医院特殊单元护理质量管理

1、资料目录（特殊单元护理质量管理）对应指标资料名称备注（1）有效落实手卫生、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等a. 手术室护理质量检查汇总（2009年、2010年）b. 手术室护理质量与分析改进（2009年、2010年）突发事件演练资料（2） 制订并实施手术室相关工作制度、工作流程、岗位职责、护理常规和操作常规。有完善的手术室工作制度、工作流程、岗位职责有手术室各级岗位准入 制度、培训内容执行手术安全核查制度并有记录有手术患者标本管理制度、实施记录建立并实施手术中安全用药制度建立并实施手术物品清点制度有手术患者交接、核查护理记录（3）有对各项制度的培训及考核*（4）有专项质量管理考核标准

2、，定期进行质量检查并有记录，有持续质量改进措施（5）有突发事件的应急预案，有演练（1）有效落实手卫生、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等a. 消毒供应中心护理质量检查汇总（2009年、2010年）b. 消毒供应中心护理质量与分析改进（2009年、2010年）c. 突发事件演练资料（2）有相关的护理管理核心制度、工作流程、岗位职责、操作常规。（核心制度包括消毒隔离制度、消毒灭菌监测制度、设备管理制度、器械管理制度、职业安全防护制度、安全管理制度、一次性无菌物品管理制度、质量管理追溯制度、与相关科室的联系制度等）对应指标资料名称备注*（3）有与相关科室关于灭菌物品质量信息的反馈与记录，并有

3、整改措施。（4）有各项培训及考核记录。*（5）有专项质量管理考核标准，定期进行质量检查并有记录，体现持续质量改进（6）有各种安全警示标识（7）有突发事件的应急预案，有演练（1）有新生儿各项管理制度及工作流程a. 新生儿室护理质量检查汇总（2009年、2010年）b. 新生儿室护理质量与分析改进（2009年、2010年）c. 突发事件演练资料（2）对护士进行各项制度及工作流程的培训、考核并有记录（3）有效落实手卫生、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等（4）建立与完善新生儿病房安全管理制度有新生儿病室紧急风险预案或流程实施新生儿身份识别标识管理（5）有专业知识培训计划及考核记录*（6）有护

4、理专项质量管理考核标准，定期进行质量检查并有记录，体现持续质量改进（7）有突发事件的应急预案，有演练对应指标资料名称备注（1）有效落实手卫生、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等a. 介入诊疗室护理质量检查汇总（2010年）b. 介入诊疗室护理质量与分析改进（2009年、2010年）c. 突发事件演练资料（2）有介入诊疗护理工作制度、岗位职责，护理操作规范及工作流程（3）科室药品标识清晰，放置符合规范（4）抢救仪器专人管理，有定期检修及保养记录（5）对护士有培训及考核记录*（6）有护理专项质量管理考核标准，定期进行质量检查并有记录，体现持续质量改进（7）有突发事件的应急预案，有演练（1）

5、有效落实手卫生、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等a. 重症监护室护理质量检查汇总（2009年、2010年）b. 重症监护室护理质量与分析改进（2009年、2010年）c. 突发事件演练资料（2）有重症监护室护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程和护理常规（3）有患者安全管理制度，培训、实施及考核记录（4）对护士有培训及考核记录（5）重症患者护理措施落实到位*（6）有护理专项质量管理考核标准，定期进行质量检查并有记录，体现持续质量改进（7）有突发事件的应急预案，有演练对应指标资料名称备注（1）有效落实手卫生、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等a. 血液透析室护理质量检查汇总（2

6、009年、2010年）b. 血液透析室护理质量与分析改进（2009年、2010年）c. 突发事件演练资料（2）有各项工作制度、岗位职责、工作流程、准入制度和技能标准（3）有急救设备及管理制度，急救设备处于备用状态（4）有健康宣教制度及落实记录（5）对护理人员有专项知识、操作技能培训、考核并有记录*（6）有护理专项质量管理考核标准、定期进行质量检查并有记录，体现持续质量改进（7）有突发事件的应急预案，有演练（1）有效落实手卫生、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等a. 急诊护理质量检查汇总（2009年、2010年）b. 血液透析室护理质量与分析改进（2009年、2010年）c. 突发事件演练资料（2）有急诊室/科相关护理工作制度、工作流程、岗位职责、护理常规和操作常规（3）有应对突发公共卫生事件或灾害事件等的抢救预案（4）有危急值报告制度，护士能掌握并正确运用报告流程（5）有医疗急救与院前急救衔接制度，保证危重患者救治的连续性和及时性（6）有完善的预检分诊制度。分诊护士能对患者正确分诊，对危及生命安全的患者优先就诊。对应指标资料名称备注（7）抢救仪器、药品、物品配备合理、管理规范，处于应急备用状态，完好率