心内科质量持续改进（完整版）

1、心内科质量持续改进时间：2013年XX月XX日地点：心内科医生办公室参加人员：XXX主任医师、XXXX XXXX副主任医师、XX主治医师、XXX XXX 医师主持人：XXXX副主任医师记录人：xxxX医师、总结本月工作完成情况XXXX副主任医师：今天我们召开科室质量管理小组会议，研究医疗质量持 续改进工作，我先总结一下本月工作情况。工作量：XX月份我科共收治XXX人,出院XXXX人,好转XXX人,好转率99.0%, 出院患者平均住院日XXX天,（见表1）.病人执行首诊负责制，无推诿病人， 无投诉。本月工作量增加，主要与我科的病源以农民为主，本月，气温下降， 心血管疾病危险性增加，所以病源增加。

2、表1 Dec-12 Jan-13（2）质量持续改进情况:175出院患者153入院患者12月1 月1891971月份出入院诊断符合率XXXX%好转率XXXX%实际病床使用率XXXX%平 均病床工作日XXXX天,平均住院日XXXX天,危重患者抢救成功率XXX% 1月份 共抽查病例50份，其中入院48小时完成主治医师首次查房记录 50份，24小时 完入院记录50份、手术记录10份、病例讨论记录5份、交接班记录、各项检查 结果分析记录、转科记录、出院记录完善；12小时内完成查房记录、更改治疗 方案及重要医嘱记录、诊疗操作记录、病情变化记录；入院8小时内完成首次病 程记录49份（见表2）；冠状动脉造影及

3、支架术均在操作完成后即刻书写，并即刻完成术后首次病程记录。三级医师查房较规范入院记录首程47. 548. E49.550.5Jan-13 Dec-12表2百桂入隠记景 Dec-124950 Jan-1349505048首程 48h主治入院记录12 月48491 月49505050我科的合理用药情况：患者实际，CAG术后患者基本做到不用抗生素，PCI患者抗生素做到基本不用。见下表： Dec-12 Jan-13我科室12月药品比例占住院总费用为45.63%,基本药物占药品比例为55.86%, 1月份药品比例占住院总费用为 43.58%,基本药物占药品比例为 56.78%,总体 药品比例在下降见下表

4、：1月份我科单病种质量控制较上月有了明显提高，心衰患者和心梗患者大都 能按照质量控制标准进行诊疗。这月我们抽查了30份病历（心衰和心梗各15份）心衰按标准进行的15份，心梗患者按标准走的15份，较上月有进步。1月份临床路径执行情况较上月有了明显的提高，但数量还有待提高。 二、整改措施XXXX副任医师：根据以上不足，提出以下整改措施：1，继续重点抓病例质量 （包括会诊单的申请， 合理用药情况），要形成管床医生 -上级医师-质控医师 3 级质控模式，值班医师严把每天的出院的大病例、病 程。丰富病程记录的内容并按时完成，坚决杜绝乙级病例的书写。2，院感治疗的准备要充实，尤其是课件及答题情况。 3，继

5、续关注抗菌药物方面的内容：如合理用药，超限用药。这个也应形成质控 医师-上级医师-住院医师 3级质控模式，杜绝类似事情的发生。4，对临床路径和单病种质量控制还应该加大力度，在质量和数量上还应该上一 个新台阶。临床科室工作质量月查记录表项目具体内容分值扣分得分核查制度（8分）抽查医师对核心制度的知 晓情况8概念不清、掌握不全每人扣1分，不了解、不掌握每人扣 2分8病历管理随机抽 查（48分）交接班记录规范，无缺项漏 项，夜班处置病例中体现8无交接班记录的不得分；夜班有处置， 病历中未未体现每例扣 2分；交接班记 录漏项的每例扣2分8入院记录、病程记录及时4未完成不得分4首次病程记录及时4未完成不

6、得分打印不及时每次扣1分4首次病程记录项目齐全，无 逻辑错误。诊断依据与诊断 密切相关6缺项及逻辑错误不得分，诊断依据与病 例特点雷同不得分6格式正确，手工签名及时4不正确不得分，签名不及时每次扣1分3体现三级查房，记录规范4无三级查房不得分，内容不全扣2分2医嘱修改有记录4医嘱修改无记录每例扣 2分4检查结果有首阅签字；异常 检查结果有体现4无首阅签字每例扣1分；异常检查结果 无体现每例扣2分4病人出院及时提交病历2逾期提交不得分2会诊合理，意见有记录执行4发出会诊无依据，会诊意见无记录、执 行，每次扣2分4病例讨论（8分）有病例讨论，有原始记录8无原始记录扣8分7住院医师培训（14 分）培

7、训记录齐全（培训方案、 带教教师、住院病历）5记录不全不得分5轮转考核认真5考核不认真不得分5住院医生掌握本科应知应 会的内容4应知应会内容未掌握不得分4业务学习（6分）学习人员齐全，有题目，有 讲稿2达不到要求酌情扣分2提问二人以上均不能答出 学习内容4一人回答错误扣2分4科室资料记录（10 分）科室资料记录齐全（科周 会、科务会、药物不良反应、 质量管理小组活动记录、危 急值登记等）10记录不规范，缺项漏项扣 1分，扣完为 止；无相关记录不得分10其他问题（6分）66检查人员：XXXX 被检查科室： XXXXX 科 检查日期：2013年XX月XX日代建军主任：对以上不足进行分析原因并提出以下整改措施一、原因分析：由于实习学生考研问题，很多带教工作未能做到位，上级医师及住院医师 应当对转科医师的病程记录做到及时查看，及时修改，防止患者、特别是危重 患者的知情同意告知及安全预警，并对所管理病人做到三级医师的查房。科主任：XXXX二、整改措施1、应对到科室的实习学生的带