医学教学资料：病毒性疾病（流行性乙型脑炎)4例

1、病例21流行性乙型脑炎一、病历摘要患者男，7岁，因发热3天，神志不清1天，于2006年9月3日上午11时入院。3天前患儿无明显诱因突起发热，体温达39.5，伴头痛、呕吐，无腹痛腹泻。急至当地卫生所诊治，给予抗炎、输液等治疗，具体药物不详，症状无缓解。1天前出现神志不清，呼之不应，为进一步诊治转来我院。体查：体温39.2，脉搏120/min，呼吸28/min。急性重病容，神志不清，巩膜无黄染，皮肤未见皮疹。全身浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳无脓液，耳前无肿胀。颈有抵抗感。肺清晰。心界不扩大，心率120次/min，律齐，无杂音。腹软, 肝脾未扪及，肠鸣音正常。腹壁反射消失。

2、膝反射右（+）左（-）。克氏征(+),布氏征(-),巴氏征（+）。住院诊疗经过：入院诊断：中枢神经系统感染1.化脑？2.乙脑？入院后查血常规：白细胞总数21.9109/L，嗜中性粒细胞0.92，淋巴细胞0.08。大便常规检查正常。胸部X线摄片未见异常。行头颅CT扫描示脑膜脑炎改变。脑脊液检查，压力210 mm H2O，稍混浊，白细胞WBC 310106/L。多核0.32 单核0.68，氯化物108 mmol/L，蛋白质0.35 g/L，糖5.14 mmol/L。考虑乙型脑炎，脑水肿，立即予以吸氧，鼻饲流质、抗感染、输液等治疗，予以甘露醇、地塞米松、利巴韦林及抗生素等治疗，9月11日后患儿神志渐

3、清醒，头痛，呕吐缓解，可少量进食，病理反射消失，血常规未见异常，于2006年9月18日痊愈出院。二、病例讨论与分析乙脑是流行性乙型脑炎的简称，也称为日本脑炎，是以蚊子主要的传播媒介，乙型脑炎病毒为病原，以脑实质炎症为主要病变的急性传染病。 家畜家禽（特别是猪）是主要传染源，人群普遍易感，但多为隐性感染，感染后可获得较为持久的免疫力，母亲传递抗体对于婴儿有一定的保护作用。发病多见于10 岁以下儿童，以26岁儿童发病率最高。80%90% 的病例集中在7、8、9三个月。潜伏期一般为10到14天。 病初13天，患者体温在12天内可高达3940，会有头痛、恶心、呕吐、多有嗜睡或精神倦怠。可有颈部强直及抽

4、搐。 极期出现在病程第410天，症状逐渐加重。体温持续上升，可达40以上。并有嗜睡、昏睡乃至昏迷，昏迷越深，持续时间越长，病情越严重。神志不清最早可发生在病程第12日，但多见于38日。重症患者可出现全身抽搐、强直性痉挛或强直性瘫痪，少数也可软瘫。 呼吸衰竭为本病主要致死原因。严重患者可因脑实质病变（尤其是脑干病变）、缺氧、脑水肿、脑疝、颅内高压、低血钠性脑病等病变而出现中枢性呼吸衰竭，表现为呼吸节律不规则、双吸气、叹息样呼吸、呼吸暂停、潮式呼吸和下颌呼吸等，最后呼吸停止。 实验室检查：血象：白细胞总数常在（10-20）109/L，病初中性粒细胞在80以上，随后，以淋巴细胞占优势，部分患者血象始

5、终正常。脑脊液：压力增高，外观透明或微混，白细胞计数增高。血清学检查：早期在轻中度患者脑脊液中特异性IgM抗体检出率高。 凡在流行季节，儿童患者出现急起高热、头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征等。实验室检查示血象中白细胞数及中性粒细胞均增高；脑脊液透明或微浊，细胞数轻度或中度增加，蛋白质稍增高，糖和氯化物正常。应高度怀疑本病。特异性抗体检查、白细胞粘附抑制试验、荧光抗体检测及脑脊液抗原等出现阳性，有早期诊断价值。补体结合试验双份血清抗体效价呈倍增高，有助回顾性诊断。 本病治疗用药须把握以下几条原则：治疗关键是把好“三关”即高热、抽搐、呼吸衰竭。控制高热以物理降温为主，适当选用退热

6、药物。止痉药物宜早用，慎勿过量，可单用、联用、或交替使用。一般首选安定。呼吸兴奋剂在自主呼吸未完全停止时使用效果较佳，可交替使用或联用。由脑水肿所致呼吸衰竭时，应立即应用脱水剂抢救。皮质激素多用于中、重症病人。预防感染可先用青霉素，并发感染可加用强有力抗生素如头孢菌素、含氟喹喏酮类药物等。抗病毒和免疫疗法可选用利巴韦林、干扰素等。加强支持治疗，后遗症可针刺、推拿、按摩和功能锻炼，体质差者可选用人血白蛋白。 本病例的诊断与治疗，遵循了上述原则与注意事项，故获得了良好的治疗效果。与其他传染病相比，乙脑的发病率虽然不高，但由于目前乙脑尚无特效的治疗方法，病后病死率较高，部分患者病愈后可留有后遗症，因

7、此做好预防工作是控制乙脑发生的关键。本病的预防措施主要有以下三个，其中开展乙脑疫苗的预防接种是预防与控制乙脑最经济、有效的干预措施：控制传染源：隔离病人至体温正常，隔离期应着重防蚊。搞好畜类卫生，仔猪应注射兽用乙脑疫苗。切断传播途径：主要采取防蚊、灭蚊。保护易感人群：预防接种，用乙脑灭活疫苗对儿童及非流行区迁入的成人进行接种，流行区儿童6个月到12个月时首次免疫2针，间隔12周；2岁时加强免疫1针；610岁时再各加注1针。疫苗免疫后一个月免疫力达高峰，故应在乙脑流行期开始前一个月完成接种，中枢系统疾患和慢性酒精中毒者禁用。 （中南大学湘雅医院 刘征波）三、专家点评流行性乙型脑炎简称乙脑，是由乙

8、型脑炎病毒引起的以脑实质炎症为主要病变的急性传染病。本病猪是主要传染源，病原体经蚊虫叮咬传播，夏秋季流行高峰。临床上以高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征阳性为主要特征。重症者伴中枢性呼吸衰竭，病死率高达20%50%，可有后遗症。实验室诊断依据血象白细胞总数常在1020109/L，病初中性粒细胞在80%以上，随后以淋巴细胞占优势，部份患者血象始终正常。脑脊液检查有压力增高，外观无色透明或微混，白细胞计数多在50500106/L，分类早期以中性粒细胞稍多，氯化物正常，糖正常或偏高，少数病例于病初脑脊液检查正常。血清特异性IgM抗体测定，或者采用补体结合试验、血凝抑制试验和中和试验双份血清4

9、倍升高有助于确诊。鉴别诊断要点：1.乙脑发病季节、易感染人群、临床表现与脑型中毒性菌痢相似，因此要与中毒性菌痢相鉴别，中毒性菌痢起病较乙脑更急，常在发病24小时内出现高热、抽搐与昏迷，并可伴有中毒性休克。一般无脑膜刺激征，脑脊液多呈正常。作肛拭或生理盐水灌肠镜检粪便，可见大量脓细胞。2.乙脑的临床表现与其他病毒引起的病毒性脑炎相似，乙脑有明显的流行病学特征，起病更急，发展更快，但病毒性脑炎前驱呼吸道的表现更明显，确诊有赖于血清免疫学检查和病毒分离。3.也要注意与结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎等相鉴别。目前对乙脑无特殊的治疗，以对症治疗为主。重点处理好高热、抽搐和呼吸衰竭等危重症状，

10、可降低病死率和防止后遗症的发生。早期病人可试用利巴韦林、干扰素等药物抗病毒治疗。该患者为儿童，在九月份发病，起病急，有中枢神经系统的症状和体征，病情变化快，血常规白细胞、中性粒细胞升高，脑脊液符合病毒性脑脊液的改变，临床诊断乙脑的可能性大。病儿病后2天出现神志改变，如中毒性菌痢神志改变出现的更早，病儿又为无腹痛腹泻，大便常规正常，脑脊液不正常，因此可以排除中毒性菌痢的可能。其他病毒引起的病毒性脑炎，同样有发热、中枢神经系统的症状和体征、脑脊液符合病毒性脑脊液的改变。病脑起病也急，但相对与乙脑来说又缓些，出现中枢神经系统的症状和体征之前的前驱期的时间更长，血常规白细胞大多正常。病脑发病无季节性，

11、也无年龄差异，因而本病例其他病毒引起的病毒性脑炎可能性不大，确诊有赖于血清免疫学检查和病毒分离。另外本病例病程短，无原发病灶，脑脊液改变不符合结核性和化脓性脑脊液的改变，因此可除外结核性脑膜炎和化脓性脑膜炎。该病例最后的诊断需要做血清学检查，患者血液、脑脊液中乙脑特异性IgM抗体阳性有确诊价值。本例病例就诊及时，经过对症脱水降颅压，抗病毒治疗，以及防治细菌感染等治疗得以康复。乙型脑炎的诊断和治疗应注意：1.特别注意乙脑的流行病学特点，在流行季节需提高对本病的警惕性。2.在流行季节儿童出现发热、惊厥、昏迷要特别注意与中毒性菌痢鉴别，两病病情变化、治疗、预后是不同的。3.在非流行季节发生的病毒性脑

12、炎脑，要多想到非乙脑病毒引起的病脑，疑为单纯疱疹病毒性脑炎尽早采用抗病毒处理。4.肾上腺皮质激素能控制炎症反应和减轻水肿，在重症病人多采用早期、大量和短程给药原则，避免滥用，以免延误病情，造成不良后果。5.乙脑治疗关键是把好高热、抽搐、呼吸衰竭三关，三者相互影响，控制高热以物理降温为主，适当选用退热药物，同时要降低室温。6.恢复期病人如病情需要，尽早做高压氧和功能锻炼。 （中南大学湘雅医院 谢建萍）病例41：流行性乙型脑炎主诉：高热、头痛、嗜睡、呕吐3天，抽搐2次。一、病历摘要患者男性，24岁,工人，因高热、头痛、嗜睡、呕吐3天，抽搐2次于2001年7月22日入院。3天前无明显诱因开始发热，体

13、温38.5，感头胀裂痛，欲吐，不思饮食，周身乏力，遂卧床。当地卫生所诊为“感冒”，注射“卡那霉素”并口服“去痛片”但未收疗效。后体温渐升高达39.4，无汗，嗜睡、烦躁、口渴。头痛加剧并出现呕吐，呕吐物为胃内容物。入院前突然发生全身抽搐2次，双眼上翻，口唇青紫，不省人事，遂急诊来院。病后食欲较差，体重无明显变化，大便干。既往体健。个人史及家族史无殊。入院当日体温升至40.1，连续呕吐4次，呈喷射状，头胀痛难忍，神志模糊不清，时有谵语。平素体健，偶有腹泻。当地有“肝炎，痢疾”患者，但接触不密切。邻街近日发现有2人患“大脑炎”。 体检：体温40.2，脉搏120次分，呼吸30次分，血压12070mmH

14、g（15/9kPa）。发育营养好，急性病容，神志不清，面色稍苍白。皮肤粘膜无皮疹及出血斑点，全身浅表淋巴结未触及。颈有抵抗，瞳孔等大，等圆，对光反射迟钝。心率：120次分；节律规整，各瓣膜未闻杂音，心音有力。双肺呼音粗，可闻痰鸣音。腹部软，未扪及肝脾。四肢肌张力增强。腹壁反射、提睾反射未引出。克氏征阳性、布氏征阳性、双侧巴彬斯基征阳性。肛诊指套未染血及粘液。化验：血红细胞4.810 12L，白细胞18.010 9L，中性83，淋巴17。尿、便常规未见异常。脑脊液压力200mmH2O，外观清亮，蛋白定性试验(+)，细胞数0.3X10 9L，中性70，淋巴30，蛋白质0.60g/L，糖4.8mmo

15、l/L，氯化物(以NaCl计)130mmol/L，涂片未找到细菌。24小时静置未见薄膜形成。肺部X线示肺纹理粗乱。二、临床讨论感染科医师A：本患者病例特点如下：青年男性，高热，头痛，嗜睡，呕吐，进行性加重。起病初即有嗜睡，意识障碍随体温升高越趋严重，发病第3日出现抽搐。有脑膜刺激征及病理反射，脑脊液清亮，压力高，白细胞数中度增高。外周血白细胞总数及中性比例升高。根据上述特点，初步可以认为病变部位在颅内；病变性质以颅内感染性疾患可能性最大。患者既有脑膜刺撒征，又有意识障碍、惊厥、病理反射，说明脑膜、脑实质均受累及。结合目前节气，如能确定患者周围有类似病人，考虑流行性乙型脑炎可能性较大。神经内科医

16、师B：病例特点如上述具体分析应考虑以下几种疾病之可能： 结核性脑膜炎：本病多为慢性颅内感染经过，但也有少数病例急性起病，伴有高热、惊厥，意识障碍等脑实质受侵犯犯表现，可以出现脑膜刺激征及病理反射。一般而言；其意识障碍出现较晚，如发生抽搐，多属病变十分严重。此时颅神经受损体征当属明显。虽然乙脑与结脑的脑脊液类同，然而结脑的脑脊液静置后可有假膜形成，且氯化物和糖明显降低，故可排除结核性脑膜炎。化脓性脑膜炎：患者急性起病，有高热、头痛、喷射性呕吐、脑膜刺激征，血象白细胞增多，必须考虑有化脓性脑膜炎之可能。但一般化脓性脑膜炎都有呼吸道、泌尿道，肠道感染病史或有口腔、耳道感染病灶，也常在败血症病程中伴发

17、化脓性脑膜炎。如果是流行性脑脊髓膜炎，发病季节与之不符，多为冬春季节发病，且常在皮肤粘膜出现瘀斑点，而本病例患者查体来见出血点。同时，化脓牲脑膜炎的脑脊液明显混浊，甚至呈脓性，白细胞咀显升高，且以中性为主，故可排除化脓性脑膜炎。中毒型菌痢：患者夏季急性起病，伴高热、头痛、岖吐、意识障碍及惊厥，外周血白细胞升高，且当地有痢疾患者，放应考虑中毒型菌痢之可能。但中毒型菌痢起病更急骤，循环衰竭、呼吸衰竭和惊厥常在发病当日即迅速出现。成人中毒型菌痢少见，而且主要表现为循环衰竭；即使有高热、惊厥，也多在急性痢疾来得到有效控制基础上病情恶化转为中毒型，此时必然先有明显的肠道症状，上述情况均与本例患者病情不符

18、。而且中毒型菌痢因系中毒性脑病改变，故无脑脊液改变和脑膜刺激征，所以可以排除中毒型菌痢。流行性乙型脑炎：根据本病例临床特点；参考发病季节为夏季，追溯病史患者当地有疑拟“大脑炎”患者发生，所以最后应考虑的疾病是流行性乙型脑炎。患者的脑脊液改变也与流行性乙型脑炎的脑脊液改变相符。可作血清特异性IgM抗体试验以确诊流行性乙型脑炎。急诊科医师C：流行性乙型脑炎病势凶猛，容易造成多器官、多系统的损害，因此，治疗上要强调内科综合治疗。在一般治疗基础上，强调对高热的处理以物理降温为主、药物降温为辅；对惊厥或抽搐处理包括去除病因及镇静止痉，如脑水肿所致者以脱水为主，因呼吸道分泌物堵塞致脑细胞缺氧者，应以吸痰、

19、给氧为主，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开及人工呼吸；因脑实质病变引起的抽搐，可使用镇静剂。对呼吸衰竭依引起的原因给予及时治疗。循环衰竭重症乙型脑炎患者的后期循环衰竭常与呼吸衰竭同时出现，可根据病情选用强心剂、升压药，补充血容量，注意水、电解质平衡。强调密切监护，随时调整治疗方案。中医科医师D：上述医师分析准确，流行性乙型脑炎是由嗜神经的乙脑病毒所致的中枢神经系统性传染病，简称乙脑。经蚊等吸血昆虫传播，流行于夏秋季，多发生于儿童，临床上以高热、意识障碍、惊厥、呼吸衰竭及脑膜刺激征为特征。部分患者留有严重后遗症，重症患者病死率较高。目前乙脑治疗仍采用对症处理及支持疗法，包括退热、止惊、抗呼吸衰竭

20、。我国中医以清热解毒、清气凉营、清营凉血为主。有报道指出病毒唑、干扰素、恢复期血清等治疗，可能减轻病势，但已出现脑炎症状者，则无治疗效果。此外，胸腺肽、转移因子、免疫核糖核酸等对提高细胞免疫功能有一定疗效。总之，我国采用中西医结合治疗乙脑，治愈率明显高于国外。另外，本病重在预防，采取有效的防蚊、灭蚊措施，同时应重视在流行季节前一个月进行乙脑疫苗接种，而且接种年龄应放宽。三、专家点评流行性乙型脑炎属法定乙类传染病，临床上急起发病，有高热、意识障碍、惊厥、强直性痉挛和脑膜刺激征等，重型患者病后往往留有后遗症。典型病例的病程可分4个阶段：初期 、极期、恢复期 及后遗症期，但临床多数病例分期无明显界限

21、。根据病情轻重，乙脑可分为四型：（1）轻型 患者的神志始终清醒，但有不同程度的嗜睡，一般无抽搐（个别儿童患者因高热而惊厥）。体温在3839之间，多数在1周内恢复，往往依靠脑脊液和血清学检查确诊。（2）普通型 有意识障碍如昏睡或浅昏迷，腹壁射和提睾反射消失，可有短期的抽搐。体温一般在40左右，病程约10天，无后遗症。（3）重型 体温持续在40以上，神志昏迷，并有反复或持续性抽搐。浅反射消失，深反射先消失后亢进，并有病理性反射，常有定位症状和体征，可出现中枢性呼吸衰竭。病程常在2周以上，恢复期往往有不同程度的精神异常和瘫痪等表现，部分病人留有后遗症。（4）暴发型 体温迅速上升，呈高热或过高热，伴有

22、反复或持续强烈抽搐，于12日内出现深昏迷，有瞳孔变化、脑疝和中枢性呼吸衰竭等表现，如不及时抢救，常因呼吸衰竭而死亡，幸存者都有严重后遗症。其诊断主要依据流行病学资料、典型临床症状，实验室检查血象中有白细胞总数及中性粒细胞增多；脑脊液多为无色透明，压力障碍，蛋白增多，细胞数轻度增加，糖量正常或稍高，氯化物正常；一个月内未接种过乙脑疫苗者，血或脑脊液中抗乙脑IgM抗体阳性；恢复期血清中抗乙脑IgG抗体或中和抗体滴度比急性期有4倍以上升高者，或急性期抗乙脑IgG抗体阴性，恢复期阳性者；乙脑病毒分离，从脑脊液、或脑组织、或血清分离乙脑病毒阳性。治疗上，乙脑发病急，变化快，病情重，无特效疗法。根据病理、

23、生理变化进行综合治疗，以抓紧极期的抢救治疗为主。采用中西医结合，重点做好高热、惊厥和呼吸衰竭等重危症状的抢救和护理，以降低病死率。 天津市传染病医院病例70流行性乙型脑炎(epidemic type B encepnelitis)作者：陆怡 王建设病历摘要患儿，男，7周岁，湖北籍民工子女。发热3天，抽搐1次于06-7-18入院。急起发热39，曾有呕吐1次。外院拟诊“上呼吸道感染”处理发热无缓解，体温波动于37.539.5，未再呕吐，不伴腹痛、腹泻、头痛，但精神软。于第三日就诊本院门诊，开塞露通便检查：镜下WBC1015/HP，血Rt:WBC22.1x109/L，N82.1%，CRP20mg/L

24、，拟“急性细菌性痢疾？”予头孢曲松静脉滴注中，出现全身性大抽搐1次约10分钟。立即腰穿脑脊液检验:细胞总数5400x106/L，WBC3680x106/L，N92%，Pro1347mg/L，Glu3.5mmol/L，Cl 106mmol/L。拟诊“化脓性脑膜炎”收住本院神经专科病房。否认近2-4周内上呼吸道感染等病史。既往史：体健。乙脑疫苗接种史不详。体格检查：体温40.2，呼吸26/min，心率110/min，血压110/80mmHg，营养中等，神志清，精神软，反应迟钝。全身无皮疹，咽部充血不明显。颈有抵抗。两肺无啰音。心音有力，无杂音。腹部平软，肝脾不大。四肢无浮肿，末梢循环好。腹壁反射未

25、引出，膝腱反射亢进，巴氏征（-）。临床讨论与分析临床特点：男性，学龄期，夏季急性发热起病，伴呕吐有抽搐1次。体检：神志清，反应迟钝，颈有抵抗，腹壁反射未引出，膝腱反射亢进。血Rt:WBC22.1x109/L，N82.1%，CRP20mg/L，腰穿CSF：细胞总数5400x106 WBC3680x106/L N92%，Pro1347mg/L，Glu3.5mmol/L，Cl 106mmol/L。开塞露通便粪检：WBC1015/HP。分析病史如下：1. 急性上呼吸道感染：许多感染性疾病在前驱期，典型症状体征未暴露前，极易误诊为“上感”。本例来本院前仅发热和呕吐1次，外院诊断“上呼吸道感染”，但无明显

26、呼吸道症状，且病情逐渐加重，就提示有其他疾病可能。2. 急性细菌性痢疾：好发于夏秋季，早期可有发热、呕吐，大便镜检WBC10/HP均符合。但本病一般伴有腹泻、腹痛，中毒性菌痢初期可无腹泻症状，但发病急骤，往往1-2天内出现抽搐意识障碍，呼吸循环衰竭而致危险后果。本患儿病情进展无中毒性菌痢那么快，又无普通细菌性痢疾的腹泻表现，临床不符，且不能解释脑脊液炎症改变，开塞露通便可导致粪便镜检出现白细胞，故临床可排除急性菌痢诊断。3. 急性化脓性脑膜炎：急性发热起病，伴中枢抽搐症状，体检：反应迟钝，有颈抗，深浅腱反射异常，结合血常规和脑脊液常规检查结果均支持细菌感染化脓性脑膜炎诊断。但尚缺乏病原学依据，

27、且脑脊液检验虽炎症细胞和炎症蛋白明显升高但无典型化脑的糖和氯化物的改变，有疑问。4. 流行性乙型脑炎：夏季好发，抽搐症状往往明显，早期有细菌感染样血象。本患儿系民工子女，预防接种不完善，生活环境蚊虫多，故病原未明确前不能盲目排除。5. 播散性脑脊髓膜炎：该病具体发病机制不明，考虑与感染后的中枢免疫异常有关，临床往往渐进性发展可有发热抽搐等表现，头颅MRI检查可有脑白质损坏。但本例患儿近期无相关感染病史，起病较急，脑脊液有明显感染性炎症表现，不符。6. EV71感染：春夏季好发，5岁以下儿童多见，常以发热伴皮肤症状的“手足口病”为主，个别病例出现重症脑炎甚至脑干脑炎威胁生命。本例患儿无典型手、足

28、、口、臀部皮疹，临床依据不足。7. 瑞氏综合征：该病主要累及肝脏和中枢神经系统，临床表现急性发热，伴进行性中枢病变，往往有肝肿大和肝功能异常、血氨增高等。本例患儿临床表现不符。诊疗经过：入院后青霉素+头孢曲松抗感染以及降颅压等治疗，病情仍然进展，发生频繁小抽动并且神志障碍，嗜睡、烦躁交替出现，瞳孔对光反射越发迟钝，止痉治疗不理想而于当晚转PICU病房加强降颅压以及监护处理，入院12小时进入昏迷状态伴瞳孔不等大、瞳孔半固定，36小时突发呼吸、心率下降，紧急辅助呼吸、维持循环抢救处理。患儿持续高热40度左右，出现脑疝、脑干脑炎，脑实质受累严重，化脑解释不尽合理，2天后送血清乙型脑炎病毒抗体-IgM

29、(+)，复查血Rt:WBC13.9x109/L， N83.1%， CRP8mg/L，明确“流行性乙型脑炎，重型”。转隔离病房抗病毒等进一步治疗。4天后复查腰穿CSF Rt:细胞总数62x106 WBC28x106/L，N6/20，Pro665mg/L，Glu4.0mmol/L，Cl 116mmol/L，脑脊液乙型脑炎病毒抗体IgM(+)，2次脑脊液培养、血培养均阴性，排除化脓性脑膜炎。辅助呼吸6天后拔管，其间继发鲍氏不动杆菌肺炎，18天后体温平稳，抽搐消失，神志渐好转。积极营养脑细胞、功能康复治疗等，23天后吞咽、语言功能好转而出院。专家点评流行性乙型脑炎是虫媒传播性疾病，该病有严格的发病季节

30、性。临床诊断要点如下：1. 流行病学特征：该病一般只发生在7，8，9三个月，南方从7月开始发病，北方可依地区不同在8、9月份发病。以10岁以下儿童多见，但计划免疫后，老人发生乙脑的也不少见。2. 临床资料：前驱期1-3天，进入极期后高热持续不退。约1-2天后出现头痛嗜睡、脑膜刺激征，小儿频繁抽搐等，在流行季节有中枢改变者应想到本病可能。3. 实验室资料：（1）血象：白细胞多数在起病5日内升高过（10-20）x109/L，中性粒细胞占70%以上者达90%以上。这在病毒性疾病中是较为突出的特点。（2）脑脊液检查：压力增高，外观多无色或微浊。白细胞数多为（50-500）x106/L，个别可达1000

31、 x106/L，亦可病程中始终正常。发病早期以多核细胞为主，继而单核细胞增多，糖正常或轻度升高，氯化物正常。（3）血清学检查：补体结合实验特异性高，为常用而且可靠方法，但需双份标本，抗体效价上升4倍以上为阳性。但近年检测特异性IgM抗体，脑脊液或血清单份特异性IgM抗体阳性即可明确诊断。该患儿早期误诊为急性化脓性脑膜炎，主要因为脑脊液检查化脓性炎症指标高。乙型脑炎患儿的前趋期确实炎症反应强烈临床和一般检验很难区分病原性质，易误诊。该患儿入院后脑炎症状明显并快速进入昏迷和出现脑疝、脑干脑炎表现，很难用一般化脓性脑膜炎解释，结合夏季、尤其7、8月份，无明确乙脑疫苗接种史，故入院后即考虑有乙脑可能，

32、选择病程第5天及早送检血清乙脑病毒IgM抗体检测即明确了诊断。其次，乙脑患者，脑实质受累程度深、范围广，故病情危重，往往死于脑疝和脑干脑炎或遗留后遗症。本例患儿处理得当、抢救及时，幸免于难。出院时各项功能恢复较好，门诊随访6月时，已经基本康复，无明显后遗症。对于该病误诊误治的防范要做到：1. 对于非传染科医师，应提高对乙脑的认识，尤其在7、8、9三个月流行季节，要警惕乙脑，对疑似病人要及早做腰穿、脑脊液检查，必要时乙脑特异性IgM抗体检测，可以早诊断、早治疗。2. 对于传染科专业医师，在流行期间也要注意鉴别诊断，不要草木皆兵，把具有中枢神经系统感染症状和体征的其他病人都误以为乙脑。3. 要全面

33、分析、综合判断、反复论证、去伪存真、由表及里地做出正确判断，不要被某些表面现象迷惑，如：脓血便，而草率诊断为痢疾；发热头痛就诊断为“上感”，从而漏掉更主要的疾病。经验教训：1. 夏季、尤其7、8月份，中枢感染患儿要警惕乙脑可能。2. 乙脑早期和极期病情变化快，需密切观察病情变化，否则易出现生命危险。卢竞。儿科疾病误诊误治。科学技术文献出版社，308-320.陆怡 王建设病例93流行性乙型脑炎一、病例摘要患者男性，12岁，因“发热、头痛5天，嗜睡2天，昏迷伴抽搐1天。”于10月6日入院。患者于入院5天前无明显诱因出现发热，初起体温波动在38左右，无伴咳嗽、流涕，无气促，无呕吐，无腹痛腹泻，至当地

34、医院就诊，考虑“上呼吸道感染”，予“抗感染”（具体不详）治疗后症状无明显好转，并逐渐出现头痛，表现为前额及双颞侧持续性胀痛，与体位无关，无向他处放射，伴进食后呕吐，非喷射性，呕吐物为胃内容物及胆汁样物，无咖啡样物呕出。后逐渐出现意识模糊、嗜睡，仍反复发热，体温最高达40，无抽搐、胡言乱语等。遂至当地医院就诊，行头颅CT检查未见明显异常，腰穿：颅内压：210mmH2O，脑脊液-白细胞170106，Pands Test （），肥达反应阴性，外斐试验：OX19：1:80（阳性），考虑为“病毒性脑炎”。予抗病毒、抗感染、降温、脱水等治疗后，患者病情无明显好转。10月6日凌晨3点左右，患者出现抽搐1次，

35、表现为左下肢出现抖动后，出现头后仰，双手紧握，双上肢及躯干部过度屈曲，下肢伸直肌肉震颤，持续数分钟后缓解，缓解后患者一直处于昏迷状态，对声音等刺激无反应，并出现小便失禁。起病以来，无咳嗽、咳痰、流涕，无皮疹及肌肉关节痛，无午后潮热及盗汗，精神差，嗜睡，发病后基本未进食，未排大便，尿量偏少，尿色深。既往体健，本次起病前12周内无上感等病史，起病1个月前曾被打伤左眼，未出现视力下降等情况。无头部外伤史及误服药物史。家中开养鸡场，附近有一养猪场，居住环境多蚊虫。家族史无特殊。体检：体温 38，心率 118/min，呼吸 36/min，117/78mmHg。发育营养好，昏迷、呼之不应，查体不合作。压眶

36、时面部稍有痛苦表情，眼球位置正常，瞳孔等圆等大，直径约5mm，对光反射灵敏。颈抵抗，颏胸距离2横指。心肺腹部检查未见异常。四肢无不自主运动，双上肢屈曲，双下肢伸直。肌力检查无法配合，四肢肌张力增高，腹壁反射及提睾反射消失，双上肢肱二、肱三头肌反射亢进，双下肢膝反射及跟腱反射亢进，Kernig征阳性，Brudzinski征阳性，左侧Babinski征阳性，Chaddock征阴性，Oppenheim征阴性，Gordon征阴性，双上肢Hoffmann征及Rossolimo征阳性，踝阵挛阳性，髌阵挛阳性。化验：入院后查血白细胞 10.39109/L，中性粒细细胞 0.91，淋巴细胞0.05，单核细胞

37、0.03。入院生化检查C反应蛋白 16.02mg/L，谷丙转氨酶 29U/L，谷草转氨酶 93U/L， 肌酐 62umol/L，血沉 23mm，葡萄糖 6.85mmol/L，余无明显异常。10月6日采血查乙脑IgM提示阳性。10月11日脑脊液检查：颅内压：170mmH2O，常规：无色，清亮，Pands Test 弱阳性，红细胞 6.0106，白细胞 26.0106。生化：葡萄糖 3.35mmol/L，蛋白 0.2g/L，氯化钠 131.4mmol/L。脑脊液涂片未找到隐球菌及抗酸杆菌。入院后查胸片无明显异常。二、临床讨论感染科医师A：本例病例特点：患者为12岁儿童。家中开养鸡场，附近有一养猪场

38、，居住环境多蚊虫。起病急，表现为发热、头痛、嗜睡、抽搐、昏迷，体格检查示颈抵抗，四肢肌张力增高，浅反射消失，腱反射亢进，脑膜刺激征阳性，左侧Babinski征阳性。患者入院查血白细胞数升高，中性粒细胞为主。10月6日血清乙脑IgM（）。腰穿外院提示颅内压为210mmH2O，脑脊液-白细胞170106，脑脊液生化：蛋白460.4mg/L。患者以发热、意识障碍、抽搐为主要表现，考虑主要为脑实质的病变；脑膜刺激征阳性，腰穿示颅内压增高，脑脊液白细胞数、蛋白升高，提示同时有脑膜炎。从流行病学特点、发病年龄与查血清乙脑IgM（），可诊断为“流行性乙型脑炎”。要注意和流行性脑膜脑炎、结核性脑膜脑炎和新型隐

39、球菌性脑膜脑炎作鉴别：流行性脑膜脑炎：多发生在冬春季节，皮肤往往有瘀点瘀斑，血象白细胞常高于20109/L，脑脊液的白细胞常大于1000106，本病例不考虑本病。结核性脑膜脑炎：常亚急性、慢性起病，部分患者有结核病患者接触史或肺结核病史，有结核中毒症状，血沉快。本病例结核检查亦阴性，可排除此病。新型隐球菌性脑膜脑炎：本病例起病急，脑脊液检查未发现新型隐球菌，可不考虑。处理上可进一步完善检查：必要时行头颅CT或MRI检查，了解脑实质、脑室、脑膜的情况；复查脑脊液，了解病情进展；复查血常规、胸片等，注意有无肺部等部位感染可能。目前主要予降温、止痉、降颅压、抗感染、制胃酸、维持水电解质平衡及其他对症

40、支持治疗，注意防治并发症：脑疝、呼吸衰竭、肺部感染及应激性溃疡等。病情好转后可能会遗留一些后遗症，注意语言、运动、智力的康复。感染科医师B：流行性乙型脑炎的常规诊断方法包括三方面的资料：流行病学资料、主要症状和体征、实验室检查。1. 流行病学资料：明显的季节性（夏秋季），10岁以下儿童多见。2. 主要症状和体征： 起病急，有高热、头痛、呕吐、嗜睡等表现。重症患者有昏迷、抽搐、吞咽困难、呛咳和呼吸衰竭等症状。体征有脑膜刺激征、浅反射消失、深反射亢进、强直性瘫痪和病理神经反射阳性等。3. 实验室检查: 血象：白细胞总数常在(1020) 109/ L ，中性粒细胞在0.8 以上；在流行后期的少数轻型

41、患者中，血象可在正常范围内。脑脊液：呈无色透明，压力仅轻度增高，白细胞计数增加，在(50500)106/ L ，个别可高达1000106/ L 以上。病初23 天以中性粒细胞为主，以后则单核细胞增多。糖正常或偏高，蛋白质常轻度增高，氯化物正常。病初13 天内，脑脊液检查在少数病例可呈阴性。病毒分离：病程1 周内死亡病例脑组织中可分离到乙脑病毒，也可用免疫荧光( IFT) 在脑组织中找到病毒抗原。从脑脊液或血清中不易分离到病毒。血清学检查：补体结合试验:阳性出现较晚，一般只用于回顾性诊断和当年隐性感染者的调查。中和试验：特异性较高，但方法复杂，抗体可持续10 多年，仅用于流行病学调查。血凝抑制试

42、验：抗体产生早，敏感性高、持续久，但特异性较差，有时出现假阳性。可用于诊断和流行病学调查。特异性IgM抗体测定：特异性IgM 抗体在感染后4天即可出现，23周内达高峰，血或脑脊液中特异性IgM 抗体在3 周内阳性率达70 %90 % ，可作早期诊断，与血凝抑制试验同时测定，符合率可达95 %；恢复期抗体滴度比急性期有4 倍以上升高者有诊断价值。单克隆抗体反向血凝抑制试验:应用乙脑单克隆抗体致敏羊血球的反向被动血凝抑制试验。对乙脑诊断主要是依赖血清或脑脊液中的抗体检测，病原分离等。乙脑患者病毒血症期短，血清和脑脊液中病毒分离阳性率低，所以临床早期诊断多使用ELISA法检测IgM。双份血清IgG抗

43、体检测可确诊急性期查不到IgM的乙脑患者，并区分患者和免疫接种者。双抗体夹心ELISA法适合于抗体量少又无纯化抗原的特异性抗体检测。有学者用逆转录-半套式-聚合酶链式反应检测临床上确诊为乙脑患者的血液标本，其敏感性高于IgM捕捉ELISA法。目前，基因芯片技术也用于对乙脑病毒的检测与诊断上。流行性乙型脑炎的鉴别诊断：1中毒型菌痢 本病亦多见于夏秋季，儿童多发，病初胃肠症状出现前即可有高热及神经症状（昏迷、惊厥），故易与乙脑混淆。但本病早期即有休克，一般无脑膜刺激征，脑脊液无改变，大便或灌肠液可查见红细胞，脓细胞及吞噬细胞，培养有痢疾杆菌生长，可与乙脑相区别。 2化脓性脑膜炎 症状类似乙脑，但冬

44、春季节多见，病情发展较速，重者病后12天内即可进入昏迷。流脑早期即可见瘀点。肺炎双球菌脑膜炎、链球菌脑膜炎以及其他化脓性脑膜炎多见于幼儿，常先有或同时伴有肺炎，中耳炎，乳突炎，鼻窦炎或皮肤化脓病灶，而乙脑则无原发病灶。必要时可查脑脊液鉴别。 3结核性脑膜炎 少数结核性脑膜炎患者发病急，早期脑脊液含量可不低，在乙脑流行季节易误诊，但结脑病程长，有结核病灶或结核病接触史，结核菌素试验大多阳性。结脑脑脊液外观呈毛玻璃样，白细胞分类以淋巴细胞为主，糖及氯化物含量减低，蛋白可增加；放置后脑脊液出现薄膜，涂片可找到结核杆菌。 4其他病毒性脑炎 流行性腮腺炎、脊髓灰质炎、柯萨奇及埃可病毒等所致中枢神经系统感

45、染 这类病人脑脊液白细胞可在(50500)106/L之间，但分类以淋巴细胞为主。部分流行性腮腺炎患者可先出现脑膜脑炎的症状，以后发生腮腺肿胀，鉴别时应注意询问流腮接触史。少数乙脑病人可有弛缓性瘫痪，易误诊为脊髓灰质炎，但后者并无意识障碍。柯萨奇病毒、埃可病毒、单纯疱疹病毒、水痘病毒等也可引起类似症状。应根据流行病学资料，临床特征及血清学检查加以区别。 5钩端螺旋体病 本病的脑膜炎型易与乙脑混淆，但多有疫水接触史，乏力、腓肠肌痛、结膜充血、腋下或腹股沟淋巴结肿大，脑脊液变化轻微。可用血清学试验加以证实。 6脑型疟疾 发病季节、地区及临床表现均与乙脑相似。但脑型疟疾热型较不规则。病初先有发冷、发热

46、及出汗然后出现脑症状。还可有脾肿大及贫血。血片查找疟原虫可确诊。 7其他 新型隐球菌性脑膜炎、中暑、脑血管意外、蛛网膜下腔出血、急性脑型血吸虫病、斑疹伤寒及败血症等所致脑病，亦应根据发病地区、临床表现以及实验室检查，加以鉴别。 常规治疗方法包括：1一般治疗 病室应安静，对病人要尽量避免不必要的刺激。注意口腔及皮肤的清洁，防止发生褥疮。注意精神、意识、体温、呼吸、脉搏、血压以及瞳孔的变化。给足够的营养及维生素。2对症治疗 降温 使室温控制在30以下，可采用室内放冰块、电风扇、空调等。物理降温可用30%酒精擦浴，在腹股沟、腋下、颈部放置冰袋；也可用降温床或冷褥消炎痛12.525mg，每46h一次。

47、也可用牛黄清心丸、柴胡注射液等中药。 上述方法效果不显时，可采用亚冬眠疗法，肌肉注射氯丙嗪及异丙嗪各0.51mg/kg/次，每46h一次，同时加用物理降温，使体温降至38左右。 惊厥或抽搐 应根据惊厥、抽搐原因采取针对性的措施。（1）多数抽搐者，降温后即可止痉。（2）呼吸道分泌物阻塞所致缺氧者，应及时吸痰、保持呼吸道通畅。必要时作气管切开。（3）脑水肿或脑疝者，应立即采用脱水剂治疗。一般选用20%甘露醇。（4）脑实质炎症引起的抽搐给予镇静剂或亚冬眠疗法。可用中药、新针治疗。频繁的抽搐可同时加用氢化考的松治疗。（5）低血钙引起的抽搐应及时补充钙剂。（6）由脑性低血钠引起的抽搐可用3%盐水滴注。镇

48、静剂应用原则：（1）宜早用，在有抽搐先兆、高热、烦燥，惊厥及肌张力增加时，即与应用：（2）肌肉松弛后即停；（3）掌握剂量，注意给药时间。常用镇静剂如下：安定、水合氯醛、异戊巴比妥钠（阿米妥钠）、苯妥英钠、苯巴比妥钠、副醛、冬非合剂等。呼吸衰竭的治疗 （1）保持呼吸道畅通 定时翻身拍背、吸痰、给予雾化吸入以稀释分泌物。（2）给氧 一般用鼻导管低流量给氧。 （3）气管切开 凡有昏迷、反复抽搐、呼吸道分泌物堵塞而致发绀，肺部呼吸音减弱或消失，反复吸痰无效者，应及早气管切开。 （4）应用呼吸兴奋剂 在自主呼吸未完全停止时使用效果较佳。可用洛贝林、可拉明、利他林等。 （5）应用血管扩张剂 可改善微循环，

49、减轻脑水肿。选用东莨菪碱，尚可山莨菪碱、酚妥拉明等。（6）应用脱水剂 脑水肿所致颅内高压是乙脑常见的征象，亦为昏迷，抽搐及中枢性呼吸衰竭的原因，并可形成脑疝，故应及时脱水治疗。（7）必要时应用人工呼吸机。 3肾上腺皮质激素 多用于中、重型病人，有抗炎、减轻脑水肿、解毒、退热等作用。可选用氢化考的松或地塞米松。 4能量合剂 细胞色素C、辅酶A、三磷酸腺苷等药物有助脑组织代谢，可酌情应用。 5应用免疫增强剂 乙脑患者细胞免疫功能低下，近年虽有使用转移因子、免疫核糖核酸、乙脑疫苗、胸腺素等治疗者，但疗效尚不能肯定。干扰素亦可试用。6恢复期及后遗症的处理 药物治疗：28.75%谷氨酸钠注射液、谷氨酸片、烟酸等促进血管神经功能恢复；兴奋不安者可用安定、利眠宁或氯丙嗪；有震颤或肌张力高者，可用安坦，东莨菪碱或左旋多巴，亦可使用盐酸金刚烷胺；肌张力低者，可用新斯的