QCC降低用药错误率 护理 品管圈[医疗经验]

1、厚德厚德 精益精益 创新创新 图强图强 品管圈成果汇报品管圈成果汇报 圈圈 名：百合圈名：百合圈 部部 门：门：XXX一病区一病区 报告者：报告者：XXX 1医疗运用医疗运用 厚德厚德 精益精益 创新创新 图强图强 组组 圈圈 选选 出出 圈圈 长长 确确 定定 圈圈 员员 选选 择择 圈圈 徽徽 品管圈小组的成立品管圈小组的成立 确确 定定 圈圈 名名 2医疗运用医疗运用 厚德厚德 精益精益 创新创新 图强图强 品管圈人员组织结构品管圈人员组织结构 辅导员辅导员联络和监联络和监 控控 圈长圈长 运行运行 圈圈 员员落实落实 3医疗运用医疗运用 厚德厚德 精益精益 创新创新 图强图强 圈名意义

2、圈名意义 以人为本，提高工作积以人为本，提高工作积 极性和责任心；极性和责任心； 以患者为本，提高用药以患者为本，提高用药 安全性；安全性； 医生、护士、患者手牵医生、护士、患者手牵 手、心连心，百心合力手、心连心，百心合力 将差错率一降到底。将差错率一降到底。 4医疗运用医疗运用 厚德厚德 精益精益 创新创新 图强图强 圈的组成圈的组成 成立日期：成立日期：2015年年10月月 圈圈 长：长：XXX 辅导员：辅导员：XXX 圈圈 员：员：XXX XXX 5医疗运用医疗运用 厚德厚德 精益精益 创新创新 图强图强 圈员简介圈员简介 成员名单职称学历性别分工 XXX主管护师硕士女计划、领导、组织

3、、培训、监督 记录 、整理、交流 记录 、整理、交流 协调、配合其他成员 协调、配合其他成员 文字输入 文字输入 协调、配合其他成员 记录 、整理、交流 记录 、整理、交流 记录 、整理、交流 记录 、整理、交流 协调、配合其他成员 6医疗运用医疗运用 厚德厚德 精益精益 创新创新 图强图强 头脑风暴头脑风暴 降低患者计费误差降低患者计费误差 提高患者痰培养提高患者痰培养 及时送检率及时送检率 正确接医嘱正确接医嘱 降低用药错误率降低用药错误率 降低病房红灯降低病房红灯 使用次数使用次数 7医疗运用医疗运用 厚德厚德 精益精益 创新创新 图强图强 8医疗运用医疗运用 厚德厚德 精益精益 创新创

4、新 图强图强 主题选定主题选定 题目迫切性圈能力 上级 政策 可行性总分顺序 降低用药 错误率 604848452011 正确接医 嘱 424248361682 降低病房 红灯 273336331293 提高患者 痰培养 363030271234 降低患者 计费误差 332724271115 9医疗运用医疗运用 厚德厚德 精益精益 创新创新 图强图强 主题选定方法主题选定方法 评评 价价 说说 明明 分数分数上级政策上级政策可行性可行性迫切性迫切性圈能力圈能力 1 1没听说过没听说过不可行不可行 半年后再半年后再 说说 需多个部门解需多个部门解 决决 3 3偶尔告之偶尔告之较可行较可行下次解决

5、下次解决 需一个部门解需一个部门解 决决 5 5常常提醒常常提醒可行可行尽快解决尽快解决自行能解决自行能解决 备注：以评价法进行主题评价，共备注：以评价法进行主题评价，共1212人参与选题过程。人参与选题过程。 票选分数：票选分数：5 5分最高、分最高、3 3分普通、分普通、1 1分最低，总分最高为本期活动主题。分最低，总分最高为本期活动主题。 衡量指标：衡量指标：危重症危重症患者的基础护理合格率患者的基础护理合格率 10医疗运用医疗运用 厚德厚德 精益精益 创新创新 图强图强 主题选定理由主题选定理由 对医院而言：降低住院患者用药差错率对医院而言：降低住院患者用药差错率 ，能促使医院服务质量

6、持续改进，提升，能促使医院服务质量持续改进，提升 患者对医院的信任度，树立品牌效应。患者对医院的信任度，树立品牌效应。 对科室而言：提升科室形象，降低患者对科室而言：提升科室形象，降低患者 投诉率，增强团队凝聚力。投诉率，增强团队凝聚力。 对患者而言：享受安全优质的服务，构对患者而言：享受安全优质的服务，构 建良好的医患关系。建良好的医患关系。 对个人而言：减轻工作压力，轻松愉快对个人而言：减轻工作压力，轻松愉快 工作。工作。 11医疗运用医疗运用 厚德厚德 精益精益 创新创新 图强图强 拟定活动计划书 12医疗运用医疗运用 厚德厚德 精益精益 创新创新 图强图强 现状调查现状调查 检查数据汇

7、总（改善前）检查数据汇总（改善前） 药物类别：全为普通药药物类别：全为普通药 给药方式：全为静脉输液给药方式：全为静脉输液 数据来源：数据来源：2015年年1-3季度用药错误不良事件季度用药错误不良事件 13医疗运用医疗运用 厚德厚德 精益精益 创新创新 图强图强 现状调查现状调查 检查数据汇总（改善前）检查数据汇总（改善前） 药物类别：全为普通药药物类别：全为普通药 给药方式：全为静脉输液给药方式：全为静脉输液 数据来源：数据来源：2015年年1-3季度用药错误不良事件季度用药错误不良事件 药物类别、给药方式药物类别、给药方式 14医疗运用医疗运用 厚德厚德 精益精益 创新创新 图强图强 现

8、状调查现状调查 检查数据汇总（改善前）检查数据汇总（改善前） 数据来源：数据来源：2015年年1-3季度用药错误不良事件季度用药错误不良事件 15医疗运用医疗运用 厚德厚德 精益精益 创新创新 图强图强 现状调查现状调查 检查数据汇总（改善前）检查数据汇总（改善前） 周期开始时间结束时间 不良事件 合计 剂量错误遗漏重复给药对象错误 12015.1.12015.3.31 22 22015.4.12015.6.30112 32015.7.12015.9.30112 合计22116 每周期平均次数0.670.670.330.332.00 16医疗运用医疗运用 厚德厚德 精益精益 创新创新 图强图强

9、 现状调查现状调查 检查数据汇总（改善前）检查数据汇总（改善前） 根据根据80/20法则，法则， 剂量错误、遗漏剂量错误、遗漏 和重复给药是主和重复给药是主 要原因，因此将要原因，因此将 改善的重点定为改善的重点定为 剂量错误、遗漏剂量错误、遗漏 和重复给药。和重复给药。 17医疗运用医疗运用 厚德厚德 精益精益 创新创新 图强图强 目标值设定目标值设定 给药错误次数控制到0.6次/季度。 计算方法： 目标值 = 现状值 - 改善值 = 现状值 -（现状值改善重点圈能力） = 6 -（683.3%80%） 严重给药错误次数控制为零，逐步实现给 药错误零发生。 18医疗运用医疗运用 厚德厚德 精

10、益精益 创新创新 图强图强 19医疗运用医疗运用 厚德厚德 精益精益 创新创新 图强图强 要因分析要因分析 其他其他制度制度 患者患者人员人员 未执行查对制度未执行查对制度 护士工作态度懈怠护士工作态度懈怠 年轻护士、护生业务不熟年轻护士、护生业务不熟 缺乏经验和指导缺乏经验和指导 巡视不足巡视不足 节假日排班不足节假日排班不足 健康教育不到位健康教育不到位 上午工作高峰上午工作高峰 患者及家属患者及家属 不配合不配合 有些手写瓶签辨认出错有些手写瓶签辨认出错 执行口头医嘱执行口头医嘱 未充分执行交接班制度未充分执行交接班制度 能力能力 人力人力 责任心责任心 惯性思维惯性思维 药品药品 执行

11、执行 标准标准 质控质控 质控小组未充分发挥作用质控小组未充分发挥作用 缺乏操作细则缺乏操作细则 护患比例护患比例 医护沟通医护沟通 医生医生 医嘱下达晚医嘱下达晚 输液卡未及时签字输液卡未及时签字 巡视不足巡视不足 20医疗运用医疗运用 厚德厚德 精益精益 创新创新 图强图强 对策拟定对策拟定 问题问题原因原因对策对策担当担当 剂量错误 未执行查对制度 就查对制度的落实，对全科 护士实行奖惩制度 年轻护士、护生业务不熟年轻护士、护生业务不熟 对实习生及新入职护士进行对实习生及新入职护士进行 业务培训，开展业务知识和业务培训，开展业务知识和 操作技能训练；操作技能训练； 缺乏经验和指导 对实习

12、生放手不放眼，加强 监督指导。 惯性思维 指导全体人员尤其是年资较 高的护士摒弃惯性思维，充 分发挥质控小组的作用。 遗漏 未充分执行交接班制度制订严格的交接班流程 人力缺乏（巡视不足）。 实现弹性排班制度，在高峰 时段或节假日动态增加人手。 未执行查对制度未执行查对制度严格实施药品发放使用规程严格实施药品发放使用规程 21医疗运用医疗运用 厚德厚德 精益精益 创新创新 图强图强 对策拟定对策拟定 问题问题原因原因对策对策担当担当 重复给药 医嘱差错，医护医嘱差错，医护沟通不足沟通不足增加护理人员沟通增加护理人员沟通 执行口头医嘱 就执行口头医嘱，对全科护士实 行奖惩制度 输液卡未及时签字 针

13、对该问题加强监督，实行必要 的奖惩措施，发挥质控小组的作 用。 医生下达医嘱晚 及时与医生沟通，争取及早集中 下达医嘱，为后续护理工作留出 时间。 护患沟通不足，健康教育不到位 固定管床护士；加强对病人的入 院宣教；住院期间加强对病人的 健康教育，尤其是药品的药理作 用、剂量，使病人发挥积极的监 督作用；发挥质控小组的作用。 22医疗运用医疗运用 厚德厚德 精益精益 创新创新 图强图强 对策实施与检讨对策实施与检讨 对策 对策名称对新人进行业务培训和训练 主要原因年轻护士、护生业务不熟 改善前：改善前：由于年轻护士、护生业务不熟 ，易发生剂量错误、遗漏、重复给药、对 象错误等用药错误，出错不能

14、应对。 对策内容：对策内容：分别从六个层面对年轻护士进 行培训：重视职业情操培训，培养“慎独” 精神；加强专业理论知识培训；重视护理 操作技能培训；重视语言沟通技能培训； 重视培养服务意识；进行护士礼仪培训。 对策实施：对策实施： 负责人： 实施时间：2016年1月 实施地点：一病区 对策处理：对策处理： 经过实施确认，以上措施可行，并将考核 结果每月进行汇总和总结。 对策效果确认：对策效果确认： D CA P 23医疗运用医疗运用 厚德厚德 精益精益 创新创新 图强图强 对策实施与检讨对策实施与检讨 对策 对策名称严格实施药品发放使用规程 主要原因未执行查对制度 改善前：改善前：发生剂量错误

15、、遗漏、重复给药、 对象错误等用药错误。 对策内容：对策内容：在工作中，强化“三查七对” 意识；对有疑问的医嘱，必要时询问医生； 配药前认真检查药液质量，例有有效期， 瓶体完整性、液体形态是否正常；输液前 再次检查液体质量，并核对患者姓名、药 名、剂量、浓度、时间和用法。 对策实施：对策实施： 负责人： 实施时间：2016年1月 实施地点：一病区 对策处理：对策处理： 经过实施确认，以上措施可行，并将考核 结果每月进行汇总和总结。 对策效果确认：对策效果确认： D CA P 24医疗运用医疗运用 厚德厚德 精益精益 创新创新 图强图强 对策实施与检讨对策实施与检讨 对策 对策名称增加护理人员沟

16、通 主要原因医嘱差错，医护沟通不足 改善前：改善前：由于医嘱差错，易发生剂量错误、 遗漏、重复给药、对象错误等用药错误。 对策内容：对策内容：1、成立讨论小组，医生、护士 定期就出现问题进行讨论，找出改善对策。 2、护理人员通过角色扮演等培训形式，提 高沟通能力。 对策实施：对策实施： 负责人： 实施时间：2016年1月 实施地点：一病区 对策处理：对策处理： 经过实施确认，以上措施可行，并将考核 结果每月进行汇总和总结。 对策效果确认：对策效果确认： D CA P 25医疗运用医疗运用 厚德厚德 精益精益 创新创新 图强图强 效果确认效果确认-有形效果有形效果 项目改善前改善后 调查日期20

17、15-1至2015-92015-11至2016-1 数据资料6次0次 资料来源不良事件（用药错误）调查表 26医疗运用医疗运用 厚德厚德 精益精益 创新创新 图强图强 现状调查现状调查 检查数据汇总（改善后）检查数据汇总（改善后） 周期开始时间结束时间 不良事件 合计 剂量错误遗漏重复给药对象错误 12015.11.1 2016.01.3100000 合计00000 每周期平均次数00000 27医疗运用医疗运用 厚德厚德 精益精益 创新创新 图强图强 目标达成率目标达成率 28医疗运用医疗运用 厚德厚德 精益精益 创新创新 图强图强 无形成果无形成果 项目改善前改善后 凝聚力80115 学习

18、能力75110 合作能力72110 沟通能力85109 信心75118 QC用法72110 注：数据为成员评分，12人，每人10分 29医疗运用医疗运用 厚德厚德 精益精益 创新创新 图强图强 无形成果无形成果 30医疗运用医疗运用 厚德厚德 精益精益 创新创新 图强图强 标准化标准化 强化护理 人员培训 体制 重视职 业情操 培训 专业理 论知识 培训 服务意 识和礼 仪培训 护理操 作技能 培训 语言沟 通技能 培训 31医疗运用医疗运用 厚德厚德 精益精益 创新创新 图强图强 检讨与改进检讨与改进 活动项目优点缺点或今后努力方向 主题选定圈员能多方面多角度发现问题 评分制应更科学合理以体现问题的迫切性 、重要性、可行性；主题释义应规范清晰 活动计划拟定计划制订清晰由于突发事件，有时未能按计划