医学课件：白细胞增多的诊断及鉴别诊断VIP

1、白细胞增多的诊断及鉴别诊断白细胞增多的诊断及鉴别诊断 造血系统造血系统 l造血器官 出生后 - 骨髓 l造血干细胞（HSC） 特点-自我复制、自我更新和分化成熟 髓系和淋巴系 HSC抗原标志 lCD34+CD38-CD33-HLA-DR- 血细胞发生过程示意图 病例一病例一 患者，女，患者，女，35岁岁 主诉：发热，伴全身酸痛主诉：发热，伴全身酸痛半月半月，加重伴出血倾向一周，加重伴出血倾向一周 现病史：半月前无明显诱因发热现病史：半月前无明显诱因发热38.5，伴全身酸痛，轻，伴全身酸痛，轻 度咳嗽，无痰，血化验异常（具体不详），给一般抗感度咳嗽，无痰，血化验异常（具体不详），给一般抗感 冒药

2、治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。 既往史：无殊。既往史：无殊。 病例一病例一 查体：查体：T38，P96次次/分，分，R20次次/分，分，BP120/80mmHg， 巩膜不黄，巩膜不黄，前胸前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结 不大不大，咽充血（，咽充血（+），），扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96 次次/分，律齐，肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝分，律齐，肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝 脾未及。脾未及。 辅助检查：辅助检查：WBC 120109/L，原始细胞原始细胞

3、60%，Hb 82g/L， plt 29109/L，网织红细胞网织红细胞0.5%。 病例二病例二 患者，男，患者，男，45岁岁 主诉主诉：左上腹胀痛：左上腹胀痛1月月 既往既往史：无殊史：无殊。 查体：查体：T 37，P 96次次/分，分，R 20次次/分，分，BP 120/80mmHg， 巩膜不黄巩膜不黄，全身无瘀点瘀斑，全身浅，全身无瘀点瘀斑，全身浅表淋巴结不大表淋巴结不大，胸骨，胸骨 无压痛，心肺听诊无殊，腹无压痛，心肺听诊无殊，腹平软平软，肝肋下未及，肝肋下未及，脾肋下脾肋下 7cm。 辅助检查：辅助检查：WBC 140109/L，Hb 82g/L，plt 10910E9/L，嗜碱性粒

4、细胞，嗜碱性粒细胞 8%。 病例三病例三 患者，男，患者，男，70岁岁 主诉主诉：体检发现白细胞升高：体检发现白细胞升高1月月 既往既往史：无殊史：无殊。 查体：查体：T 37，P 96次次/分，分，R 20次次/分，分，BP 120/80mmHg， 巩膜不黄巩膜不黄，全身无瘀点瘀斑，全身浅，全身无瘀点瘀斑，全身浅表淋巴结不大表淋巴结不大，胸，胸 骨无压痛，心肺听诊无殊，腹骨无压痛，心肺听诊无殊，腹平软平软，肝肋下未及，脾肋，肝肋下未及，脾肋 下下3cm。 辅助检查：辅助检查：WBC 40.8109/L，L 82%，Hb 102g/L，plt 109109/L。 病例四病例四 患者，男，患者，

5、男，82岁岁 主诉主诉：咳嗽、咳痰、乏力咳嗽、咳痰、乏力1周周 既往既往史：无殊史：无殊。 查体：查体：T 37，P 96次次/分，分，R 20次次/分，分，BP 120/80mmHg， 巩膜不黄巩膜不黄，全身无瘀点瘀斑，全身浅，全身无瘀点瘀斑，全身浅表淋巴结不大表淋巴结不大，胸骨，胸骨 无压痛，心肺听诊无殊，腹无压痛，心肺听诊无殊，腹平软平软，肝肋肝肋下下2cm，脾肋下，脾肋下2cm。 辅助检查辅助检查：血常规血常规 WBC 74.1109/L，分类：晚幼粒，分类：晚幼粒0.02， 中性中性0.63，淋巴，淋巴0.04，单核，单核0.31（单核细胞内出现较多空泡，（单核细胞内出现较多空泡，

6、并出现凋亡细胞），并出现凋亡细胞），RBC 3.51012/L，Hb 100 g/L，Plt 11010E9/L。 白细胞升高常见病因白细胞升高常见病因 急性白血病急性白血病 慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病 慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病 骨髓增殖性疾病（真性红细胞增多症、原发性血小板增骨髓增殖性疾病（真性红细胞增多症、原发性血小板增 多症、原发性骨髓纤维化）多症、原发性骨髓纤维化） 其他（毛白细胞白血病、小其他（毛白细胞白血病、小B细胞淋巴瘤）细胞淋巴瘤） 历史回顾历史回顾 18271827年，年，VelpeauVelpeau医生首先描述了这样一个病例：医生首先描述了这样一个病例：

7、患者，男性，患者，男性，6363岁，花匠，卖柠檬为生，沉迷于酒色岁，花匠，卖柠檬为生，沉迷于酒色 ，“自自18251825年开始腹胀、发热、全身乏力，住院不久即年开始腹胀、发热、全身乏力，住院不久即 死亡，尸体解剖发现肝脏和脾脏巨大，脾重死亡，尸体解剖发现肝脏和脾脏巨大，脾重4.5Kg4.5Kg，血液，血液 呈稠糊状，象红酒上有白色酵母，有点象呈稠糊状，象红酒上有白色酵母，有点象脓脓，不知，不知 道是什么病道是什么病” 这个病例发表后引起了人们的注意！这个病例发表后引起了人们的注意！ 历史回顾历史回顾 英国科学家英国科学家BennettBennett在在19521952年观察了年观察了3737

8、例类似病例，例类似病例， 其中其中1717例在生前用血液检查诊断，最长随访达例在生前用血液检查诊断，最长随访达1818月，发月，发 现无色血球逐渐增多。现无色血球逐渐增多。 第一次提出了第一次提出了白血病（白血病（LeukemiaLeukemia）的名称！的名称！ 白血病概述 白血病是一类造血干白血病是一类造血干/祖细胞的恶性克隆性疾病，其克隆祖细胞的恶性克隆性疾病，其克隆 中的白血病细胞增殖失控、分化受抑、凋亡受阻，而停中的白血病细胞增殖失控、分化受抑、凋亡受阻，而停 滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中白滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中白 血病细胞大量增生积聚，并浸

9、润其他器官和组织，而正血病细胞大量增生积聚，并浸润其他器官和组织，而正 常造血受抑制。常造血受抑制。 根据白血病细胞的成熟程度和自然病程，白血病可以分根据白血病细胞的成熟程度和自然病程，白血病可以分 为急性和慢性两大类。为急性和慢性两大类。 急性白血病 FAB分型分型 1972年开始，年开始，FAB工作组统一了急性白血病的分型，工作组统一了急性白血病的分型， 以骨髓细胞形态学为主要依据，结合细胞化学染色技以骨髓细胞形态学为主要依据，结合细胞化学染色技 术。术。 急性白血病可以分为急性淋巴细胞白血病和急性非淋急性白血病可以分为急性淋巴细胞白血病和急性非淋 巴细胞白血病（或者急性髓细胞白血病）两大

10、类。这巴细胞白血病（或者急性髓细胞白血病）两大类。这 两类还可以分成多种亚型。两类还可以分成多种亚型。 急性淋巴细胞白血病，共分急性淋巴细胞白血病，共分3型如下：型如下： L1：原始和幼淋巴细胞以小细胞为主。原始和幼淋巴细胞以小细胞为主。 L2：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主。原始和幼淋巴细胞以大细胞为主。 L3：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主大小较一致，细胞原始和幼淋巴细胞以大细胞为主大小较一致，细胞 内有明显空泡，胞浆嗜碱染色深。内有明显空泡，胞浆嗜碱染色深。 急性非淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病 M0（急性急性髓细胞白血病微分化髓细胞白血病微分化型）型） 原始细胞在光镜下类似原始细胞在光

11、镜下类似L2型细胞，核型细胞，核 仁明显，胞浆透明，嗜碱性，无嗜天青颗粒及仁明显，胞浆透明，嗜碱性，无嗜天青颗粒及Auer小体，髓过氧化小体，髓过氧化酶（酶（ MPO）及及苏丹黑苏丹黑B阳性细胞阳性细胞3；在电镜下，；在电镜下，MPO（+）；CD33或或CDl3 等髓系标志可等髓系标志可呈（呈（+），），淋巴系抗原通常淋巴系抗原通常为（为（-），），但有时但有时CD7+、TdT+；部部 分急非淋白血病可表现分急非淋白血病可表现CD7+、TdT+。 Ml（急性粒细胞白血病（急性粒细胞白血病未分化未分化型型） 未分化未分化原粒细胞（原粒细胞（I型型+型）占型）占骨髓非骨髓非 幼红细胞的幼红细胞的9

12、0%以上，至少以上，至少3%细胞为过氧化物酶细胞为过氧化物酶染色（染色（+）。）。原粒细胞浆原粒细胞浆 中无颗粒为中无颗粒为型，出现少数颗粒为型，出现少数颗粒为型。型。 M2（急性粒细胞白血病（急性粒细胞白血病部分分化部分分化型型）原粒细胞原粒细胞占骨髓非幼红细胞的占骨髓非幼红细胞的30- 89、单核细胞、单核细胞20、其他粒细胞、其他粒细胞10。 M3（急性早幼粒细胞白血病）骨髓（急性早幼粒细胞白血病）骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，此类中以多颗粒的早幼粒细胞为主，此类 细胞在非红系细胞中细胞在非红系细胞中30。 M4（急性（急性粒粒单核细胞单核细胞白血病）白血病） 骨髓骨髓中原始细胞占非红

13、系细胞的中原始细胞占非红系细胞的30 以上，各阶段粒细胞占以上，各阶段粒细胞占3080，各阶段单核细胞，各阶段单核细胞20。 M4Eo 除除M4型各持点外，嗜酸性粒细胞在非红系细胞中型各持点外，嗜酸性粒细胞在非红系细胞中5。 M5（急性单核细胞白血病）骨髓（急性单核细胞白血病）骨髓非红系细胞中原单核，幼单核及单核细非红系细胞中原单核，幼单核及单核细 胞胞80。如果原单核细胞。如果原单核细胞80 为为M5a，80为为M5b。 M6（急性红白血病）（急性红白血病） 骨髓中幼红细胞骨髓中幼红细胞50，非红系细胞中原始细胞，非红系细胞中原始细胞(型型 +型型) 30。 M7（急性巨核细胞白血病）骨髓（

14、急性巨核细胞白血病）骨髓中原始巨核细胞中原始巨核细胞30。 我国将我国将M2型又分为型又分为M2a和和M2b两型。两型。M2a型即型即M2型，型，M2b系我国提出的一个系我国提出的一个 亚亚型，其型，其特点为骨髓中原始及早幼粒细胞明显特点为骨髓中原始及早幼粒细胞明显增多，但增多，但以异常的嗜中性中幼以异常的嗜中性中幼 粒细胞粒细胞为主，其为主，其核常有核常有核仁有核仁有明显的核浆发育不平衡，此类细胞明显的核浆发育不平衡，此类细胞30。 采用采用形态学、免疫学、细胞遗传学形态学、免疫学、细胞遗传学,分子生物学相结合的分分子生物学相结合的分型，即型，即MICM分型分型 。 正正 常常 骨骨 髓髓

15、象象 M0：MPO 阳性、阳性、CD33 或或 CD13 阳阳 性性 M1：原粒细阳性胞原粒细阳性胞 90 %（NEC） M2：原粒细胞原粒细胞 30-89 %（NEC）M3：早幼粒细胞早幼粒细胞 30 %（NEC） M4：原粒原粒 30 %， 单核单核 20 % M5：原单核、幼单核、单核原单核、幼单核、单核 80 % M6：幼红细胞幼红细胞 50% 50% 原始细胞原始细胞 30%M7：原始巨核细胞原始巨核细胞 30 % 急性淋巴细胞性急性淋巴细胞性 白血病形态学分类白血病形态学分类 L1：原始和幼淋细胞以小细胞原始和幼淋细胞以小细胞 为主为主 L3：原始和幼淋细胞以大细胞为主，原始和幼淋

16、细胞以大细胞为主， 大小较一致，细胞内有明显空大小较一致，细胞内有明显空 泡，胞浆嗜碱性，染色深泡，胞浆嗜碱性，染色深.L2：原始和幼淋细胞以大细胞为主原始和幼淋细胞以大细胞为主 临床表现临床表现 急性白血病急性白血病可发生于任何年龄，且无特殊性别差异，各型可发生于任何年龄，且无特殊性别差异，各型 急性白血病的表现有很多的类似之处。急性白血病的表现有很多的类似之处。 贫血贫血 贫血往往是首发表现呈进行性发展。半数患者就诊贫血往往是首发表现呈进行性发展。半数患者就诊 时已有重度贫血。时已有重度贫血。 发热发热 半数的患者以发热为早期表现。可低热，亦可高达半数的患者以发热为早期表现。可低热，亦可高

17、达 39-40以上、伴有畏寒、出汗等。以上、伴有畏寒、出汗等。 急性白血病急性白血病以出血为早期表现者近以出血为早期表现者近40。 出血可发生在全身各部以皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙出血可发生在全身各部以皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙 龈出血、月经过多为多见。龈出血、月经过多为多见。 眼底眼底出血可致视力障碍。急性早幼粒白血病易并发出血可致视力障碍。急性早幼粒白血病易并发弥散性弥散性 血管内凝血血管内凝血（DIC）而而出现全身广泛性出血。颅内出血时出现全身广泛性出血。颅内出血时 有头痛、呕吐、瞳孔不对称，甚至昏迷而死亡。有资料表有头痛、呕吐、瞳孔不对称，甚至昏迷而死亡。有资料表 明急性白血病死于出血

18、者占明急性白血病死于出血者占62.24，其中，其中87为颅内出血为颅内出血 。 白血病白血病细胞浸润组织器官的表现细胞浸润组织器官的表现 淋巴结淋巴结和肝脾大和肝脾大 淋巴结肿大以急淋白血病较多见。纵淋巴结肿大以急淋白血病较多见。纵 隔淋巴结肿大常见于隔淋巴结肿大常见于T细胞急淋白血病。白血病患者可细胞急淋白血病。白血病患者可 有轻至中度肝脾大，除非慢粒白血病急性变，巨脾很有轻至中度肝脾大，除非慢粒白血病急性变，巨脾很 罕见。罕见。 骨骼骨骼和关节和关节 患者常有胸骨下端局部压痛，提示髓腔内患者常有胸骨下端局部压痛，提示髓腔内 白血病细胞过度增生。患者可出现关节、骨骼疼痛，白血病细胞过度增生。

19、患者可出现关节、骨骼疼痛， 尤以儿童多见。发生骨髓坏死时，可以引起骨剧痛。尤以儿童多见。发生骨髓坏死时，可以引起骨剧痛。 眼眼部部 粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤或称绿色瘤常累粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤或称绿色瘤常累 及骨膜，以眼眶部位最常见，可引起眼球突出、复视及骨膜，以眼眶部位最常见，可引起眼球突出、复视 或失明。或失明。 口腔口腔和皮肤和皮肤 急单和急性粒急单和急性粒单细胞白血病时，白血病细胞单细胞白血病时，白血病细胞 浸润可使牙龈增生、肿胀；可出现蓝灰色斑丘疹或皮肤粒细浸润可使牙龈增生、肿胀；可出现蓝灰色斑丘疹或皮肤粒细 胞肉瘤，局部皮肤隆起、变硬，呈紫蓝色皮肤结节。胞肉瘤，局部皮肤隆

20、起、变硬，呈紫蓝色皮肤结节。 中枢神经系统白血病中枢神经系统白血病（CNS-L） 由于化疗药物难以通过血由于化疗药物难以通过血 脑屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能有效被杀灭脑屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能有效被杀灭 ，因而引起，因而引起CNS-L。 CNS-L可发生在疾病各个时期，但常发可发生在疾病各个时期，但常发 生在缓解期。以急淋白血病生在缓解期。以急淋白血病常见。常见。临床上轻者表现头痛、头临床上轻者表现头痛、头 晕，重者有呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷。颅神经受损晕，重者有呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷。颅神经受损 可出现视力障碍，单瘫，偏瘫，截瘫，二便失禁等表现。脑

21、可出现视力障碍，单瘫，偏瘫，截瘫，二便失禁等表现。脑 脊液蛋白升高，糖降低，压力增高，见到白血病细胞是确诊脊液蛋白升高，糖降低，压力增高，见到白血病细胞是确诊 证据。证据。 n当白血病细胞侵犯到脑实质和或脑膜时当白血病细胞侵犯到脑实质和或脑膜时 即可引起中枢神经系统即可引起中枢神经系统 白血病。白血病。 n诊断条件：诊断条件： n有中枢神经系统的症状和体征有中枢神经系统的症状和体征 n * *头痛、呕吐、嗜睡等颅内高压表现头痛、呕吐、嗜睡等颅内高压表现 n * *白血病细胞侵犯部位不同而出现不同的颅神经、白血病细胞侵犯部位不同而出现不同的颅神经、 n 脊髓受损的临床表现。脊髓受损的临床表现。

22、n脑脊液异常脑脊液异常 压力压力1 196kPa(200mmH2O)96kPa(200mmH2O) 白细胞数白细胞数101010106 6L L 蛋白蛋白0 045g45gL L 涂片找到原始、早幼涂片找到原始、早幼( (或幼稚或幼稚) )细胞细胞 n排除其他原因造成的中枢神经系统异常排除其他原因造成的中枢神经系统异常 中枢神经系统白血病中枢神经系统白血病 睾丸睾丸 睾丸受浸润，出现无痛性肿大，多为一侧性，另一侧睾丸受浸润，出现无痛性肿大，多为一侧性，另一侧 虽不肿大，但活检时往往也有白血病细胞浸润。多见于急虽不肿大，但活检时往往也有白血病细胞浸润。多见于急 淋白血病化疗缓解后的儿童。是仅次于

23、淋白血病化疗缓解后的儿童。是仅次于CNS-L的白血病复的白血病复 发的根源。发的根源。 此外此外，白血病可浸润其他器官，如肺，心、消化道、泌尿，白血病可浸润其他器官，如肺，心、消化道、泌尿 系统等均可受累。系统等均可受累。 传统的光镜形态学诊断传统的光镜形态学诊断( (FABFAB分型分型) )是白血病诊断的基础是白血病诊断的基础 许多有条件的血液学实验室正积极开展许多有条件的血液学实验室正积极开展MICMMICM分型分型: : n 形态学（形态学（MMorphologyorphology） n 免疫学（免疫学（I Immunologymmunology） n 细胞遗传学（细胞遗传学（C Cy

24、togeneticsytogenetics） n 分子生物学（分子生物学（MMolecular biologyolecular biology） MICMMICM分型能为正确诊断、制定治疗策略、判断预后提供分型能为正确诊断、制定治疗策略、判断预后提供 分子水平的依据，具有极其重要价值分子水平的依据，具有极其重要价值 新技术的不断运用使得白血病的诊断技术不断提高！新技术的不断运用使得白血病的诊断技术不断提高！ 免疫学分型免疫学分型 19751975年年KohlerKohler和和MilsteinMilstein创立了创立了淋巴细胞杂交瘤和单克淋巴细胞杂交瘤和单克 隆抗体技术隆抗体技术，奠定了白血

25、病的免疫学分型基础。，奠定了白血病的免疫学分型基础。 随大量单克隆抗体的不断问世，免疫技术不断改进，尤随大量单克隆抗体的不断问世，免疫技术不断改进，尤 其是其是流式细胞技术（流式细胞技术（FCMFCM）的广泛应用，急性白血病免的广泛应用，急性白血病免 疫表型发展迅速。疫表型发展迅速。 利用白血病的免疫标记可明确区分利用白血病的免疫标记可明确区分ALLALL和和AMLAML，并作亚，并作亚 型鉴定。型鉴定。 细胞遗传学分型细胞遗传学分型 19601960年美国费城年美国费城NowellNowell和和HungerfordHungerford在慢性髓细胞白血病在慢性髓细胞白血病 患者的骨髓和外周血

26、细胞中发现第患者的骨髓和外周血细胞中发现第9 9号染色体与第号染色体与第2222号染色号染色 体部分长臂易位而称之为体部分长臂易位而称之为费城（费城（PhPh) )染色体染色体。 PhPh1 1 染色体染色体 科学家们逐渐发现染色体易位与白血病的原癌基因激科学家们逐渐发现染色体易位与白血病的原癌基因激 活有关。活有关。 费城（费城（PhPh）染色体是第号染色体上的）染色体是第号染色体上的C-ABLC-ABL原癌基原癌基 因易位到第因易位到第2222号染色体的断裂集蔟区（号染色体的断裂集蔟区（BCRBCR）形成）形成 BCR/ABLBCR/ABL融合基因。融合基因。 此后，经高分辨技术的发展，许

27、多类型的白血病可有此后，经高分辨技术的发展，许多类型的白血病可有 不同的染色体改变，由此发展为细胞遗传学分型。不同的染色体改变，由此发展为细胞遗传学分型。 细胞遗传学分型细胞遗传学分型 t（8；21）M2预后较好预后较好 t（15；17）M3预后较好预后较好 +8各种亚型各种亚型预后不良预后不良 t（8；16）M5b预后不良预后不良 t（4；11）L2预后不良预后不良 t（1；19）L1预后较好预后较好 t（9；22） t (12;21) L1，L2 L1 预后不良预后不良 预后较好预后较好 细胞遗传学分型细胞遗传学分型 化学治疗化学治疗 完全缓解完全缓解 诱导化疗、巩固化疗、维持化疗诱导化疗

28、、巩固化疗、维持化疗 AML ALL 中枢神经系统白血病的预防和治疗中枢神经系统白血病的预防和治疗 常为髓外白血病复发的根源。常为髓外白血病复发的根源。 在预防方面，通常在缓解后开始鞘内注射甲氨蝶呤每次在预防方面，通常在缓解后开始鞘内注射甲氨蝶呤每次 10mg/次，每次，每周周2次，共次，共3周。周。 如中枢神经系统白血病诊断已肯定，用甲氨蝶呤每次如中枢神经系统白血病诊断已肯定，用甲氨蝶呤每次10一一 15mg，缓慢鞘内注射，每周缓慢鞘内注射，每周2次，直到脑脊液细胞数及生次，直到脑脊液细胞数及生 化检查恢复正常，然后改用每次化检查恢复正常，然后改用每次510mg，鞘内注射，鞘内注射，每，每

29、6-8周周1次，随全身化疗结束而停用。次，随全身化疗结束而停用。 甲氨蝶呤鞘内注射可引起急性化学性蛛网膜炎患者有发甲氨蝶呤鞘内注射可引起急性化学性蛛网膜炎患者有发 热、头痛及脑膜刺激征。因此甲氨蝶呤鞘内注射时宜加地热、头痛及脑膜刺激征。因此甲氨蝶呤鞘内注射时宜加地 塞米松塞米松5mg，可减轻不良反应。同时可考虑颅部放射线可减轻不良反应。同时可考虑颅部放射线照照 射（射（2400一一3000cGy）和和脊髓脊髓照射（照射（12001800cGy）， 但对骨髓抑制较严重。但对骨髓抑制较严重。 慢性粒细胞白血病 诊断 临床 血象 骨髓象 NAP Ph染色体 BCR-ABL fusion gene 慢

30、性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病 治疗 羟基脲 干扰素 Imatinib Allo-SCT 其他白细胞升高常见病因其他白细胞升高常见病因 慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病 骨髓增殖性疾病（真性红细胞增多症、原发性血小板增骨髓增殖性疾病（真性红细胞增多症、原发性血小板增 多症、原发性骨髓纤维化）多症、原发性骨髓纤维化） 其他（毛白细胞白血病、小其他（毛白细胞白血病、小B细胞淋巴瘤）细胞淋巴瘤） 病例一病例一 患者，女，患者，女，35岁岁 主诉：发热，伴全身酸痛主诉：发热，伴全身酸痛半月半月，加重伴出血倾向一周，加重伴出血倾向一周 现病史：半月前无明显诱因发热现病史：半月前无明显诱因发热38.5

31、，伴全身酸痛，轻，伴全身酸痛，轻 度咳嗽，无痰，血化验异常（具体不详），给一般抗感度咳嗽，无痰，血化验异常（具体不详），给一般抗感 冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。 既往史：无殊。既往史：无殊。 类白血病反应类白血病反应 机体对某些刺激因素所产生的类似白血病表现的血象反机体对某些刺激因素所产生的类似白血病表现的血象反 应。应。 有明确病因有明确病因 如严重感染、中毒、恶性肿瘤、大出血、急性溶血、如严重感染、中毒、恶性肿瘤、大出血、急性溶血、 过敏性休克、巨幼细胞贫血、服药史等过敏性休克、巨幼细胞贫血、服药史等 血象：血象：大多数患者白

32、细胞计数明显增加，一般超过大多数患者白细胞计数明显增加，一般超过50*10E9/L，但，但 少于少于120*10E9/L；不同类型增高白细胞可呈现形态异常，如胞质；不同类型增高白细胞可呈现形态异常，如胞质 中常见中毒颗粒、空泡、胞核固缩、分裂异常。红细胞、血红蛋中常见中毒颗粒、空泡、胞核固缩、分裂异常。红细胞、血红蛋 白无明显变化，血小板正常或增多白无明显变化，血小板正常或增多 骨髓象骨髓象：一般改变不大，除增生活跃及核左移外，常有中毒颗粒：一般改变不大，除增生活跃及核左移外，常有中毒颗粒 。少数病例原始和幼稚细胞可增多，但形态正常。红系、巨核细。少数病例原始和幼稚细胞可增多，但形态正常。红系

33、、巨核细 胞系无殊。胞系无殊。 原发病经治疗去除后，血象恢复正常原发病经治疗去除后，血象恢复正常 类白血病反应类白血病反应 粒细胞型粒细胞型 白细胞多达白细胞多达30*10E9/L，或外周血出现幼稚细胞；血象中成熟粒细胞，或外周血出现幼稚细胞；血象中成熟粒细胞 中出现中毒颗粒和空泡；骨髓象中有增生、左移及中毒改变外，无白中出现中毒颗粒和空泡；骨髓象中有增生、左移及中毒改变外，无白 血病细胞，无染色体异常，无血病细胞，无染色体异常，无BCR/ABL融合基因，融合基因，NAP积分升高。积分升高。 淋巴细胞型淋巴细胞型 白细胞轻度或明显升高，成熟淋巴细胞白细胞轻度或明显升高，成熟淋巴细胞40%以上，

34、可有幼稚淋巴细胞以上，可有幼稚淋巴细胞 出现。出现。 单核细胞单核细胞型型 白细胞在白细胞在30*10E9/L以上，单核细胞大于以上，单核细胞大于30%，可有幼稚细胞出现。，可有幼稚细胞出现。 类白血病反应类白血病反应 嗜酸性粒细胞型嗜酸性粒细胞型 血象中嗜酸细胞明显增加，成熟为主，骨髓原始细胞不增多，无嗜酸血象中嗜酸细胞明显增加，成熟为主，骨髓原始细胞不增多，无嗜酸 粒细胞形态异常及粒细胞形态异常及Ph染色体等。染色体等。 浆细胞型浆细胞型 白细胞增高，外周血浆细胞大于白细胞增高，外周血浆细胞大于5%，同时可见幼稚浆细胞，同时伴有，同时可见幼稚浆细胞，同时伴有 中性粒细胞核左移，单核细胞相应

35、增多，骨髓象示浆细胞系统增生活中性粒细胞核左移，单核细胞相应增多，骨髓象示浆细胞系统增生活 跃，一般小于跃，一般小于20%，可见少量幼浆细胞，甚至原浆细胞。，可见少量幼浆细胞，甚至原浆细胞。 红白血病型红白血病型 外周血中有幼红及幼粒细胞，骨髓象除红细增生外，尚有粒系增生，外周血中有幼红及幼粒细胞，骨髓象除红细增生外，尚有粒系增生， 无红白血病表现。无红白血病表现。 白细胞不增多型白细胞不增多型 类白血病反应类白血病反应白血病白血病 原发病原发病多有原发病多有原发病无无 白细胞分类白细胞分类原始幼稚可见，形态正常原始幼稚可见，形态正常原始幼稚增高，形态异常原始幼稚增高，形态异常 贫血及血小板减

36、少贫血及血小板减少一般无一般无常有常有 肝脾淋巴结肿大肝脾淋巴结肿大一般无一般无常有，尤其淋巴细胞性白常有，尤其淋巴细胞性白 血病血病 治疗反应治疗反应随原发病好转而恢复随原发病好转而恢复仅抗白血病治疗可有效仅抗白血病治疗可有效 NAP积分积分一般增高一般增高粒细胞白血病减低，淋巴粒细胞白血病减低，淋巴 细胞白细胞增高细胞白细胞增高 染色体异常染色体异常一般无一般无常有常有 肝脾淋巴结活检肝脾淋巴结活检无或少量幼稚细胞，组织结构无或少量幼稚细胞，组织结构 完整完整 大量原始幼稚细胞，组织大量原始幼稚细胞，组织 结构破坏结构破坏 中性粒细胞碱性磷酸酶又称中性粒细胞碱性磷酸酶又称NAP 碱性磷酸酶

37、主要存在于成熟的中性粒细胞，其他细胞均呈阴碱性磷酸酶主要存在于成熟的中性粒细胞，其他细胞均呈阴 性反应。阳性反应为在胞质中出现灰色到棕黑色颗粒，反应性反应。阳性反应为在胞质中出现灰色到棕黑色颗粒，反应 强度分为强度分为5级，即级，即-、+、2+、3+、4+。反应结果以阳性反应细。反应结果以阳性反应细 胞的百分率和积分值来表示。胞的百分率和积分值来表示。 参考值：阳性率参考值：阳性率10-40%，积分值，积分值40-80分。分。 中性粒细胞碱性磷酸酶染色中性粒细胞碱性磷酸酶染色 临床意义临床意义 细菌性感染与病毒性感染的鉴别细菌性感染与病毒性感染的鉴别 慢性慢性粒细胞性白血病与类白血病反应粒细胞

38、性白血病与类白血病反应的鉴别：的鉴别：CMLCML时时NAPNAP活活 性明显减低，类白血病反应性明显减低，类白血病反应NAPNAP活性极度增高。活性极度增高。 阵发性睡眠性血红蛋白尿与再生障碍性贫血阵发性睡眠性血红蛋白尿与再生障碍性贫血的的鉴别鉴别：前者前者 NAPNAP活性减低，后者增高。活性减低，后者增高。 急性白血病类型急性白血病类型的鉴别：急性淋巴细胞白血病时的鉴别：急性淋巴细胞白血病时NAPNAP活性增活性增 高，急性粒细胞白血病时减低。高，急性粒细胞白血病时减低。 其他血液病其他血液病：淋巴瘤、骨髓增值性疾病、慢性淋巴细胞性：淋巴瘤、骨髓增值性疾病、慢性淋巴细胞性 白血病等白血病

39、等NAPNAP活性中度增高。活性中度增高。 其他情况：其他情况：肾上腺皮质激素功能亢进、妊娠及应用肾上腺肾上腺皮质激素功能亢进、妊娠及应用肾上腺 皮质激素、雌激素等，皮质激素、雌激素等， NAPNAP积分可增高。积分可增高。 病例一病例一 查体：查体：T38，P96次次/分，分，R20次次/分，分，BP120/80mmHg， 巩膜不黄，巩膜不黄，前胸前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结 不大不大，咽充血（，咽充血（+），），扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96 次次/分，律齐，肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝分，律齐，肺叩清，右下

40、肺少许湿罗音，腹平软，肝 脾未及。脾未及。 辅助检查：辅助检查：WBC 120109/L，原始细胞原始细胞60%，Hb 82g/L， plt 29109/L，网织红细胞网织红细胞0.5%。 病例二病例二 患者，男，患者，男，45岁岁 主诉主诉：左上腹胀痛：左上腹胀痛1月月 既往既往史：无殊史：无殊。 查体：查体：T 37，P 96次次/分，分，R 20次次/分，分，BP 120/80mmHg， 巩膜不黄巩膜不黄，全身无瘀点瘀斑，全身浅，全身无瘀点瘀斑，全身浅表淋巴结不大表淋巴结不大，胸骨，胸骨 无压痛，心肺听诊无殊，腹无压痛，心肺听诊无殊，腹平软平软，肝肋下未及，肝肋下未及，脾肋下脾肋下 7c

41、m。 辅助检查：辅助检查：WBC 140109/L，Hb 82g/L，plt 109109/L， 嗜碱性粒细胞嗜碱性粒细胞 10%。 病例三病例三 患者，男，患者，男，70岁岁 主诉主诉：体检发现白细胞升高：体检发现白细胞升高1月月 既往既往史：无殊史：无殊。 查体：查体：T 37，P 96次次/分，分，R 20次次/分，分，BP 120/80mmHg， 巩膜不黄巩膜不黄，全身无瘀点瘀斑，全身浅，全身无瘀点瘀斑，全身浅表淋巴结不大表淋巴结不大，胸，胸 骨无压痛，心肺听诊无殊，腹骨无压痛，心肺听诊无殊，腹平软平软，肝肋下未及，脾肋，肝肋下未及，脾肋 下下3cm。 辅助检查：辅助检查：WBC 40

42、.8109/L，L 82%，Hb 102g/L，plt 109109/L。 病例四病例四 患者，男，患者，男，82岁岁 主诉主诉：咳嗽、咳痰、乏力咳嗽、咳痰、乏力1周周 既往既往史：无殊史：无殊。 查体：查体：T 37，P 96次次/分，分，R 20次次/分，分，BP 120/80mmHg， 巩膜不黄巩膜不黄，全身无瘀点瘀斑，全身浅，全身无瘀点瘀斑，全身浅表淋巴结不大表淋巴结不大，胸骨，胸骨 无压痛，心肺听诊无殊，腹无压痛，心肺听诊无殊，腹平软平软，肝肋肝肋下下2cm，脾肋下，脾肋下2cm。 辅助检查辅助检查：血常规血常规 WBC 74.1109/L，分类：晚幼粒，分类：晚幼粒0.02， 中性

43、中性0.63，淋巴，淋巴0.04，单核，单核0.31（单核细胞内出现较多空泡，（单核细胞内出现较多空泡， 并出现凋亡细胞），并出现凋亡细胞），RBC 3.51012/L，Hb 100 g/L，Plt 11010E9/L。 白细胞白细胞 外周外周血中的白细胞包括血中的白细胞包括嗜中性粒细胞、嗜酸性粒细嗜中性粒细胞、嗜酸性粒细 胞、嗜碱性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞胞、嗜碱性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞，均起源，均起源 于多能干细胞。它们通过不同方式、不同机制消灭于多能干细胞。它们通过不同方式、不同机制消灭 病原体，消除过敏原和参加机体的免疫反应，产生病原体，消除过敏原和参加机体的免疫反应，产生 抗体

44、，从而保证了人体的健康。抗体，从而保证了人体的健康。 中性粒细胞中性粒细胞增多增多 中性粒细胞是机体抵抗病原体侵袭的第一道防线，中性粒细胞是机体抵抗病原体侵袭的第一道防线， 主要功能是吞噬和杀灭细菌，在抵抗细菌感染和调主要功能是吞噬和杀灭细菌，在抵抗细菌感染和调 节炎症反应中起重要作用。节炎症反应中起重要作用。 中性粒细胞中性粒细胞占占白细胞白细胞50%70% 中性粒细胞增多定义中性粒细胞增多定义 年龄大于年龄大于1个月的儿童和各年龄组成人外周血中性个月的儿童和各年龄组成人外周血中性杆状核和杆状核和 分叶核细胞分叶核细胞计数大于计数大于7.5*10E9/L和小于和小于1月的婴儿大于月的婴儿大于

45、 26*10E9/L。 增殖池增殖池（MP） 包括包括原粒细胞、早幼粒细胞和原粒细胞、早幼粒细胞和中幼粒细胞，具有分裂能力中幼粒细胞，具有分裂能力 储存储存池池 （SP） 包括晚幼粒细胞、杆状包括晚幼粒细胞、杆状核核粒细胞和部份粒细胞和部份分叶核分叶核粒细胞粒细胞 循环池（循环池（CP） 边缘边缘池（池（MP） 粒细胞血管外池（粒细胞血管外池（EP）进入组织中的进入组织中的粒细胞粒细胞 CP+MP =TBGP 粒细胞动力学粒细胞动力学 中性粒细胞中性粒细胞增多增多-急性急性 感染感染 细菌细菌、真菌、立克次体、螺旋体和某些病毒感染、真菌、立克次体、螺旋体和某些病毒感染 炎症或组织坏死炎症或组织

46、坏死 烧伤、电击、创伤、梗塞、痛风、抗原抗体复合物、补体激烧伤、电击、创伤、梗塞、痛风、抗原抗体复合物、补体激 活、血管炎活、血管炎 药物和激素药物和激素 肾上腺素、皮质类固醇、集落刺激因子肾上腺素、皮质类固醇、集落刺激因子 物理因素物理因素 冷、热、运动、抽搐、疼痛、分娩、手术、麻醉冷、热、运动、抽搐、疼痛、分娩、手术、麻醉 情绪刺激情绪刺激 惊恐、激怒、紧张惊恐、激怒、紧张 中毒和毒素中毒和毒素 铅、汞、蛇毒、黑蜘蛛、昆虫毒素、内毒素铅、汞、蛇毒、黑蜘蛛、昆虫毒素、内毒素 急性失血急性失血 中性粒细胞中性粒细胞增多增多-慢性慢性 炎症或组织坏死炎症或组织坏死 慢性炎症反应，如类风湿性关节炎

47、、痛风、血管炎、肌炎、慢性炎症反应，如类风湿性关节炎、痛风、血管炎、肌炎、 结肠炎、胰腺炎、皮炎、甲状腺炎、梗塞、药敏反应、牙周结肠炎、胰腺炎、皮炎、甲状腺炎、梗塞、药敏反应、牙周 炎、炎、Sweet综合征综合征 感染感染 引起急性中性粒细胞增多症感染的持续存在引起急性中性粒细胞增多症感染的持续存在 肿瘤肿瘤 胃肠道、支气管、乳腺、肾、肝、胰腺、泌尿道和鳞状细胞胃肠道、支气管、乳腺、肾、肝、胰腺、泌尿道和鳞状细胞 癌、淋巴瘤、黑色素瘤、多发性骨髓瘤、骨髓转移瘤癌、淋巴瘤、黑色素瘤、多发性骨髓瘤、骨髓转移瘤 药物、激素和毒素药物、激素和毒素 持续接触许多能产生持续接触许多能产生急性中性粒细急性中

48、性粒细 胞增多胞增多症的物质、氯化锂症的物质、氯化锂 中性粒细胞中性粒细胞增多增多-慢性慢性 代谢和内分泌疾病代谢和内分泌疾病 子痫子痫、甲亢、尿毒症、甲亢、尿毒症、ACTH或皮质激素分泌过多、或皮质激素分泌过多、糖尿病糖尿病 酸中毒酸中毒 血液病血液病 粒细胞缺乏症或巨幼细胞性贫血治疗恢复期、慢性溶血、脾粒细胞缺乏症或巨幼细胞性贫血治疗恢复期、慢性溶血、脾 切除术后、骨髓增殖性疾病切除术后、骨髓增殖性疾病 遗传性和先天性疾病遗传性和先天性疾病 Down综合征综合征 嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞 嗜酸性粒细胞：杀伤细菌和寄生虫、抗过敏反应、调嗜酸性粒细胞：杀伤细菌和寄生虫、抗过敏反应、调 节超敏反

49、应及促炎症作用节超敏反应及促炎症作用 成熟的嗜酸性粒细胞在外周血中少见，仅为成熟的嗜酸性粒细胞在外周血中少见，仅为0.5% 3% 嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞增多症定义增多症定义 外外周周血血嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞绝对值大于（绝对值大于（0.4-0.45）*10E9/L 嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞-生理性变化生理性变化 时间：嗜酸性粒细胞白天较低，夜间较高。上午时间：嗜酸性粒细胞白天较低，夜间较高。上午 波动大，下午比较稳定；波动大，下午比较稳定； 在劳动、寒冷、饥饿、精神刺激等情况下，可使在劳动、寒冷、饥饿、精神刺激等情况下，可使 外周嗜酸性粒细胞减少。外周嗜酸性粒细胞减少。 感染性感染性 寄生虫感染寄生虫感染 热带嗜酸粒细胞增多症、弓形虫、蠕虫感染热带嗜酸粒细胞增多症、弓形虫、蠕虫感染 非寄生虫感染非寄生虫感染 猩红热、隐球菌感染等猩红热、隐球菌感染等 过敏性过敏性疾病疾病 哮喘、过敏性鼻炎、哮喘、过敏性鼻炎、荨麻疹、急性药物过敏反应荨麻疹、急性药物过敏反应 皮肤病皮肤病 异位性皮炎、免疫性