

9、形成。 （三）血浆内皮素（三）血浆内皮素-1(ET-1)测定测定 参考值参考值ELISA5ng/L 内皮素内皮素-1(ET-1)是血栓形成的易患因素之是血栓形成的易患因素之 一一 二二 血小板检测 （一）（一） 血小板计数血小板计数(PC/ PLT) 参考值参考值 （100-300100-300）10109 9/L/L 临床意义临床意义 血小板减少血小板减少：PCPC10010010109 9/L/L。 生成障碍，如再障；生成障碍，如再障； 破坏或消耗增多，如破坏或消耗增多，如ITPITP、SLESLE、DIC DIC 分布异常，如肝硬化致脾肿大等。分布异常，如肝硬化致脾肿大等。 血小板增多血

10、小板增多：PCPC40040010109 9/L/L。 原发性增多，如原发性血小板增多症；原发性增多，如原发性血小板增多症； 反应性增多，如急性感染等。反应性增多，如急性感染等。 （二）血块凝缩试验（二）血块凝缩试验（clot retraction test,CRT） 原理：血液凝固原理：血液凝固 血小板收缩酶血小板收缩酶 血块收缩、血清析出血块收缩、血清析出 血块凝缩影响因素血块凝缩影响因素： ) 血小板量和质。血小板量和质。 ) 纤维蛋白原浓度。纤维蛋白原浓度。 3）XIII因子的水平。因子的水平。 4）红血球的比积。）红血球的比积。 （二）血块凝缩试验（二）血块凝缩试验（clot ret

11、raction test,CRT） 方法：静脉采用方法：静脉采用1ml，置于内径，置于内径8mm，干试管内，加塞，干试管内，加塞 静止静止37水浴箱中水浴箱中, 于于1/2h、1h及及24h分别观察血分别观察血 块凝块凝 缩情况。缩情况。 结果判断：正常于结果判断：正常于1/21h开始，开始，24h凝缩完全。凝缩完全。 （1）完全凝缩：血块与管壁分离，血清析出）完全凝缩：血块与管壁分离，血清析出1/21/3。 （2）部分凝缩：血块大部分凝缩，血清析出）部分凝缩：血块大部分凝缩，血清析出1/3。 （3）凝缩不良：血块略有凝缩，少量血清析出。）凝缩不良：血块略有凝缩，少量血清析出。 （4）不凝缩：

12、血块维持原样，无血清析出。）不凝缩：血块维持原样，无血清析出。 （三）血小板相关免疫球蛋白测定（三）血小板相关免疫球蛋白测定（PAIgPAIg） 参考值参考值 PAIgGPAIgG为为078.8ng/10078.8ng/107 7血小板血小板 PAIgMPAIgM为为07.0ng/1007.0ng/107 7血小板；血小板； PAIgAPAIgA为为02.0ng/1002.0ng/107 7血小板。血小板。 临床意义临床意义 增高：见于增高：见于ITPITP、输血后紫癜、输血后紫癜、SLESLE等。等。 观察病情：治疗有效，观察病情：治疗有效，PAIgPAIg水平下降；复水平下降；复 发则升高

13、。发则升高。 （四）血小板粘附实验（四）血小板粘附实验（PAdTPAdT） 参考值参考值65.2%65.2%8.61%8.61% 临床意义临床意义 增高：血栓前状态和血栓性疾病。增高：血栓前状态和血栓性疾病。 降低降低: :血管性血友病，血小板无力症，血管性血友病，血小板无力症， MDSMDS、SLESLE等等 （五）血小板聚集实验（五）血小板聚集实验（PAgTPAgT） 参考值参考值 临床意义临床意义 增高：血栓前状态和血栓性疾病。增高：血栓前状态和血栓性疾病。 降低降低: :血管性血友病，血小板无力症血管性血友病，血小板无力症 ，MDSMDS、ITPITP等等 （六）六）血浆血浆B血小板球

14、蛋白（血小板球蛋白（B-TG）和血）和血 小板第四因子（小板第四因子（ PF4 ）测定）测定 参考值参考值 ELISA B-TG 16.49.8ug/L PF4 3.22.3ug/L 临床意义临床意义 增高：血栓前状态和血栓性疾病。增高：血栓前状态和血栓性疾病。 降低降低: :先天性或获得性储存池病（血先天性或获得性储存池病（血 小板小板a a颗粒缺陷症颗粒缺陷症) ) 三、凝血因子检测三、凝血因子检测 (一)血浆凝血酶原时间测定(PT) 血浆凝血酶原时间测定血浆凝血酶原时间测定(PPT)通常称为凝通常称为凝 血酶原时间血酶原时间(PT)测定，是在血浆中加入测定，是在血浆中加入 组织凝血活酶组

15、织凝血活酶(兔脑粉兔脑粉)和钙离子后，测定和钙离子后，测定 凝血所需时间，为凝血酶原时间。血浆凝血所需时间，为凝血酶原时间。血浆 中纤维蛋白原、中纤维蛋白原、因子含量减因子含量减 少时，则凝血酶原时间延长。此试验是少时，则凝血酶原时间延长。此试验是 检测检测外源性凝血系统有无障碍的筛选试外源性凝血系统有无障碍的筛选试 验。验。 【参考值参考值】凝血酶原时间凝血酶原时间1113s。 【临床意义临床意义】 1.凝血酶原时间凝血酶原时间延长延长 先天性凝血因子异常，见于凝血因子先天性凝血因子异常，见于凝血因子、 、之一或两种以上有质量异常之一或两种以上有质量异常 时；时； 后天性凝血因子异常，如严重

16、肝病、维生后天性凝血因子异常，如严重肝病、维生 素素K缺乏缺乏(慢性肠道病、阻塞性黄疸等慢性肠道病、阻塞性黄疸等)、DIC 后期、使用抗凝药物过多等。后期、使用抗凝药物过多等。 【临床意义临床意义】 2.凝血酶原时间凝血酶原时间缩短缩短见于血液高凝状态、多见于血液高凝状态、多 发性骨髓瘤、心肌梗死等。发性骨髓瘤、心肌梗死等。 3.用于抗凝疗法的监控用于抗凝疗法的监控INR为首选指标，国为首选指标，国 人以人以2.03.0为宜。为宜。 （二）活化部分凝血活酶时间测定（二）活化部分凝血活酶时间测定 （APTTAPTT） 原理原理 受检血浆中加入受检血浆中加入APTTAPTT试剂和试剂和CaCa2

17、2 后，观察凝固时间。后，观察凝固时间。 参考值参考值32324343秒，较正常对照值延长秒，较正常对照值延长 1010秒以上为异常。秒以上为异常。 临床意义临床意义 1. 1. 延长延长见于：见于： 因子因子、减少，如减少，如A A、B B型血友病；型血友病； 凝血酶原减少，如严重肝病；凝血酶原减少，如严重肝病； 纤维蛋白原减少，如纤维蛋白原缺乏症；纤维蛋白原减少，如纤维蛋白原缺乏症； 应用抗凝药物；应用抗凝药物； 纤溶亢进；纤溶亢进； 循环抗凝物增加等。循环抗凝物增加等。 2. 2. 缩短缩短：见于高凝状态。：见于高凝状态。 3. APTTAPTT监测肝素治疗的首选指标监测肝素治疗的首选指

18、标 （四）血浆纤维蛋白原测定（四）血浆纤维蛋白原测定 原理：血浆纤维蛋白原与氯化钙作用生成原理：血浆纤维蛋白原与氯化钙作用生成 纤维蛋白。纤维蛋白。 方法：仪器法方法：仪器法 (定氮法定氮法) 参考值：参考值：2- 4g/L 增高多发性骨髓瘤、心肌梗死等增高多发性骨髓瘤、心肌梗死等 减低减低DICDIC严重肝病等严重肝病等 四、抗凝物质检测 (一一)血浆抗凝血酶活性测定（血浆抗凝血酶活性测定（AT:A) 增高增高 可导致出血可导致出血 降低降低 可导致血栓形成可导致血栓形成 （二）血浆肝素定量测定（二）血浆肝素定量测定 0.20.5IU/ml 治疗有效且临床较少出血治疗有效且临床较少出血 五五

19、 纤溶活性检查试验纤溶活性检查试验 . 3P试验试验 (plasma protamine paracoagulation test) . 血浆纤维蛋白降解产物测定血浆纤维蛋白降解产物测定 (fibrin degradation products, FDP) . D-二聚体测定二聚体测定 (D-dimer, DD) 1、血浆鱼精蛋白副凝试验 原原 理理 纤溶过程中纤溶过程中FDP FDP 鱼精蛋白鱼精蛋白 十十 游离游离 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 凝集凝集 参考值参考值 正常人阴性正常人阴性 （plasma protamine paracoagulationplasma protamine pa

20、racoagulation test PPPT, 3P test PPPT, 3P试验）试验） 意意 义义 阳性： 1 1提示血中提示血中FDPFDP增多，见于增多，见于DIC/DIC/纤溶亢进纤溶亢进 2 2溶栓治疗后溶栓治疗后 3 3假阳性：大出血（创伤、手术、咯假阳性：大出血（创伤、手术、咯 血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等 阴性阴性： 1 1正常人正常人 2 2原发性纤溶原发性纤溶 3 3DICDIC晚期晚期 FDP（ Fibrinogen and Fibrin Degradation Products ) )是纤维蛋白原是纤维蛋白原 和纤维蛋白降解产物

21、的总称。和纤维蛋白降解产物的总称。增高表明增高表明 体内纤溶亢进，但不能鉴别原发和继发体内纤溶亢进，但不能鉴别原发和继发 纤溶。纤溶。 Latex method 参考值参考值: : 5 5 g/mlg/ml .FDP的测定的测定 D-Dimer是交联纤维蛋白降解特征性是交联纤维蛋白降解特征性 产物，是产物，是继发性纤溶的标志继发性纤溶的标志。增高是诊断。增高是诊断 DIC的辅助条件之一。的辅助条件之一。但在深部静脉血栓、但在深部静脉血栓、 肺栓塞、动脉瘤、急性早幼粒细胞白血病肺栓塞、动脉瘤、急性早幼粒细胞白血病 时也增高。时也增高。 Latex method 参考值参考值: : 0.5 0.5

22、 g/mlg/ml .D-Dimer的测定的测定 六弥散性血管内凝血六弥散性血管内凝血 （Disseminated Intravascular Coagulation) 许多病因导致血液凝固功能增许多病因导致血液凝固功能增 强，在微血管内发生弥漫性血小板强，在微血管内发生弥漫性血小板 血栓和纤维蛋白的沉着，消耗了大血栓和纤维蛋白的沉着，消耗了大 量血小板和凝血因子并继发纤溶功量血小板和凝血因子并继发纤溶功 能亢进，导致临床出现广泛出血、能亢进，导致临床出现广泛出血、 栓塞、休克和溶血等表现。栓塞、休克和溶血等表现。 1.1.PLT计数，计数， 100100 10109 9/L/L或进行性下降。

23、或进行性下降。 2 2、PT测定，测定， 缩短或延长缩短或延长3 3秒以上或呈动秒以上或呈动 态变化。态变化。 3 3、Fibg定量，定量， 2g/L2g/L或进行性下降。或进行性下降。 DIC的筛选试验的筛选试验 1 1 3P试验阳性，或试验阳性，或FDP、D-Dimer升高。升高。 2 2 纤溶酶原含量及活性降低。纤溶酶原含量及活性降低。 3 TT3 TT延长延长3秒以上。秒以上。 4 4 AT-含量及活性降低。含量及活性降低。 5 5 ：C下降，下降， ：C/ /VWF：Ag下降。下降。 6 6 FPA 升高。升高。 7 7 PIC 升高。升高。 8 8 TAT，F1+2升高。升高。 9 9 破碎破碎RBC增多，提示微血管病性溶血存在。增多，提示微血管病性溶血存在。 DIC的确证试验的确证试验 止血的三个基本条件：止血的三个基本条件： （1）血管结构与功能正常）血管结构与功能正常 收缩，释放与激活血小板、凝血系统收缩，释放与激活血小板、凝血系统 （2）血小板功能与量的正常）血小板功能与量的正常 凝集与释放凝集与释放vWF, ADP, 5-HT, AGT, PF4, 等等 （3）凝血系统的正常）凝血系统的正常 14个因子，个因子，(HMW Kin