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医疗新技术、新项目申报表项目名称： 项目负责人： 申报科室： 申报日期： 填 表 说 明1医疗新技术项目是指：医院、科室（含个人）未开展过的项目。2. 该申报表所申报的项目是指在本年度内拟开展的医疗新技术项目。3填写申报表要实事求是、认真仔细、表达明确、文字严谨，字迹要求工整、清晰易辨。各栏空格不够时，请自行加页。4外来语要同时用原文和中文表达。首次出现的缩写词须注出全称。5项目负责人为第一责任人，主要成员请自行排定顺序。6本申请表由科主任签署意见后报医务科。项目名称项目水平a.国际先进水平 b国内先进水平 c省内先进水平 d.其他（ ）项目负责人性别出生年月专业技术职称学历学位完成该项目的主要成员姓名性别年龄专业技术职称（务）承担的主要任务签名申报项目的理论依据、工作基础及计划投入申报项目的国内外现状国内外现状省内现状申效报益项和目经的济社效会益可能出现的困难及解决方案 科室意见 科主任签字： 年 月 日医务科意见 医务科科长： 年 月 日学术委员会意见 学术委员会主任： 年 月 日业务院长意见 副院长签字： 年 月 日院长意见院长签字： 年 月 日

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