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文档简介

1、乡卫生院年 月护理文书书写质量评价标准内容项目检 查 内 容分值考 核 标 准体温单（24）1、眉栏、页码填写完整、正确 一处不符扣2分2、入、出院、转入、转出、手术、分娩、死亡、外出、请假、拒测填写正确待添加的隐藏文字内容1 一处不符扣2分3、新入院病人每日至少测4次体温（2分），发热、危重及手术后病人每日至少测4次（2分），连续测量3天（1分） 填写错误、缺少一处扣2分4、一般病人每日测2次体温（2分）；高热病人每日至少测体温6次（2分），体温正常后连续测3天（1分） 5、各种特殊标记测绘正确 6、一般病人每周测一次血压和体重 缺少一项扣1分7、呼吸线以下栏目填写正确 填写错误,缺少一处扣

2、2分8、点圆线直、无间断、无漏项、无超格（每项1分） 一处不符合扣一分9、页面整洁，无涂改及破损 涂改，破损一处扣2分医嘱单（18）1、眉栏、页码填写完整、正确 一处不符扣2分2、长期医嘱处理及时、正确 不及时不正确不得分3、临时医嘱执行及时、正确 4、药敏试验结果标记及时、正确 5、执行医嘱签字正规、清晰可辨，日期、时间准确 缺一处扣3分,字迹潦草一处扣2分,提前签名扣5分 6、页面整洁，无遗漏及破损 涂改，破损一处扣2分医嘱执行单（18）1、眉栏、页码填写完整、正确 涂改，破损一处扣2分2、医嘱分类执行正确、及时 不及时不正确不得分3、医嘱执行后签名及时、字迹工整 缺一处扣2分,字迹潦草一

3、处扣1分,提前签名扣3分4、页面整洁，字迹清楚无涂改及破损，抄写准确，书写规范 一处不符合要求扣2分5、病人转入、手术、出院、重整、转科医嘱用红笔标记 一处无标识或标记不正确扣1分6、特殊用药标记清楚，停药有标 7、病人出院有标识识 护理记录单（40）1、眉栏、页码填写完整、正确 涂改，破损一处扣2分2、入院评估全面，有护理计划、实施措施及效果评价 一处不符合扣2分3、记录反映病情动态变化和护理的连续，体现专科特点 4、有生理、心理方面的观察记录 5、有特殊检查、治疗、用药、输血、高热病人等记录及时，记录内容与医嘱一致 一处不符合扣3分6、病人外出记录清楚，与体温单填写时间相符 一处不符合扣2分7、记录频次符合要求 8、记录内容真实、客观（2分），病情、治疗、护理重点突出（4分）医学术语应用确切（2分） 一处不符合扣相应分值9、出入量日间小结、24时小时总结准确，填写符合要求 一处不符合扣2分10、书写格式符合要求，签名清晰 11、页面整洁，字迹清楚，无错别字及简化字，无涂改、刮痕、破损 合计 注：每次现场至少查看5份病历，每份病历满

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