腰椎间盘突出症临床路径

1、腰椎间盘突出症非手术疗法临床路径(2009年版)一、腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为腰椎间盘膨出、突出症无手术指征,疾病早期,保守治疗.（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（下册）（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.病史：可有或无诱因,反复或突然发作的腰腿痛,有单侧或双侧神经根或马尾神经受压的症状。2.体征：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的阳性体征。3.影像学检查：有椎间盘膨出,或突出压迫神经根或马尾神经的表现。（三）治疗方案的选择及依据。根据临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出

2、版社），外科学（下册）（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.腰椎间盘突出症诊断明确,可有或无诱因。 2.发病时间早，未正规治疗,症状持续时间不长。3.无尿便障碍。4.无脊柱重度骨质疏松、骨折、脊柱滑脱、脊柱结核、脊柱肿瘤及其他严重脊柱疾病。（四）标准住院日为22-29天。（五）进入路径标准。1.第一诊断符合腰椎间盘膨出、突出症疾病编码。2.如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.不合并腰椎管狭窄，腰椎不稳定，脊柱重度骨质疏松,骨折，脊柱滑脱，脊柱结核，脊柱肿瘤及其他严重脊柱疾病。（六）入院准备1-3天。1.必须的检查项目

3、：（1）血常规、尿常规、大便常规;（2）肝肾功能、血电解质、血糖；（3）胸片、心电图；（4）腰椎正侧位及伸屈侧位片、ct和mri。 2.根据患者病情可选择：（1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）；（2）对于部分诊断不明确的患者，术前可能需要肌电图、诱发电位检查、椎间盘造影、小关节封闭、神经根封闭或硬膜外封闭以确诊；（3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。（七）选择用药。脱水消肿，活血化瘀药物：甘油果糖，甘露醇，丹红注射液，鹿瓜多肽等（八）中医治疗方法,根据中医筋伤学（高等中医院校教材，人民卫生出版社）等。1. 推拿按摩、针灸 推拿按摩方法：推拿手法治疗腰椎间盘突出症疗效满意，方法

4、安全，简便易行。先以揉摩法、按压法、滚法，以上手法可以舒筋活络，调气活血，缓解肌肉痉挛，达到消瘀止痛的目的，为下一步手法做好准备。再以牵引按压法、牵抖法、俯卧位扳腿扳肩法、推腰拉腿法、斜扳法、滚腰伸腿法，以上应遵循辩证施治原则，视患者情况，灵活选用，不一千篇一律。针灸穴位及方法：以足少阳、足太阳为主，循经取穴，取肾俞、大肠俞、腰眼、环跳、承扶、委中、承山、太溪、昆仑等穴，常规针刺，平补平泻。 2. 腰椎牵引：牵引重量及时间：主要采取骨盆牵引法，现也有三维牵引器，牵引重量以20-30kg为宜，持续时间30分钟，每天一次，视患者情况加减重量，时间。3. 理疗 理疗方法甚多，可灵活选用。我科常用的有

5、以下方法:热熨疗法：以温经通络、活血化瘀、除湿通络中药，以及耐热小石子共热，在腰背部、受累患肢热熨，可逐瘀通经，活络止痛。离子透入疗法：按仪器说明使用，可舒筋活络，止痛。中药熏蒸疗法：以温经通络、活血化瘀、除湿通络中药，水煎后热气熏蒸，温度合适时可用药水洗擦腰腿。4中药：辩证论治风寒证：以温经通络，祛风散寒为主。选用独活寄生汤、温经汤，甘姜苓术汤等加减；湿热证：以清热化湿，止痛为主。选用加味二妙散，羌活胜湿汤，等加减；血瘀证：以活血化瘀，通经止痛为主。选用身痛逐瘀汤、和营止痛汤加减；肾虚证：以调补阴阳，养血通脉止痛为主。肾阴虚者，选用六味地黄丸、左归饮等；肾阳虚者，选用金匮肾气丸，济生肾气丸，

6、右归丸，青蛾丸等加减。5腰背肌功能锻炼：增强腰背肌锻炼可逐渐纠正因疾病造成的不正确姿势，使腰腿等部位肌力相对平衡稳定，逐步恢复正常功能，缓解局部肌肉痉挛，也可使脊柱的稳定性得到加强，达到止痛的目的。常用的方法有：飞燕式、拱桥式（三点、五点支撑）、青龙探爪式、饿虎扑食式等。6硬膜外封闭后大手法推拿术：先由麻醉师处理好硬膜外封闭，后采用大手法推拿术，具体手法有：揉摩法、按压法、滚法，以上手法可以舒筋活络，调气活血；摇法（摇腿、摇腰）、按压法、牵抖法、腰椎斜扳法、扳腿法等。此法要注意用力适当，选好适应症，患者情况，是否能耐受。（九）出院标准。1.症状减轻或消失。2没有需要住院处理的并发症和/或合并症

7、。二、腰椎间盘突出症临床路径表单适用对象：第一诊断为腰椎间盘膨出、突出症 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-15天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单及相关检查单 上级医师查房 上级医师查房 继续进行相关检查 根据化验和相关检查结果，对患者进行评估 必要时请相关科室会诊 根据病史、体检、平片、ct/mri等，确定治疗方案 完成上级医师查房记录等病历书写 签署诊疗知情同意书、自费用品协议书 向患者及家属交待病情及注意事项重点医嘱长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食

8、 患者既往基础用药临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 胸片、心电图 腰椎平片、ct/mri 肺功能、超声心动（根据患者情况选择）长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药 给予脱水消肿，活血化瘀药物 腰背肌功能锻炼 中药 理疗临时医嘱： 请相关科室会诊长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药 给予脱水消肿，活血化瘀药物 针灸，推拿按摩，腰椎牵引（根据患者情况选择） 中药 理疗 腰背肌功能锻炼主要护理工作 入院宣教：介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教 观察患者病情变化 心理和生活护理 观察患者情况病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2

9、.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名 时间住院第4-14天住院第15-21天住院第22天主要诊疗工作 评估患者治疗情况，是否继续治疗 评估患者治疗情况，是需要下一步治疗 上级医师查房 完成病历 签署诊疗知情同意书、自费用品协议书 硬膜外封闭后大手法推拿术（根据患者情况选择）重点医嘱长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药 给予脱水消肿，活血化瘀药物 针灸，推拿按摩，腰椎牵引（根据患者情况选择） 中药 理疗 腰背肌功能锻炼长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药 针灸，推拿按摩，腰椎牵引（根据患者情况选择） 中药 理疗 腰背肌功能锻炼临时医嘱： 硬膜外封闭

10、后大手法推拿术前准备长期医嘱： 硬膜外封闭后护理常规 二级护理 脱水消肿（根据情况） 止痛药物 针灸，推拿按摩，腰椎牵引（根据患者情况选择） 中药 理疗 腰背肌功能锻炼临时医嘱： 换药主要护理工作 时观察患者病情变化 观察患者情况 术前宣教，心理疏导 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第23-27天住院第28天（出院前日）住院第29天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 完成常规病历书写 评估评估患者治疗情况，确定是否再行一次（硬膜外封闭后大手法推拿术） 上级医师查房，明确

11、是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 患者办理出院手续，出院重点医嘱长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 给予脱水消肿，活血化瘀药物（根据情况） 消炎镇痛药物 针灸，推拿按摩，腰椎牵引（根据患者情况选择） 中药 理疗 腰背肌功能锻炼 临时医嘱： 拍摄术后腰椎ct或mri出院医嘱： 出院带药：神经营养药物、消炎止痛药 一月后门诊复查 如有不适，随时来诊主要护理工作 观察患者情况 指导患者术后功能锻炼 指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名

12、医师签名颈椎病（神经根型）非手术疗法临床路径(2009年版)一、颈椎病（神经根型）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为颈椎病（神经根型）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（第一版）（北京大学医学出版社）1.病史：有颈神经根压迫的临床症状，发病时间早，未正规治疗,症状持续时间不长。2.体征：出现颈神经根压迫的阳性体征。3.影像学检查发现颈椎间盘组织退变及其引起的继发改变。（三）治疗方案的选择及依据。根据临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（第一版）（北京大学医学出版社）1. 神经根型颈椎病。2. 未正规治

13、疗。（四）标准住院日为21-28天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合颈椎病（神经根型）疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.病情影响患者生活、工作、学习，需要治疗。（六）入院后准备1-2天。1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规;（2）胸片、心电图；（3）颈椎正侧、伸屈、双斜位片、ct和mri。2.根据患者病情可选择：（1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）；（2）可能需要肌电图、诱发电位检查；（3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。（七）选择用药。脱水消肿，活血化瘀药物：甘油果糖，甘露醇，

14、丹红注射液，天麻素注射液，甲钴胺等（八）保守治疗方法，根据中医筋伤学（高等中医院校教材，人民卫生出版社）等。1. 推拿按摩、针灸：推拿按摩方法：推拿手法治疗颈椎病（神经根型）疗效满意，方法安全，简便易行。分三方面：（1）松解手法，可松解颈肩部痉挛的肌群，收到舒筋活络，解痉止痛的效果。有揉捏法、滚法、一指禅推法等。（2）复位手法，可加宽狭窄的椎间孔，恢复颈椎正常的生理弧度，解除神经根的刺激、压迫。有旋转复位法、端提法、摇晃法等。（3）善后手法。可进一步松解肩背部肌群，理顺筋络，调气活血。有劈法、散发、拿法、归合法。针灸穴位及方法：以足太阳、手三阳经为主，循经选穴，取颈夹脊、风池、大杼、肩井、臂臑

15、、少海、内关、合谷、肩贞、天宗等，常规针刺，平补平泻。2. 颈椎牵引:可以解除颈项部肌肉痉挛，增大椎间孔，使神经根受压得以缓解，疗效满意。牵引时颈椎呈略屈曲位，因为这样能使后部关节微分离，是椎间孔开大。牵引重量一般为2-3kg，逐步增至4-5kg，应根据患者具体情况调整，每次牵引30分钟，每天1-2次。3. 理疗：理疗方法甚多，可灵活选用。我科常用的有以下方法:热熨疗法：以温经通络、活血化瘀、除湿通络中药，以及耐热小石子共热，在颈项、肩颈部、伤肢等处热熨，可逐瘀通经，活络止痛。离子透入疗法：按仪器说明使用，可舒筋活络，止痛。4中药 辨证论治风寒证：以温经通络，祛风散寒为主，选用独活寄生汤、麻桂

16、温经汤、九味羌活汤等加减；湿热证：以清热化湿，止痛为主，选用加味二妙散，羌活胜湿汤等加减；血瘀证：以活血化瘀，通经止痛为主，选用身痛逐瘀汤、和营止痛汤加减；肾虚证：以调补阴阳，养血通脉止痛为主，肾阴虚者，选用六味地黄丸、左归饮等；肾阳虚者，选用金匮肾气丸，济生肾气丸，右归丸，青蛾丸等加减。5腰背肌、颈后肌功能锻炼增强腰背肌、颈后肌功能锻炼可逐渐纠正因疾病造成的不正确姿势，使颈项部位肌力相对平衡稳定，逐步恢复正常生理弧度，缓解局部肌肉痉挛，也可使颈椎的稳定性得到加强，达到止痛的目的。常用的方法有：飞燕式、酒鬼拔马刀式、与项争力式、哪吒探海式、风摆荷叶式等。（九）出院标准。1.症状减轻或消失。2.

17、影像学检查有好转的表现。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。二、颈椎病（神经根型）临床路径表单适用对象：第一诊断为颈椎病（神经根型）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-15天时间住院第1天住院第2天住院第3-19天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单及相关检查单 上级医师查房与术前评估 上级医师查房 根据化验及相关检查结果对患者进行评估，必要者请相关科室会诊 上级医师查房 继续完成化验检查 完成必要的相关科室会诊 根据病史、体检、平片、ct、mri等，讨论确定诊疗方案 完成必要的相关科室会诊 完

18、成上级医师查房记录等病历书写 签署诊疗同意书、自费用品协议书 向患者及家属交待病情及注意事项重点医嘱长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药临时医嘱： 血常规、尿常规 胸片、心电图 颈椎平片、ct、mri 心肌酶、肺功能、超声心动图（根据病情需要决定） 请相关科室会诊长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药 给予脱水消肿，活血化瘀药物 腰背肌、颈后肌功能锻炼 中药 理疗临时医嘱： 根据会诊科室要求安排检查和化验单长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药 给予脱水消肿，活血化瘀药物 腰背肌、颈后肌功能锻炼 中药 理疗 颈椎牵引主要护理工作 介

19、绍病房环境、设施和设备 入院宣教 入院护理评估 观察患者病情变化 心理和生活护理 观察患者情况病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名 时间住院第20-26天住院第27天（出院前日）住院第28天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 评估治疗效果，确定是否继续治疗 上级医师查房，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 患者办理出院手续，出院重点医嘱长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药 给予活血化瘀，神经营养药物 腰背肌、颈后肌功能锻

20、炼 中药 理疗 颈椎牵引出院医嘱： 出院带药：神经营养药物、消炎止痛药 一月后门诊复查 如有不适，随时来诊主要护理工作 观察患者病情变化 指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名重度膝关节骨关节炎临床路径(2009年版)一、重度膝关节骨关节炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为重度膝关节骨关节炎愿意保守治疗，不能耐受手术治疗（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），骨关节炎诊治指南（2007年版），现代人工关节外科学（人民卫生出版社）1.病史：膝关节间断疼痛多年，近期加重伴

21、活动受限。2.体检有明确体征：膝关节肿胀、出现屈曲挛缩及内翻或者外翻畸形，膝关节活动度不同程度受限，过屈过伸时疼痛明显。3.辅助检查：膝关节负重位x线片可见明显的髌股关节病变，内侧、外侧或双侧关节间隙明显变窄或消失。（三）治疗方案的选择及依据。根据临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），骨关节炎诊治指南（2007年版）1.诊断明确。2.症状较重，反复发作。（四）标准住院日为21-28天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合重度膝关节骨关节炎疾病编码。2.当患有其他疾病时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后准备。1.

22、必须的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂；（3）血沉、c反应蛋白；（4）胸片、心电图；（5）双侧膝关节正侧位x线片及髌骨轴位片。 2.根据患者病情可选择：（1）必要时行负重位x线片或双下肢全长片；（2）超声心动图、血气和肺功能；（3）腰椎或颈椎正侧位x线片、mri检查（病史或体检提示有脊柱病变者）；（4）有相关疾病者及时请相关科室会诊。（七）选择用药：丹红注射液，鹿瓜多肽，氨基葡萄糖，玻璃酸钠，消炎镇痛药等。（八）保守治疗方法，根据中医筋伤学（高等中医院校教材，人民卫生出版社）等。1. 推拿按摩、针灸 推拿按摩 以轻柔手法，放松膝部肌肉，可收到舒筋活络，解痉止痛

23、的效果。有揉捏法、滚法、拿法、一指禅推法等。关节的松解手法，包括髋膝踝的屈伸、旋转等手法，此类手法应适可而止，不可过度，关节活动开了即可，预防粘连。针灸 局部选穴，辩证选穴。可选血海、梁丘、阴谷、阴陵泉、阳陵泉、足三里、三阴交、太溪、内外膝眼等，常规针刺，平补平泻。2.理疗 理疗方法甚多，可灵活选用。我科常用的有以下方法:热熨疗法：以温经通络、活血化瘀、除湿通络中药，以及耐热小石子共热，在受累患肢热熨，可逐瘀通经，活络止痛。离子透入疗法：按仪器说明使用，可舒筋活络，止痛。中药熏蒸疗法：以温经通络、活血化瘀、除湿通络中药，水煎后热气熏蒸，温度合适时可用药水洗擦患肢。3.中药 辩证论治,不离补肝肾

24、，强筋骨。气滞血瘀型 以行气活血，消肿止痛为主，辅以补肝肾，强筋骨。选用身痛逐瘀汤、和营止痛汤加减寒湿痹阻型 以散寒除痹，温经通络为主。选用温经汤、当归四逆散、羌活胜湿汤、独活寄生汤等肝肾亏虚型 以补肝肾，强筋骨为主，调阴补阳。选用六味地黄丸、左归饮等；肾阳虚者，选用金匮肾气丸，济生肾气丸，右归丸，青蛾丸等加减。4.玻璃酸钠关节腔注射 属于关节的润滑剂，注入软骨组织里能减轻关节间隙的磨擦，缓解疼痛，改进关节功能。一般用法是2ml关节腔注射，每周1次，连续5周。5. 氨基葡萄糖 氨基葡萄糖对于膝关节的治疗骨性关节炎有效，更重要的是副作用小，而且病人对氨基葡萄糖的耐受性明显优于布洛芬。6.对症治疗

25、 镇痛抗炎药：消炎痛、布洛芬、双氯芬酸、萘普生等，常规剂量口服（九）出院标准。 1.膝关节功能改善，症状减轻。2.无需要住院处理的并发症和/或合并症。二、重度膝关节骨关节炎临床路径表单适用对象：第一诊断为重度膝关节骨关节炎患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日1420天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 完成化验检查 上级医师查房 完成必要的相关科室会诊 继续完成化验检查 向患者及家属交代病情及注意事项 上级医师查房 评估是否给予玻璃酸钠重点医嘱长期

26、医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食临时医嘱： 血常规、尿常规 肝肾功能、电解质、血糖、血脂 血沉、crp 胸片、心电图 双膝负重正侧位片及髌骨轴位片 肺功能、超声心动（视患者情况而定） 必要时行腰椎或颈椎mri长期医嘱：（增加） 患者既往内科疾病基础用药 给予活血化瘀药物，及鹿瓜多肽或氨基葡萄糖 针灸推拿 理疗 中药 消炎镇痛药（根据病情需要决定）临时医嘱：长期医嘱： 患者既往内科疾病基础用药 给予活血化瘀药物，及鹿瓜多肽或氨基葡萄糖 针灸推拿 理疗 中药 消炎镇痛药（根据病情需要决定）临时医嘱：主要护理工作 入院宣教：介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教、配合治疗 观察患者病情变化 术后心理与生活护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师