内科学课件：克罗恩病

1、20152015年年9 9月月6 6日日 克罗恩病（Crohns disease, CD）是一种病 因尚不十分清楚的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾 病。 病变多见于末端回肠和邻近结肠，但从口腔至 肛门各段消化道均可受累，呈节段性或跳跃式 分布。 临床特点：腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成、肠 梗阻，可伴有发热、营养障碍等全身表现以及 关节、皮肤、眼、口腔黏膜、肝等肠外损伤。 本病终生复发，重症患者迁延不愈，预后不良。 病病 理理 病变同时累及回肠末端与邻近结肠者为最多见， 约占半数；只涉及小肠者占其次，主要在回肠， 少数见于空肠；局限在结肠者约占20%，以右半结 肠多见。病变可同时涉及阑尾、直肠、肛门。病

2、 变在口腔、食管、胃、十二指肠者较少见。 大体形态上，克罗恩病特点为（1）病变呈节段性 或跳跃性；（2）黏膜溃疡的特点：早期呈鹅口疮 样溃疡；随后溃疡增大，形成纵行溃疡和裂隙溃 疡，将黏膜分割呈鹅卵石样外观；（3）病变累及 肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄。 组织学上，克罗恩病的特点：（1）非干酪坏死 性肉芽肿，由类上皮细胞和多核巨细胞构成，可 发生在肠壁各层和局部淋巴结；（2）裂隙溃疡， 呈缝隙状，可深达黏膜下层甚至肌层；（3）肠 壁各层炎症，伴充血、水肿，淋巴管扩张、淋巴 组织增生和纤维组织增生。 肠壁全层病变致肠腔狭窄可发生肠梗阻。溃疡慢 性穿孔可引起局部脓肿，或穿透至其它肠段、器 官、

3、腹壁，形成内瘘或外瘘。肠壁浆膜纤维素渗 出、慢性穿孔均可引起肠粘连。 临床表现临床表现 起病隐匿，缓慢渐进。从发病至确诊需数 月至数年。病程呈慢性，长短不等的活动 期与缓解期交替，终生复发。 少数急性起病，可表现为急腹症，酷似急 性阑尾炎或急性肠梗阻。 （一）消化系统表现 腹痛腹痛： 为最常见症状。多位于右下腹或脐周，间歇性发作， 常为痉挛性阵痛或腹鸣。餐后加重，排便或肛门排气后 缓解。 腹痛的发生可能与肠内容物通过炎症、狭窄肠段， 引起局部肠痉挛有关。腹痛也可由部分或完全肠梗阻引 起，此时伴有肠梗阻症状，出现持续性腹痛和明显压痛， 提示炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成。全腹剧痛或腹肌 紧张，可能

4、系病变肠段急性穿孔所致。 腹泻腹泻： 主要由病变肠段炎症渗出、蠕动增加及继发性 吸收不良引起。 病程早期间歇发作，后期转为持续性。粪便多 位糊状，一般无肉眼脓血，病变涉及下段结肠或 肛门直肠者，可有粘液脓血便及里急后重。 腹部包块腹部包块：约见于10%20%的患者，由于 肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘 或局部脓肿形成所致。多位于右下腹与脐周。 固定的腹块提示粘连，多有内瘘形成 瘘管形成瘘管形成： 因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而形 成。 瘘管形成是克罗恩病的临床特征之一，往往作为与溃疡 性结肠炎鉴别的依据。 内瘘通向肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、阴道、腹膜后 等处。外瘘通

5、向腹壁或肛周皮肤。肠段之间内瘘形成可致 腹泻加重及营养不良。肠瘘通向的组织与器官因粪便污染 可致继发感染。外瘘或通向膀胱、阴道的内瘘均可见粪便 与气体排出。 肛门周围病变肛门周围病变： 肛门周围病变包括肛门直肠周围瘘管、脓肿形成 及肛裂等。有时这些病变可为本病的首发或突出 的临床表现。 （二）（二）全身表现全身表现 发热发热： 为常见的全身表现之一，与肠道炎症活动及继发 感染有关。 间歇性发热或中度发热常见，少数呈弛张高热伴 毒血症。 少数患者以发热为主要症状，甚至较长时间不明 原因发热之后才出现消化道症状。 营养障碍营养障碍： 由慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗引起。表现为 消瘦、贫血、低蛋白血

6、症、维生素缺乏。青春期前 患者常有生长发育迟缓。 肠外表现肠外表现： 本病可有多系统损害，包括：杵状指（趾）、关 节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔粘膜溃疡、 虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、小胆管周围炎、硬化性 胆管炎、慢性活动性肝炎。淀粉样变性或血栓栓塞 性疾病偶有所见。 （三）（三）并发症并发症 肠梗阻最常见， 其次是腹腔脓肿， 偶可并发急性穿孔或大量便血。 直肠或结肠粘膜受累者可癌变。 肠外并发症有胆结石症，系胆炎的肠 内吸收障碍引起；可有尿路结石，可 能与脂肪吸收不良使肠内草酸盐吸收 过多有关。 脂肪肝常见，与营养不良及毒素作用 有关。 实验室和辅助检查实验室和辅助检查 实验室检查： 贫血

7、常见； 活动期周围血白细胞增高、 血沉加快、 C-反应蛋白增高、 血清白蛋白降低、 粪便隐血试验阳性； 有吸收不良综合症者粪脂排出量增加并有相应 吸收功能改变。 X线检查： 小肠病变行胃肠钡餐检查，结肠病变形钡剂灌肠检查。 X线表现可见黏膜皱襞粗乱、纵行性溃疡或裂沟、鹅卵 石征、假息肉、多发性狭窄、瘘管形成， 病变呈节段分布。 由于病变肠段激惹及痉挛，钡剂很快通过而不停留在 该处，称为跳跃征； 钡剂通过迅速而遗留一细线条状影，称为线样征，该 征亦可能由肠腔严重狭窄所致。 由于肠壁深层水肿，可见填充钡剂的肠袢分离 CT及B超检查对腹腔脓肿诊断有重要价值： 小肠CT成像对了解小肠病变分布、肠腔的狭

8、窄程度以 及通过肠壁增厚以及强化等改变有利于对于CD的诊断及 鉴别诊断。 结肠镜检查： 结肠镜行全结肠及回肠末端检查。 病变呈节段性分布，见纵行溃疡，溃疡周围黏膜正常 或增生呈鹅卵石样，病变之间黏膜外观正常，可见肠腔 狭窄、炎性息肉。 病变处多部位深凿活检可在黏膜固有层发现非干酪坏 死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。 胶囊内镜与小肠镜： 胶囊内镜是无创、安全的小肠检查方法：小肠 节段性多发性糜烂、溃疡、狭窄病变。 双气囊小肠镜为有创检查，优点是可活检，并 适用于不宜进行胶囊内镜的小肠明显狭窄患者。 诊诊 断断 中青年、慢性反复发作右下腹或脐周痛与腹泻、 腹块、发热等表现，X线及结肠镜检查发现肠道炎

9、 性病变主要在回肠末端与邻近结肠且呈节段性分 布，应考虑本病。 本病诊断主要根据临床表现、内镜检查和X线检查 综合分析，表现典型者可做出临床诊断（如活检 黏膜固有层见非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细 胞聚集更支持诊断），但必须排除各种肠道感染 性或非感染性炎症疾病及肠道肿瘤。鉴别有困难 可手术探查。 WHO提出的克罗恩病诊断要点见表，长期随访有助于确定或修正诊 断 活动程度依据CD活动指数（CDAI）评估 鉴别诊断鉴别诊断 肠结核：回盲部肠结核与克罗恩病鉴别相 当困难。肠镜下所见两病无特征性区别。 一般来说，纵行溃疡多见于克罗恩病，横 向溃疡多见于肠结核。肠结核有肠外结核 病史。瘘管及肛门周围病

10、变少见，结核菌 素试验阳性有助于克罗恩病鉴别。对鉴别 有困难者，可先行抗结核治疗；有手术适 应征可手术探查，病变肠段与肠系膜淋巴 结病理组织学检查发现干酪坏死性肉芽肿 可确诊。 小肠恶性淋巴瘤：原发性小肠恶性淋巴瘤可 较长时间局限在小肠，部分患者肿瘤呈多灶性分 布，与克罗恩病鉴别有一定困难。如X线检查见 小肠同时受累、节段性分布、裂隙状溃疡、鹅卵 石征、瘘管形成有助于克罗恩病诊断；如X线检 查见一肠段内广泛侵蚀、呈较大的指压痕或充盈 缺损，B超或CT检查肠壁明显增厚、腹腔淋巴结 肿大，有助于小肠恶性淋巴瘤诊断。小肠恶性淋 巴瘤进展较快。活检免疫组化可确诊。必要时手 术探查 项目结肠Crohn病

11、溃疡性结肠炎 症状有腹泻但脓血便少脓血便多见 病变分布呈节段性病变连续 直肠受累少见绝大多数受累 末段回肠受累多见少见 肠腔狭窄多见、偏心性少见、中心性 瘘管形成多见罕见 内镜表现 纵行或匍行溃疡伴周围黏 膜正常或鹅卵石样改变 溃疡浅，黏膜弥漫性充血、 水肿，颗粒状、脆性增加 病理改变 节段性全壁炎，有裂隙状 溃疡，非干酪性肉芽肿 病变主要在黏膜层，有浅溃 疡、隐窝脓肿，杯状细胞减少 溃疡性结肠炎与结肠Crohn病的鉴别 急性阑尾炎：腹泻少见，常有转移性右 下腹痛，压痛局限于麦氏点，血象白细 胞升高，可资鉴别。有时需剖腹探查。 其它：如血吸虫病、慢性细菌性痢疾、 阿米巴肠炎、其它感染性肠炎（如

12、耶尔 森杆菌、空肠弯曲菌、艰难梭菌等）、 出血坏死性肠炎、缺血性肠炎、放射性 肠炎、白塞病、大肠癌、各种原因的肠 梗阻 治治 疗疗 （一）（一）一般治疗一般治疗 戒烟； 高营养、低渣饮食； 适当给予叶酸、维生素B12等多种维生素及微 量元素。 要素饮食（完全胃肠内营养）或完全胃肠外 营养在补给营养的同时，还有助减轻病变活 动，可根据病情需要分别采用 （二）（二）药物治疗药物治疗 （1）氨基水杨酸制剂：柳氮磺胺吡啶仅适用于病变 局限在结肠；美沙拉嗪能在回肠及结肠定位释放，故 适用于病变在回肠末端及结肠者。此类药物一般适用 于控制轻型患者的活动性；也可用作缓解期或手术后 的维持治疗用药。 （2）糖

13、皮质激素：是控制病情活动性最有效的药物， 适用于中、重型患者或对氨基水杨酸制剂无效的患者。 用药前需注意以下几点：给药前必须排除结核与腹 腔脓肿等感染的存在起始剂量要足（如泼尼松 40mg/d） 减量要慢，病情缓解后剂量逐渐减少，从泼尼松 40mg/d减至20mg/d过程中，每714天将日量减5mg/d， 减至20mg/d起加用氨基水杨酸制剂，并将减量的速度 改为每1421天将日量减5mg，如病情加重立即加量 相当部分患者表现为激素依赖，每于减量或停药而 复发，对激素依赖者可试加用免疫抑制剂 长期应用激素治疗同时补充钙剂及维生素D以预防骨 病发生。 布地奈德为新型糖皮质激素，主要在肠道局部起作

14、用， 全身不良反应大大减少。 （3）免疫抑制剂：硫唑嘌呤或巯嘌呤适用于对糖 皮质激素疗效不佳或对激素依赖者。剂量前者为 1.52mg/(kg.d)，后者为0.751.5 mg/(kg.d)。该 类药物显效时间36个月，故宜在激素使用过程中 加用，继续使用激素34个月后再将激素逐渐减量 至停用。约60%激素依赖患者可成功将激素撤去， 然后以治疗量的硫唑嘌呤或巯嘌呤长程维持治疗。 该类药常见严重不良反应为白细胞减少等骨髓抑制 表现，也会诱发胰腺炎、肝损伤。对原有慢性病毒 性肝炎患者可致肝炎活动。 （4）抗菌药物：某些抗菌药如甲硝唑、环丙沙星 控制病情活动有一定疗效，且对并发症亦有治疗 作用。甲硝唑对肛周瘘管疗效较好，喹诺酮对瘘 有效。上述药物单独应用虽有一定疗效，但长期 应用不良反应大，故可与其它药物短期连用。 （5）其它：抗TNF-单克隆抗体为促炎性细胞因 子的拮抗剂，临床试验证明对传统治疗无效的活 动性克罗恩病有效，重复治疗可取得较长时间缓 解。过敏反应为该药常见不良反应，感染为禁忌 症。 （三）（三）手术治疗手术治疗 适应症为内科治疗无效及并发症，包括完全性肠梗 阻、瘘、脓肿形成、急性穿孔或不能控制的大出血。 对肠