全膝关节置换的截骨原则

1、全膝关节置换的截骨原则 吉林大学中日联谊医院骨科 吉林省人工关节治疗中心 高忠礼 手术目的 l解除疼痛 l恢复力线 l恢复功能 l 切除受损关节面 l 平衡软组织 u松解挛缩韧带、关节囊 l 截骨矫正畸形 u内翻畸形 u外翻畸形 u屈曲畸形 u强直畸形 截骨的基本要求 l屈伸等间隙 l恢复力线 恢复力线恢复力线 矫正畸形恢复力线 股骨解剖轴股骨解剖轴 踝关节中心踝关节中心 股骨头中心股骨头中心 胫骨机械轴（解剖轴）胫骨机械轴（解剖轴） 股骨机械轴股骨机械轴 510 股骨解剖轴股骨解剖轴 股骨机械轴的垂线股骨机械轴的垂线 股骨机械轴股骨机械轴 胫骨解剖胫骨解剖(机械机械)轴轴 股骨解剖轴与机械轴

2、的夹角股骨解剖轴与机械轴的夹角 胫骨解剖轴的垂线胫骨解剖轴的垂线 l 解剖基础 l 软组织平衡 为什么要恢复力线？ l 标准截骨 l 松解软组织 恢复力线 l 早期负重功能练习 l 提高人工关节功能 l 延长人工关节使用寿命 l屈伸间隙相等 u最小截骨厚度 u最薄胫骨垫片 经典式截骨经典式截骨 3 截骨线截骨线 先截哪部分？ l股骨？ u扩大工作窗 u可以清晰显示胫骨后部截骨 u髓内定位准确 l胫骨？ u胫骨截骨后以胫骨截骨面为参考确定股骨远端 及后髁截骨量，减少再次截骨可能，节省时间 l矢状面矢状面 u根据术前根据术前X线片在滑车沟中央、线片在滑车沟中央、 后交叉韧带起点前后交叉韧带起点前0

3、.51cm处为处为 股骨髓腔入点股骨髓腔入点 股骨髁截骨：髓内定位 股骨髁截骨：髓内定位 l冠状面冠状面内外翻内外翻 u髓内定位确定外翻角髓内定位确定外翻角5-75-7 u髓外导向器辅助定位髓外导向器辅助定位 l同时要注意股骨远端的前弓，其对股骨髓 内导向杆前后方向的入点计划以及假体的 安放位置非常重要。 W.M. Tang, K.Y. Chiu, et al. Sagittal bowing of the distal femur in Chinese patients who require total knee arthroplasty. Journal of Orthopaedic R

4、esearch, 2005; 23: 4145. l 注意拍片时肢体的旋转位置，下肢应处于旋转中立 位。否则矢状面的曲度就会转化为冠状面的曲度。 如拍片时下肢处于外旋位，股骨的前弓就会部分转化为外 侧弓。 外旋外旋 内旋内旋 股骨髁截骨：远端截骨量 l 一般为一般为1111mmmm。 l 如有屈曲挛缩，开始即可多截如有屈曲挛缩，开始即可多截1 12 2mmmm，但不能过但不能过 多，过多截骨致屈曲中期不稳多，过多截骨致屈曲中期不稳( (屈膝屈膝10103030) )。 l靠后髁 l贴皮质 l调旋转 l勿多截 l后髁截骨：外侧约后髁截骨：外侧约8 8mmmm，内侧约内侧约10101111mmmm

5、 l注意勿损伤侧副韧带与腘肌腱（注意勿损伤侧副韧带与腘肌腱（PCLPCL） 股骨髁截骨：测定前后截骨量 Patella hypertension Notchin g Good 标尺的尖端应该放在哪里？ l 外侧嵴的高点； l 标尺的尖端的位置就是 摆锯出皮质的位置。 l 如选小号，前方截骨量固定，后髁多截骨，屈曲间隙增大。屈膝状 态下,膝关节不稳； l 如选大号，则后方截骨量减少，致屈曲间隙变小，屈膝受限。 前方截骨量固定（因此可以避免出现前方截骨量固定（因此可以避免出现NotchingNotching），但是），但是 屈曲间隙易受影响。屈曲间隙易受影响。 股骨髁截骨：前参照截骨 l 可将钻孔

6、滑板微调向上，以增加后方、减少前方截骨量，这样屈曲间隙加 大。可能需作软组织松解，以平衡屈伸间隙。 l 模具垂直杆选择大一号，但换上的截骨模具为小一号。这样前后方均适当 多截。然后放置小一号髁假体。 调整假体型号时，屈曲间隙不受影响，但前皮质可能刻伤，或调整假体型号时，屈曲间隙不受影响，但前皮质可能刻伤，或 髌髌股关节压力增加股关节压力增加 骨折骨折 股骨髁截骨：后参照截骨 l 两种技术的选用不是一成不变的。应根据患者关节端 和假体的尺寸以及软组织张力情况作出综合选择。 股骨髁截骨：前参照、后参照？ F后髁线外旋后髁线外旋33 F内外上髁线平行内外上髁线平行 F滑车最深点与髁间凹最高点之间连线

7、垂直滑车最深点与髁间凹最高点之间连线垂直 截骨线截骨线 股骨前、后髁截骨的旋转定位 经典式截骨经典式截骨 3 截骨线截骨线 l目前被广泛采用的确定股骨假体旋转对线 的方法,是参照股骨后髁轴外旋3截骨并 安放假体,且大多数股骨外旋截骨模板是固 定于外旋3,但有时临床效果并不满意。 lBerge等测得的股骨后髁角(股骨上髁轴与 后髁轴夹角): l 男男4.74.73.53.5; ; l 女女5.25.24.14.1。 BergerRA etal.Determining the rotationa alignment of the femoral component in total knee ar

8、throplasty using the epicondylar axisJ.ClinOrthop,1993,286:40. 上髁轴是更可靠的解剖标志 l各种假体系统的股骨假体的旋转一般来 说都是通过双侧股骨后髁后髁来确定的。 l因此在确定旋转时一定要注意： l 双侧股骨后髁没有明显的磨损或畸形； l 同时采用其他的参照系统来印证： Whiteside 线 内外上髁连 线 胫骨近端截骨：髓外定向 l近端近端 胫骨结节中、内胫骨结节中、内1 13 3 外侧髁间嵴的内缘外侧髁间嵴的内缘 l远端远端 内外踝中点内内外踝中点内5mm5mm左右左右 距骨中点距骨中点 此轴在脚背的延长线对应第二跖骨此轴在

9、脚背的延长线对应第二跖骨 新观点 MatsuiY, etal.Rotational deformity in varus osteoarthritis of the knee: analysis with computed tomography. ClinOrthopRelatRes, 2005,(433):147-151. l 胫骨假体前方的旋转对线大约为胫骨粗隆内侧缘胫骨粗隆内侧缘 至中内至中内1/31/3线线,而非以往所认为的一律以胫骨结节 中内1/3线为准。 l 另外,应对患者膝内外翻畸形按程度加以区别,如 内翻畸形也可以按Matsui等的方式分为三组,轻度轻度 膝内翻患者的胫骨假体旋

10、转定位大约以胫骨粗隆 内侧缘为准,重度重度的则参照胫骨粗隆中内1/3线,而 中度中度的则可以该区间的中线为标志。 l导向杆与胫骨前嵴平行导向杆与胫骨前嵴平行 l胫骨近端截骨要有后倾角（胫骨近端截骨要有后倾角（33 55） l过大后倾屈膝松弛，过大后倾屈膝松弛，伸膝受限伸膝受限 l导向杆远端前移可增大后倾角，每前移导向杆远端前移可增大后倾角，每前移5 5mmmm相当于后倾相当于后倾11 3 5mm1 l关于胫骨平台的后倾问题：正常情况下胫骨 平台的骨性表面有后倾，一般为7 10。 l但在半月板存在的情况下，胫骨平台整体上 无后倾。 胫骨近端截骨：截骨量 l 胫骨近端截骨量胫骨近端截骨量一般一般8

11、10 mm u多截多截 10 10 mmmm 膝基线下移、髌骨上移髌股关节压力增高 薄垫片膝关节不稳 厚垫片假体-骨界面早期松动 u少截少截8 8mmmm 膝基线上移、髌骨下移屈膝无力 关节软组织膝关节屈伸受限 l胫骨截骨与胫骨的机械轴垂直。由于生理状 态下胫骨平台有3 的内翻，因此一般情况下 （内翻膝和轻度的外翻膝）胫骨近端外侧的 截骨量要多于内侧。 l具体的截骨量应参照术前计划。 l在软组织松解充分的前提下，选用最薄的胫骨聚乙在软组织松解充分的前提下，选用最薄的胫骨聚乙 烯垫片，厚的垫片松动率更高烯垫片，厚的垫片松动率更高 l 以缺损较少的一侧为准 u避免过量截骨 u骨缺损以骨水泥、植骨或

12、金属增厚片填补 l 大多数内侧缺损 骨缺损病例的关节线水平植骨技术 胫骨近端截骨：髓内定位 l 进入骨髓腔的平台中心点略前内，约居髁间嵴中心 l X线片上画出胫骨中心轴 l 如中心轴偏移较多，说明胫骨有弯曲，不宜髓内定位 截骨后屈伸间隙不等的处理 l 股骨髁后方截骨建立了屈曲间隙， 即涉及到伸膝间隙和屈 曲间隙的平衡问题。 l 下面探讨试行复位时可能出现的九种情况，反复研究这些 情况和可能的解决方法很有意义。 l 基本原则 u胫骨上端截骨量的多少同时影响屈膝和伸膝间隙。 u股骨截骨可影响屈曲或伸直间隙 股骨远端截骨量影响伸直间隙 股骨后髁截骨量影响屈曲间隙 l试行复位时膝关节 伸直和屈曲间隙可

13、 能出现的九种情况 1、伸膝和屈膝间隙都小 l 临床表现： u屈伸活动均受限制，两侧软组织张力大。 l 原因及处理： u截骨量 胫骨截骨量少加大截骨量 股骨远端截骨量少加大截骨量 股骨后髁截骨量少加大截骨量 u软组织挛缩松解 l 临床表现： u伸直位厚度适当的塑料盘，在屈膝位出现前方翘起 的所谓“翻书征”。 l 原因及处理： u截骨量 股骨后髁截骨量少加大截骨量 u软组织挛缩松解（PCL、后关 节囊） u股骨髁后方骨赘切除骨赘 2、屈膝紧而伸膝合适 l 临床表现： u膝关节屈曲受限，伸直位不稳。 l 原因及处理： u截骨量 股骨远端截骨量多股骨远端加垫片或植骨 股骨后髁截骨量少加大截骨量(选较

14、小假体) u软组织挛缩松解(PCL、后关节囊) u股骨髁后方骨赘切除骨赘 3、屈膝紧而伸膝松 l 临床表现： u伸膝受限(屈曲挛缩) l 原因及处理： u截骨量 股骨远端截骨量少股骨远端截骨 u软组织挛缩松解(PCL、后关节囊) u股骨髁后方骨赘切除骨赘 4、屈膝间隙好而伸膝间隙紧 l 临床表现： u屈、伸膝关节运动好、稳定性 l 原因及处理： u各部位截骨量适宜 u没有软组织挛缩 l 不需要任何的调整。 l 最理想状态 5、屈伸膝间隙都合适 l 临床表现 u伸膝松弛，甚至过伸 l 原因及处理： u截骨量 股骨远端截骨量多股骨远端加垫片或植骨 6、屈膝合适伸膝间隙偏大 l 临床表现： u欠伸(屈曲挛缩)，屈膝时不稳。 l 原因及处理： u截骨量 股骨远端截骨量少股骨远端截骨 股骨后髁截骨量多股骨后髁加垫片，选大一 号的股骨假体 7、屈膝间隙松伸膝间隙紧 l 临床表现： u伸膝时稳定，屈膝时不稳，韧带松弛；伸膝时适当大 小的塑料盘，屈膝位易于拉出。 一侧加力另侧掀开征不超过3