胰岛素治疗方案的1、2、3、4针

1、liraglutide 胰岛素治疗方案的胰岛素治疗方案的1、2、3、4针针 诺和诺德诺和诺德( (中国中国) )制药有限公司制药有限公司 王先志王先18908807082(地特胰岛素地特胰岛素) ) 廖静廖18908801020(诺和灵诺和灵50(2):286. 20022002年年20042004年间随访年间随访26662666例年龄在例年龄在20942094岁的上海市居民岁的上海市居民 基础高血糖，并不降低餐后血糖增幅基础高血糖，并不降低餐后血糖增幅 “水落船未低水落船未低” 18 100100 200200 300300 正常正常hba

2、1c 5%hba1c 5% 血浆葡萄糖血浆葡萄糖 (mg/dl)(mg/dl) 0808：00001212：00001818：00000808：0000 time of daytime of day 仅纠正基础血糖仅纠正基础血糖: hba1c 7%: hba1c 7% 治疗前治疗前: hba1c 9%: hba1c 9% 基础基础+ +餐时餐时: : a1c 6%a1c 6% 餐后血糖餐后血糖 monnier l et al. diabetes care 2003; 26: 881-885. 仅纠正 餐后血糖的升高早于空腹血糖的升高餐后血糖的升高早于空腹血糖的升高 “水未长，船已高水未长，船已

3、高” 19 9% 6.57% monnier l et al. diabetes care 2007; 30:263269. 诺和锐诺和锐30 vs30 vs人胰岛素人胰岛素30r30r 20 人胰岛素人胰岛素30r30r 包括：诺和灵30r 优泌林70/30 甘舒霖30r vs 诺和锐诺和锐3030： 模拟早相胰岛素分泌，同时提供基础胰岛素模拟早相胰岛素分泌，同时提供基础胰岛素 21 weyer c et al. diabetes care 1997;10:16121614 葡萄糖输注率 (mg/kg/min) 12 8 6 4 2 0 10 时间 (分) 02404807209601200

4、1400 诺和锐30 人胰岛素30r 速效部分回落快 与中效部分叠加更少低 血糖发生率更低 峰值更高，模拟早时相分泌 更好控制餐后血糖 起效更快 紧邻餐时注射 诺和锐诺和锐3030的优势的优势 诺和锐 30 vs. 人胰岛素30r 更好控制餐后更好控制餐后 血糖血糖 降低严重及夜间降低严重及夜间 低血糖风险低血糖风险 邻餐注射，无需邻餐注射，无需 等待等待 治疗费用治疗费用 达到相似的达到相似的hba1chba1c控制水平，诺和锐控制水平，诺和锐3030的使用的使用 剂量明显低于预混人胰岛素剂量明显低于预混人胰岛素 23fakhoury wkh, et al. adv ther. 2010;2

5、7. 诺和锐诺和锐3030的的“益益”外收获外收获 治疗剂量更低，治疗费用并不高治疗剂量更低，治疗费用并不高 24 与预混人胰岛素相比，诺和锐 30使用更低的剂量即 可有效改善hba1c水平 预混人胰岛素预混人胰岛素30r： 66.63 u/天天 * 73元元/300u = 16.2元元/天天 诺和锐诺和锐 30： 47.74 u/天天 * 95元元/300u = 15.1元元/天天 与预混人胰岛素相比，诺和锐 30的 治疗费用相似 诺和锐诺和锐3030两针如何起始？两针如何起始？ 25 血糖目标血糖目标: 餐前血糖餐前血糖 : 4.4 6.1 mmol/l 诺和锐诺和锐30初始每日剂量的比例

6、初始每日剂量的比例: 一天两次治疗组（一天两次治疗组（0.4u/kg/d）：早餐前早餐前 :晚餐前晚餐前=1 : 1 早餐前血糖早餐前血糖 晚餐时注射剂量晚餐时注射剂量 晚餐前血糖晚餐前血糖 第二天早餐时注射剂量第二天早餐时注射剂量 末次访视时每公斤体重的餐时胰岛素剂量末次访视时每公斤体重的餐时胰岛素剂量(u/kg)(u/kg) 26 诺和锐诺和锐 30 bid诺和锐 30 tid 早餐早餐 晚餐晚餐早餐午餐晚餐 n 151151157156157 均值均值 (sd)0.40(0.15) 0.41(0.16) 0.29(0.14) 0.22(0.11) 0.36(0.14) 比例比例50%50

7、%33.3%25.3%41.4% 总剂量总剂量0.81u/kg0.86u/kg yang wenying et al. diabetes care publish ahead of print, published online february 11, 2008 使用预混人胰岛素的患者如何使用预混人胰岛素的患者如何转为诺转为诺和锐和锐 3030治治 疗？疗？ 27 等剂量等剂量1:11:1转换，早晚餐前转换，早晚餐前1:11:1分配分配 诺和锐诺和锐 30 剂量剂量 预混人胰岛素预混人胰岛素 剂量剂量 unnikrishnan et al. ijcp 2009;63(11):1571-7.

8、28 如何由基础胰岛素转为如何由基础胰岛素转为2 2次诺和锐次诺和锐 30 30 治疗？治疗？ 等剂量1:1转换（或 x 10/7），早晚餐前1:1分配 停用磺脲类促泌剂及tzd类胰岛素增敏剂 可继续使用二甲双胍 每周调整一次诺和锐30剂量 诺和锐诺和锐 30剂量 剂量基础胰岛素剂量基础胰岛素剂量 unnikrishnan et al. ijcp 2009;63(11):1571-7. 因此，大多数中国因此，大多数中国t2dm起始胰岛素首选起始胰岛素首选 诺和锐诺和锐30 bid 决定选择决定选择1 1针起始还是针起始还是2 2针起始的主观及客观因素针起始的主观及客观因素 29 血糖水平血糖水

9、平 打针次数打针次数 打针时间打针时间 患者习惯患者习惯 经济条件：没钱打锐经济条件：没钱打锐3030，有钱打诺和平，有钱打诺和平 30 每天每天3 3次预混胰岛素类似物次预混胰岛素类似物 诺和锐诺和锐3030早、中、晚早、中、晚3 3餐前注射餐前注射 第三代胰岛素中第三代胰岛素中-仅有诺和锐仅有诺和锐30 tid有循证依据有循证依据 诺和锐诺和锐3030一天一天3 3次注射模式图次注射模式图 31 诺和锐诺和锐 30 诺和锐诺和锐 30一天三次注射中效部分叠加少，且午餐一般从小剂量开始一天三次注射中效部分叠加少，且午餐一般从小剂量开始 由于午一天三次注射平均了全天的注射剂量，基础也平均三次给

10、药，基由于午一天三次注射平均了全天的注射剂量，基础也平均三次给药，基 础胰岛素的铺垫可能也更加平坦础胰岛素的铺垫可能也更加平坦 午餐 诺和锐诺和锐 3030每日每日3 3次注射更好降低次注射更好降低hbahba1c 1c水平 水平 32 hba1c (%) 时间时间 (weeks) 基线基线 tid: 9.6% bid: 9.5% 终点终点 bid: 7.0% tid: 6.7% hba1c=7.0 tid 改变改变 : 2.82% bid 改变改变 : 2.52% 门冬胰岛素 30 bid 门冬胰岛素 30 tid yang wenying et al. diabetes care 2008

11、; 31: 852-856 随诺和锐随诺和锐 3030注射次数增加，注射次数增加，hba1chba1c达标率随之提高达标率随之提高 33 51.3% 65.8% 34.4% 46.6% hba1c 7.0 % hba1c 6.5 % p=0.0046 p=0.0220 hba1c 达标患者的百分比 (%) 门冬胰岛素 30 bid 门冬胰岛素 30 tid yang wenying et al. diabetes care 2008; 31: 852-856 诺和锐诺和锐 3030每日每日3 3次注射并不增加低血糖发生风险次注射并不增加低血糖发生风险 34 门冬胰岛素门冬胰岛素 30 bid

12、30 bid n ( %) eventn ( %) event 门冬胰岛素门冬胰岛素 3030 tidtid n ( %) eventn ( %) event 暴露的患者人数暴露的患者人数160160161161 重度重度1 ( 1%) 11 ( 1%) 13 ( 2%) 53 ( 2%) 5 轻度轻度37 ( 23%) 9137 ( 23%) 9130 ( 19%) 6530 ( 19%) 65 *不同治疗方案低血糖的危险没有显著性差异 yang wenying et al. diabetes care 2008; 31: 852-856 35 起始诺和锐起始诺和锐30 bid： 0.4u/

13、kg ( 0.4u/kg (按按1:11:1分配）分配） 起始诺和锐起始诺和锐30 tid：0.3u/kg0.3u/kg三餐前各三餐前各1:1:21:1:2剂量起始剂量起始 （也可按（也可按2:1:22:1:2 分配）（也可分配）（也可bmi25,0.6u/kgbmi25,0.6u/kg） 将诺和锐将诺和锐30 bid + 中餐前中餐前24u =诺和锐诺和锐30 tid 末次访视时每公斤体重的餐时胰岛素剂量（末次访视时每公斤体重的餐时胰岛素剂量（u/kgu/kg） 36 诺和锐 30 bid诺和锐诺和锐 30 tid 早餐 晚餐早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐 n 151151157156157 均值

14、 (sd)0.40(0.15) 0.41(0.16) 0.29(0.14) 0.22(0.11) 0.36(0.14) 比例50%50%33.3%25.3%41.4% 总剂量0.81u/kg0.86u/kg yang wenying et al. diabetes care publish ahead of print, published online february 11, 2008 37 每天每天4 4次胰岛素次胰岛素 诺和锐诺和锐/ /诺和灵诺和灵r r早、中、晚早、中、晚3 3餐前注射餐前注射 睡前睡前1 1次诺和灵次诺和灵n/n/诺和平诺和平 这种强化方案适合于这种强化方案适合于

15、t2dm的晚期及的晚期及t1dm 正常胰岛素分泌与血糖的关系正常胰岛素分泌与血糖的关系 38 诺和锐诺和锐更好的模拟餐时胰岛素分泌模式更好的模拟餐时胰岛素分泌模式 39 0 10 20 30 40 50 60 70 06:0009:0012:0015:0018:0021:0024:0003:0006；00 胰岛素 (mu/l) 生理性胰岛素分泌 皮下注射诺和锐 +nph 进餐 j.brange, et al. advanced drug delivery reviews 1999;35:307-335 一天的时刻 晚餐 nph 早餐午餐 速效胰岛素类似物在 餐时/餐后给药的优势 使得能够更好的

16、根据 患者的进食量调整胰 岛素剂量，更好的避 免低血糖的发生 诺和锐诺和锐： 较人胰岛素显著降低餐后血糖增幅及餐后血糖波动较人胰岛素显著降低餐后血糖增幅及餐后血糖波动 40 home pd, et al. diabetes med 2000;17:762770 raskin p, et al. diabetes care 2000;23:583588 perriello g, et al. diabetic medicine. 2005; 22(5): 606-611 诺和锐诺和锐： 较人胰岛素显著降低低血糖风险较人胰岛素显著降低低血糖风险 41 heller s et al. diabeti

17、c med. 2004;21(7):769775 1型糖尿病，型糖尿病，n=155 诺和锐诺和锐联合诺和平联合诺和平： 疗效及安全性全面优于人胰岛素疗效及安全性全面优于人胰岛素 42 诺和锐+ 地特胰岛素 常规人胰岛素+ nph p 0.001 8.8 8.0 8.4 8.2 8.6 7.8 平均 hba1c (%) 7.6 0 基线18周后 7.4 mean difference at 18 weeks = 0.23 % points 1.5 1.0 0.5 0 0.5 1.0 p 0.001 平均体重的改变 (kg) 0.95 0.07 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 风险降

18、低风险降低55% p 0.001 诺和锐/ 地特胰岛素 常规人胰岛素 /nph 夜间低血糖事件/人/年 hermansen et al. diabetologia 2004;47:622-629 n=595 应用诺和锐应用诺和锐+ +基础胰岛素治疗方案，基础胰岛素治疗方案， 如何确定起始剂量如何确定起始剂量 43 诺和锐 全天总量的20% 早餐前* 起始剂量 未应用过胰岛素治疗：0.5u/kg/天 正在应用其他胰岛素治疗方案：全天胰岛素总量不变 剂量分配 诺和锐 全天总量的20% 午餐前* 诺和锐 全天总量的20% 晚餐前* 基础胰岛素 全天总量的40% 睡前* *如有需要可餐后立即使用 潘长

19、玉主译. joslin糖尿病学. 北京: 人民卫生出版社, 2005.5, p684 三种强化胰岛素治疗方案的短期疗效和安全性比较三种强化胰岛素治疗方案的短期疗效和安全性比较 44 新诊断或口服降糖药效果不佳的新诊断或口服降糖药效果不佳的2型型 糖尿病患者糖尿病患者 诺和锐诺和锐 30 一天三次一天三次(n = 15) 基础基础+餐时人胰岛素餐时人胰岛素 (n = 15)(n = 45，年龄40-70岁) 基础基础+餐时胰岛素类似物餐时胰岛素类似物(n = 15) 李焱等.中华内分泌代谢杂志.2008; 24 诺和锐诺和锐 30治疗组治疗组 基础基础+餐时类似物组餐时类似物组 基础基础+餐时人

20、胰岛素组餐时人胰岛素组 三针三针 四针四针 四针四针 3 3次诺和锐次诺和锐30 30 治疗与治疗与 基础基础- -餐时方案的有效性和安全性相似餐时方案的有效性和安全性相似 45 李焱等.中华内分泌代谢杂志.2008; 24: 620-622 诺和锐诺和锐3030每日每日3 3次与基础餐时方案：次与基础餐时方案： 类似的治疗血糖谱类似的治疗血糖谱 46 诺和锐诺和锐 30 每日三次注射每日三次注射 三餐前诺和锐三餐前诺和锐 + 睡前长效类似物睡前长效类似物 总结总结 47 口服降糖药物治疗失效的患者口服降糖药物治疗失效的患者起始首选预混胰岛素起始首选预混胰岛素-诺和锐诺和锐30 bid 治疗安全、有效，它在控制餐后血糖、少加口服药、价格等方面优治疗安全、有效，它在控制餐后血糖、少加口服药、价格等方面优 于于起始基础胰岛素（诺和平、甘精）起始基础胰岛素（诺和平、甘精）qd 每日三次每日三次预