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文档简介
1、 兽用生物制品兽药经营许可证申请表申请单位(签章):申 请 日 期 年 月 日湖北省畜牧兽医局制填 表 说 明1. 本表从网上下载或自制,a4纸双面打印或以黑色钢笔、签字笔填写,一式二份,一份由经营企业留存,一份由省畜牧兽医局留存。字迹不清、项目填写不全的不予受理。2.本表1-17栏由申请企业填写,所有信息必须真实准确。3.冷(冻)藏设施:兽用生物制品经营企业填写冷(冻)藏设施(如冷库、冷柜、冰箱等)存放地址。4. 企业类型:指合资企业、外国独资企业、国内企业等。5. 经济性质:指国有、集体、私营、股份等。6. 经营范围:填写经gsp检查验收确定的所委托企业名称及代理的品种。7.年营业额、年利
2、润额新建企业可不填。8.企业未设立质量管理机构的,质量管理机构负责人可不填。9. 经兽药经营质量管理规范检查验收,且结论为“推荐”的企业填写本申报表,此表(一式二份)随整改报告一并送达到省畜牧兽医局。1.企业名称2.经营地址邮 编电话传真3.冷(冻)藏设施地址4.法定代表人学历/职称从事兽药经营时间5.法定代表人住址邮 编电 话6.企业类型7.经济性质8.固定资产(万元)9.流动资金(万元)10. 年营业额(万元)11. 年利润额(万元)12.面积(m2)经营用房m2 冷冻(藏)设施m3冷 库冷柜、冰箱姓 名性别年龄文化程度专 业技术职称13.质量管理负责人14、质量管理机构负责人15.质量管
3、理人员16. gsp检查验收时间及结论17.经营范围(填gsp检查验收认可的范围) 18.承办单位意见经办人: 审核人: 负责人:19.兽医行政管理部门审批意见盖 章批准人: 年 月 日20.许可证编号( )兽药经营证字 号21.有效期自 年 月 日 至 年 月 日22.备 注兽用生物制品兽药经营许可证变更申请表申请单位(盖章): 申 请 日 期: 年 月 日湖北省畜牧兽医局制填 表 说 明1.本表从网上下载或自制,a3纸打印或以黑色钢笔、签字笔填写,一式二份。字迹不清、项目填写不全的不予受理。2、本表1-3栏由申请企业填写,所有信息必须真实准确。3、变更经营地址、扩大经营范围的需要按照兽药经
4、营质量管理规范重新组织检查验收。4、兽用生物制品经营许可证变更,需报所在地县(市)、市(州)畜牧兽医主管部门审核同意后,报省畜牧兽医局审批。5、变更申请应附企业变更相关证明材料。1.原经营企业情况企业名称许可证号经营地址法人代表住 址经营范围2.变更事项类别需要兽药gsp检查验收的事项变更经营地址的 扩大经营范围的其他:不需要兽药gsp检查验收的事项变更企业名称 变更法定代表人 变更住址遗失补办 其他事项:3、变更内容1、2、3、4、直管市、林区、县(市、区)畜牧兽医局审核意见 盖 章 年 月 日5、市(州)畜牧兽医局审核意见 盖 章 年 月 日6、省畜牧兽医局审核意见初审人审核人7、省畜牧兽医局
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