型糖尿病的一体化治疗方案课件

1、型糖尿病的一体化治疗方案1 2 2型糖尿病的一体化治疗方案型糖尿病的一体化治疗方案 型糖尿病的一体化治疗方案2 主要内容主要内容 2型糖尿病的现状型糖尿病的现状 强化降糖的益处强化降糖的益处 2型糖尿病的一体化治疗型糖尿病的一体化治疗 型糖尿病的一体化治疗方案3 20102030年全球糖尿病患病率年全球糖尿病患病率 25.0 39.7 59% 10.4 19.7 88% 13.6 26.9 98% 38.2 44.2 16% 18.2 35.9 97% 81.8 156.1 91% 1.1 1.7 59% World2010 = 285 million 2030 = 438 million I

2、ncrease 65% 2009 International Diabetes Federation: 型糖尿病的一体化治疗方案4 中国中国2型糖尿病发病率达型糖尿病发病率达10% 型糖尿病的一体化治疗方案5 中国糖尿病控制情况：平均中国糖尿病控制情况：平均 HbA1c 水平水平 % HbA1c 6.5% 92% 74% 89% 77% % HbA1c 7% 83% 59% 74% 59% 8.8 7.7 7.57.6 1998200120032006 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 HbA1c(%) 6.5% data on file, receipted by I

3、DF-WPR meeting 型糖尿病的一体化治疗方案6 中国糖尿病控制情况：平均中国糖尿病控制情况：平均FPG和和PPG水平水平 7.7 7.9 8.7 9.1 4 6 8 10 12 14 1998200120032006 平均平均 FPG(mmol/L) 空腹血糖空腹血糖 年年 餐后血糖餐后血糖 10.6 11.1 10.9 4 6 8 10 12 14 16 200120032006 平均平均 PPG (mmol/L) 年年 data on file, receipted by IDF-WPR meeting 型糖尿病的一体化治疗方案7 中国糖尿病患者中国糖尿病患者HbA1c达标的比例

4、仅有达标的比例仅有25% 中国糖尿病健康管理调查 2004 华北、华南、华东、华西和东北5 个地区49 家市级中心医院 参与分析的患者 2248 例 中国糖尿病健康管理调查 2006 中国18个城市60家医院登记治疗超过12个月 的糖尿病患者 参与分析的患者 2779 例 达标率达标率% 25.9% 29.5% 44.6% 0 10% 20% 30% 40% 50% 6.5%7.5% 达标率达标率% 0 6.5%7.5% DiabCare Study 2006, Data on file潘长玉等中华内分泌代谢杂志20:420-424,2004 25% 35% 10% 20% 30% 40% 5

5、0% 40% 平均平均HbA1c：7.6%平均平均HbA1c：7.7% 型糖尿病的一体化治疗方案8 Zhang B et al. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao. 2002, 24:452-456. 0 10 20 30 40 50 60 并发症并发症 百分比百分比 (%) 31.5 39.7 51.1 41.8 9.3 17.3 25.1 下肢血管病变下肢血管病变 视网膜病变视网膜病变 糖尿病肾病糖尿病肾病 糖尿病神经病变糖尿病神经病变 高血压高血压 冠心病冠心病 心血管疾病心血管疾病 针对中国针对中国2型糖尿病患者并发症统计的回顾性研究型糖尿病患者并

6、发症统计的回顾性研究 1991-2000年年 中国糖尿病患者并发症的发病率高中国糖尿病患者并发症的发病率高 N = 3469 型糖尿病的一体化治疗方案9 小结小结 中国中国2型糖尿病现状型糖尿病现状 发病率高发病率高 达标率低达标率低 并发症多并发症多 型糖尿病的一体化治疗方案10 主要内容主要内容 中国中国2型糖尿病的现状型糖尿病的现状 强化降糖的益处强化降糖的益处 2型糖尿病的一体化治疗型糖尿病的一体化治疗 型糖尿病的一体化治疗方案11 平均平均 HbAIc (%) 每每1000人年的校正发病率人年的校正发病率 (%) 并发症的发病率并发症的发病率 N=4,585 UKPDS 2型糖尿病诊

7、断后强化血糖控型糖尿病诊断后强化血糖控 制受试者的观察性研究制受试者的观察性研究 *p7.0%的人群中，强化治疗组比标准治疗组死亡风险高的人群中，强化治疗组比标准治疗组死亡风险高 Intensive strategy Standard strategy Average A1c% Log(Hazard Ratio) 6 7 8 9 1 0 -1 型糖尿病的一体化治疗方案14 ACCORD：1年内年内HbA1c下降明显下降明显 可减少死亡率可减少死亡率 在在1年内没有能够很好降低年内没有能够很好降低A1c的患者中，强化治疗组的死亡风险更高的患者中，强化治疗组的死亡风险更高 死亡率死亡率/年年 1年

8、内年内HbA1c下降值下降值 (%) Intensive strategy Standard strategy 0.025 0.020 0.015 0.010 0.005 0.0 2.01.51.00.50.0 型糖尿病的一体化治疗方案15 小结小结 2000年年UKPDS结果告诉我们降低结果告诉我们降低HbA1c可以可以 减少糖尿病相关各种并发症，尤其是糖尿病微血减少糖尿病相关各种并发症，尤其是糖尿病微血 管并发症；管并发症； 2008年年UKPDS后期随访研究显示，早期强化后期随访研究显示，早期强化 降糖可以减少糖尿病心血管并发症；降糖可以减少糖尿病心血管并发症； 2009年年ACCORD

9、研究分析也提示尽早、尽快研究分析也提示尽早、尽快 降低降低HbA1c减少糖尿病的死亡率。减少糖尿病的死亡率。 型糖尿病的一体化治疗方案16 主要内容主要内容 中国中国2型糖尿病的现状型糖尿病的现状 强化降糖的益处强化降糖的益处 2型糖尿病的一体化治疗型糖尿病的一体化治疗 型糖尿病的一体化治疗方案17 2型糖尿病的治疗依赖型糖尿病的治疗依赖 -细胞功能细胞功能 UKPDS Group. Diabetes 1995;44:1249-58. Adapted from Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998;40(suppl 1):S21-5. -12-10-8

10、-6-4-20246 0 20 40 60 80 100 诊断时间诊断时间 时间时间( (年年) ) 细胞功能细胞功能 (%of normal by HOMA) ? 细胞功能细胞功能 = = 正常值的正常值的50% 50% 型糖尿病的一体化治疗方案18 如何根据如何根据2 2型糖尿病型糖尿病 -细胞功能细胞功能 选择合适的治疗方案？选择合适的治疗方案？ v -细胞功能中度衰退的细胞功能中度衰退的2型糖尿病型糖尿病 （口服药治疗血糖不达标）（口服药治疗血糖不达标） v -细胞功能进一步衰退的细胞功能进一步衰退的2型糖尿病型糖尿病 v新诊断新诊断2 2型糖尿病型糖尿病 型糖尿病的一体化治疗方案19

11、 新诊断新诊断2型糖尿病型糖尿病 口服药口服药 治疗治疗 胰岛素胰岛素 治疗治疗 v循证医学证据循证医学证据 v指南与共识指南与共识 型糖尿病的一体化治疗方案20 胰岛素强化治疗对新诊断胰岛素强化治疗对新诊断2型糖尿病患者型糖尿病患者 细胞功能和血糖控制的影响细胞功能和血糖控制的影响 翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008 多中心、随机、平行组研究多中心、随机、平行组研究 型糖尿病的一体化治疗方案21 三种干预方式对糖脂毒性的改善一致三种干预方式对糖脂毒性的改善一致 FPG * * * * * * HbA1c * * * * * * *

12、* * * * *：与治疗前比较P0.05 翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008 型糖尿病的一体化治疗方案22 p0.05 % 胰岛素治疗组改善胰岛素分泌质量胰岛素治疗组改善胰岛素分泌质量 优于优于OHA % p=0.038 p=0.011 PI/IRI PI/IRI 翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008 型糖尿病的一体化治疗方案23 胰岛素治疗组胰岛素治疗组1年缓解率更高年缓解率更高 26.7% 44.9% 51.1% 缓解率缓解率 复发风险复发风险 44% 31% 翁建平李延

13、兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008 型糖尿病的一体化治疗方案24 1年时胰岛素组年时胰岛素组AIR保持更好保持更好 翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008 型糖尿病的一体化治疗方案25 缓解组的特征缓解组的特征 缓解组非缓解组p值 例数148183 男性（n)1041100.055 年龄（岁）50520.0157 BMI（kg/m2) 治疗前25.524.30.0001 空腹血糖（mmol/L) 治疗前10.811.60.014 治疗后6.27.00.0001 餐后2小时血糖(mmol/L

14、) 治疗前16.417.00.337 治疗后7.28.50.0001 HbA1c (%) 治疗前9.210.00.004 治疗后7.78.10.029 达标时间6.16.70.048 年龄较轻年龄较轻, ,体型较胖体型较胖, ,治疗后血糖控制更好治疗后血糖控制更好, ,更快获得血糖控制更快获得血糖控制 翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008 型糖尿病的一体化治疗方案26 中国胰岛素分泌研究组共识中国胰岛素分泌研究组共识 早期胰岛素强化治疗适用于：早期胰岛素强化治疗适用于： 病程小于病程小于5年；年； 超重或肥胖；超重或肥胖； FBG11.

15、1mmol/L； 尚未正规治疗的初诊重症尚未正规治疗的初诊重症2型糖尿病型糖尿病 型糖尿病的一体化治疗方案27 未经治疗的初诊未经治疗的初诊2 2型糖尿病型糖尿病 在任何在任何HbA1cHbA1c水准，都应同时启动针对空腹和餐后高血糖的治疗措施。水准，都应同时启动针对空腹和餐后高血糖的治疗措施。 ACE/AACE Diabetes Road Maps 型糖尿病的一体化治疗方案28 血糖控制目标：血糖控制目标： A1C 6.5% 餐前血糖餐前血糖 6.0 mmol/L PPG 24kg/m2） 非超重患者非超重患者 （BMI24kg/m2） 超重超重BMI 24kg/m2，肥胖，肥胖BMI 28

16、kg/m2 饮食、运动、控制体重以下药物中的饮食、运动、控制体重以下药物中的 一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、 磺脲类或格列奈类（两者之一）、磺脲类或格列奈类（两者之一）、 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 3个月后个月后 HbA1c6.5 饮食、运动、控制体重饮食、运动、控制体重 二甲双胍二甲双胍 3个月后个月后 HbA1c6.5 3个月后个月后 HbA1c6.5 加用胰岛素加用胰岛素 加用以下药物中的一种或多种：加用以下药物中的一种或多种： 噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类 （两者之一）、（两者之一）、-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂

17、加用胰岛素加用胰岛素 型糖尿病的一体化治疗方案33 中国中国2 2型糖尿病指南型糖尿病指南 新诊断新诊断2 2型糖尿病胰岛素治疗型糖尿病胰岛素治疗 型糖尿病的一体化治疗方案34 新诊断新诊断T2DM强化胰岛素治疗时机强化胰岛素治疗时机 空腹血糖水平大于空腹血糖水平大于13.9mmol/L； 或随机血糖大于或随机血糖大于16.7mmol/L； 或或HbAlc大于大于10%； 或存在酮症或酮症酸中毒；或存在酮症或酮症酸中毒； 或有口渴、多尿、体重下降的症状；或有口渴、多尿、体重下降的症状； 有多种并发症或有口服药禁忌症的患者。有多种并发症或有口服药禁忌症的患者。 参考方案：参考方案： 诺和锐诺和锐

18、30每日两次或三次每日两次或三次 诺和锐诺和锐+诺和平诺和平 诺和锐在胰岛素皮下泵或静脉泵中应用诺和锐在胰岛素皮下泵或静脉泵中应用 2006年ADA、EASD共识 型糖尿病的一体化治疗方案35 新诊断新诊断2型糖尿病口服药治疗型糖尿病口服药治疗 空腹血糖空腹血糖13.9mmol/L； 或随机血糖或随机血糖16.7mmol/L； 或或HbA1c10%； 无糖尿病急性并发症；无糖尿病急性并发症； 非应激状态；非应激状态； 无口服药治疗禁忌症。无口服药治疗禁忌症。 参考方案： 诺和龙单药治疗 诺和龙+二甲双胍/阿卡波糖/TZD 型糖尿病的一体化治疗方案36 2型糖尿病的一体化型糖尿病的一体化治疗方案

19、治疗方案 Beta细胞功能细胞功能 时间时间 (年年) 诊断诊断 口服药治疗口服药治疗 胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗 诺和锐诺和锐30每日两次或三次每日两次或三次 诺和锐诺和锐+诺和平诺和平 胰岛素泵胰岛素泵 诺和龙单用诺和龙单用 诺和龙诺和龙+二甲双胍二甲双胍/TZD/阿卡波糖阿卡波糖 型糖尿病的一体化治疗方案37 新诊断新诊断2型糖尿病的治疗型糖尿病的治疗 Beta细胞功能细胞功能 时间时间 (年年) 诊断诊断 口服药治疗口服药治疗 诺和龙单用诺和龙单用 诺和龙诺和龙+二甲双胍二甲双胍/TZD/阿卡波糖阿卡波糖 型糖尿病的一体化治疗方案38 如何根据如何根据2 2型糖尿病型糖尿病 -细胞功

20、能选择合适细胞功能选择合适 的治疗方案？的治疗方案？ v -细胞功能中度衰退的细胞功能中度衰退的2型糖尿病型糖尿病 （口服药治疗血糖不达标）（口服药治疗血糖不达标） v -细胞功能进一步衰退的细胞功能进一步衰退的2型糖尿病型糖尿病 v新诊断新诊断2 2型糖尿病型糖尿病 型糖尿病的一体化治疗方案39 -细胞功能中度衰退的细胞功能中度衰退的2型糖尿病型糖尿病 2-3种口服药到亚大剂量种口服药到亚大剂量HbA1c7% 继续调整继续调整 口服药剂口服药剂 量量 起始胰岛起始胰岛 素治疗素治疗 v循证医学证据循证医学证据 v指南与共识指南与共识 型糖尿病的一体化治疗方案40 ACTION研究设计研究设计

21、 平均基线平均基线 HbA1c = 8.1% 先前使用先前使用 2种口服药物治疗种口服药物治疗 ( 6 周周) : 促泌剂促泌剂 TZDs (50% 最大推荐剂量最大推荐剂量) 二甲双胍二甲双胍 ( 1000 mg/天天) 周数试验周数试验 -10 -8 -4 0 12 24 一周随访一次一周随访一次 隔周随访一次隔周随访一次 停用停用 筛查筛查 促泌剂促泌剂 二甲双胍二甲双胍 + 吡格列酮吡格列酮 调整治疗调整治疗 随机随机 诺和锐诺和锐 30早餐前早餐前 (6U) 55 (Suppl. 1):A131 型糖尿病的一体化治疗方案41 诺和锐诺和锐 30 +口服药物组可以达到口服药物组可以达到

22、治治 疗后血糖明显改善疗后血糖明显改善 基线 24周后 *两组p值均0.05 p0.0001 HbA1c (%) 诺和锐诺和锐 30 + 口服药口服药口服药口服药 5 5.5 6 6.5 7 7.5 8 8.5 8.1% 6.5% 7.9% 7.8% 0 Raskin P et al. Diabetes 2006; 55 (Suppl. 1):A131 型糖尿病的一体化治疗方案42 诺和锐诺和锐 30 +口服药物组有口服药物组有76% 的患者达到的患者达到HbA1c7% 7.0%6.5%6.0%5.5% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 76% 24% 59% 12% 33%

23、 2% 14% 0% 达标的患者达标的患者 (%) p0.001 p0.001 p0.001 p0.001 诺和锐诺和锐 30+口服药口服药 口服药口服药 Raskin P et al. Diabetes 2006; 55 (Suppl. 1):A131 型糖尿病的一体化治疗方案43 HbAHbA1c 1c基线水平高的患者单独使用 基线水平高的患者单独使用 口服药物不能达标口服药物不能达标 0 10 20 30 40 50 60 70 7.0% 6.5% 8.0%基线基线 9.0% 67% 15% 50% 8% 60% 0% 33% 0% 达标的患者达标的患者 (%) 诺和锐诺和锐30+口服药

24、口服药 口服药口服药 Raskin P et al. Diabetes 2006; 55 (Suppl. 1):A131 型糖尿病的一体化治疗方案44 OAD+诺和锐诺和锐30组组发生低血糖比例低发生低血糖比例低 *每患者年事件数 *与单纯口服药组比较，诺和锐 30 + 口服药组轻微低血糖比例略高 (p0.001) 诺和锐 30 + 口服药 (n=102) 口服药 (n=98) nRate * nR * * 严重30.100 轻微538.330.1 Raskin P et al. Diabetes 2006; 55 (Suppl. 1):A131 型糖尿病的一体化治疗方案45 ACTION研究

25、小结研究小结 对对T2DM病人而言，病人而言，2-3种口服药联合治疗后种口服药联合治疗后 血糖仍然不能达标时，起始血糖仍然不能达标时，起始诺和锐诺和锐30治疗治疗是是 一种行之有效的治疗方案一种行之有效的治疗方案： 终点时平均终点时平均HbA1c = 6.5% 76% 的病人达到的病人达到 HbA1c 8.5%，考虑开始胰岛素强化治疗，考虑开始胰岛素强化治疗 已经治疗的已经治疗的2 2型糖尿病型糖尿病 ACE/AACE Diabetes Road Map Task Force. Endocrine Practice. 13(3) 260. 2007. ACE/AACE Diabetes Roa

26、d Maps 型糖尿病的一体化治疗方案49 中国中国2 2型糖尿病指南型糖尿病指南 已经治疗的已经治疗的2 2型糖尿病型糖尿病 2型糖尿病在生活方式和口服药联合型糖尿病在生活方式和口服药联合 治疗的基础上，如果治疗的基础上，如果血糖未能达标血糖未能达标 （24kg/m2） 非超重患者非超重患者 （BMI24kg/m2） 超重超重BMI 24kg/m2，肥胖，肥胖BMI 28kg/m2 饮食、运动、控制体重以下药物中的饮食、运动、控制体重以下药物中的 一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、 磺脲类或格列奈类（两者之一）、磺脲类或格列奈类（两者之一）、 -糖苷酶抑

27、制剂糖苷酶抑制剂 3个月后个月后 HbA1c6.5 饮食、运动、控制体重饮食、运动、控制体重 二甲双胍二甲双胍 3个月后个月后 HbA1c6.5 3个月后个月后 HbA1c6.5 加用胰岛素加用胰岛素 加用以下药物中的一种或多种：加用以下药物中的一种或多种： 噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类 （两者之一）、（两者之一）、-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂加用胰岛素加用胰岛素 型糖尿病的一体化治疗方案51 -细胞功能中度衰退的细胞功能中度衰退的2型糖尿病型糖尿病 2-3种口服降糖药物治疗达最大剂量的半种口服降糖药物治疗达最大剂量的半 量时，量时，HbA1c7%，则起始胰岛素治

28、疗。，则起始胰岛素治疗。 参考方案：参考方案： 诺和龙诺和龙+诺和平（诺和平（+二甲双胍二甲双胍/TZD/阿卡波糖）阿卡波糖） 口服降糖药口服降糖药+诺和灵诺和灵30R/50R/诺和锐诺和锐30 诺和锐诺和锐30每日两次或三次每日两次或三次 诺和锐诺和锐+诺和平诺和平 型糖尿病的一体化治疗方案52 2型糖尿病的胰岛素补充治疗型糖尿病的胰岛素补充治疗 Beta细胞功能细胞功能 时间时间 (年年) 诊断诊断 口服药治疗口服药治疗 胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗 诺和龙单用诺和龙单用 诺和龙诺和龙+二甲双胍二甲双胍/TZD/阿卡波糖阿卡波糖 OAD（诺和龙（诺和龙+二甲双胍二甲双胍/TZD/ 阿卡波糖

29、）阿卡波糖）+诺和平诺和平 OAD+诺和灵诺和灵30R/50R/锐锐30 诺和锐诺和锐+诺和平诺和平 型糖尿病的一体化治疗方案53 2型糖尿病的胰岛素补充治疗型糖尿病的胰岛素补充治疗 Beta细胞功能细胞功能 时间时间 (年年) 诊断诊断 口服药治疗口服药治疗 胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗 胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗 诺和锐诺和锐30每日三次每日三次 诺和锐诺和锐+诺和平诺和平 胰岛素泵胰岛素泵 诺和龙单用诺和龙单用 诺和龙诺和龙+二甲双胍二甲双胍/TZD/阿卡波糖阿卡波糖 OAD（诺和龙（诺和龙+二甲双胍二甲双胍/TZD/ 阿卡波糖）阿卡波糖）+诺和平诺和平 OAD+诺和灵诺和灵30R/5

30、0R/锐锐30 诺和锐诺和锐+诺和平诺和平 型糖尿病的一体化治疗方案54 如何根据如何根据2 2型糖尿病型糖尿病 -细胞功能选择合适细胞功能选择合适 的治疗方案？的治疗方案？ v -细胞功能中度衰退的细胞功能中度衰退的2型糖尿病型糖尿病 （口服药治疗血糖不达标）（口服药治疗血糖不达标） v -细胞功能进一步衰退的细胞功能进一步衰退的2型糖尿病型糖尿病 v新诊断新诊断2 2型糖尿病型糖尿病 型糖尿病的一体化治疗方案55 -细胞功能进一步衰退的细胞功能进一步衰退的2型糖尿病型糖尿病 胰岛素补充治疗，胰岛素补充治疗，HbA1c7% 胰岛素补胰岛素补 充治疗充治疗 胰岛素替胰岛素替 代治疗代治疗 型糖

31、尿病的一体化治疗方案56 胰岛素替代治疗的常用治疗方案胰岛素替代治疗的常用治疗方案 基础基础- -餐时胰岛素治疗餐时胰岛素治疗 预混胰岛素每日两次或三次预混胰岛素每日两次或三次 胰岛素泵胰岛素泵 型糖尿病的一体化治疗方案57 基础基础- -餐时胰岛素治疗方案餐时胰岛素治疗方案 示意图示意图 早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00） 上午 下午 夜间 人胰岛素人胰岛素R 或速效类似物或速效类似物 人胰岛素人胰岛素R 或速效类似物或速效类似物 人胰岛素人胰岛素R 或速效类似物或速效类似物 NPH或长效或长效 胰岛素类似胰岛素类似 物物 参考方案：参考方案： v三餐前诺和锐三餐前诺和锐+睡前诺和平睡前诺

32、和平 v三餐前诺和灵三餐前诺和灵R+睡前睡前NPH 型糖尿病的一体化治疗方案58 预混胰岛素每日两次注射治疗预混胰岛素每日两次注射治疗 方案示意图方案示意图 早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00） 上午 下午 夜间 R R NPH NPH 预混胰岛素或类似物预混胰岛素或类似物 预混胰岛素或类似物预混胰岛素或类似物 参考方案：参考方案： v诺和灵诺和灵30R或或50R每日两次每日两次 v诺和锐诺和锐30每日两次每日两次 型糖尿病的一体化治疗方案59 胰岛素类似物一天三次注射胰岛素类似物一天三次注射 方案示意图方案示意图 参考方案：诺和锐参考方案：诺和锐30一天三次一天三次 早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 型糖尿病的一体化治