子宫平滑肌瘤临床路径及质量控制指标

1、子宫平滑肌瘤临床路径及质量控制指标一、腹腔镜下子宫平滑肌瘤剔除术临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为子宫平滑肌瘤 （icd10d25）腹腔镜下子宫肌瘤剔除术（icd9cm-368.39/68.49）（二）诊断依据：根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第1版）1.病史：月经异常等；2.体征：子宫增大；3.辅助检查：超声检查必要时行盆腔核磁和/或ct检查以及肿瘤标志物检查。（三）选择治疗方案的依据：根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第1版）1.子宫肌瘤诊断明确，有子宫肌瘤剔除指征：(1)月经过多、继发贫

2、血；(2)有压迫症状；(3)合并不孕或反复流产等；(4)肌壁间或浆膜下子宫肌瘤要求保留子宫者。2.以下情况不建议行腹腔镜下肌瘤剔除术(1)粘膜下子宫肌瘤者；(2)巨大肌壁间肌瘤。3.术前检查齐全，无手术和麻醉禁忌证；4.征得患者和家属的同意；（四）临床路径标准住院日为 10 天（五）进入路径标准：1.第一诊断必须符合icd10：d25子宫平滑肌瘤疾病编码；2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备 1-3 天。（七）术前检查项目：1.血常规、血型； 2.尿常规； 3.生化检查（包括肝、肾功能，电解质，血糖等）；

3、4.凝血功能；5.感染性疾病筛查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)；6.心电图；7.胸片；8.超声检查；9.宫颈脱落细胞检查（必要时）；10.行盆腔核磁和/或ct检查、肿瘤标志物、心肺功能等检查（必要时）。（八）预防性抗菌药物选择与使用时机：根据：抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）1.应用预防性抗菌药物；2.预防性用药时间为术前30分钟；3.手术时间超过3小时加用一次；4.术后48小时内停止静脉使用抗菌药物。（九）手术日为入院第 2-4 天1.麻醉方式：首选全麻; 2.术中用药：以加强宫缩为主的药物;

4、3.输血：必要时；4.病理：石蜡切片（必要时行冰冻检查）。（十）术后住院恢复 7 天1.必须复查的检查项目：血常规等； 2.术后用药：术后根据情况酌情使用止血药；3.预防性用药：术后48小时内停止使用静脉性抗菌药物，必要时给予口服抗生素治疗。（十一）出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）1.一般情况良好；2.体温基本正常；3.切口愈合良好;4.腹部无阳性体征。(十二)有无变异及原因分析：1.因化验检查异常需要复查，导致术前住院时间延长。2.住院后突发意外情况需要进一步明确诊断，导致术前住院时间延长。3.术中及术后出现异常情况需要治疗和住院观察，导致住院时间延长。4.因节假日使手术或

5、出院推迟，延长住院时间，增加费用。二、腹腔镜下子宫平滑肌瘤剔除术临床路径表单适用对象：第一诊断为子宫平滑肌瘤 （icd10d25）行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术（icd9cm-368.39/68.49）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 10 天日期住院第1-3天住院第1-3天住院第1-3天诊疗工作询问病史、体格检查下达医嘱、开出各项检查单完成首次病程记录完成入院记录完成初步诊断开始术前准备，连续1-3天完善各项术前检查完成上级医师查房及病程记录完善术前准备三级医师查房进行术前讨论向家属交待病情和有关手术事项签署“手术知情同意书

6、”签署“输血知情同意书”完成术前准备下达手术医嘱，并提交手术通知单麻醉医生查看患者，签署“麻醉知情同意书”完成术前小结医嘱长期医嘱:妇科常规护理二级护理 普食临时医嘱:妇科检查术前相关检查长期医嘱:妇科常规护理二级护理 普食术前阴道准备术前医嘱：明日在全麻下行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术明晨禁食水术前备皮 静脉取血交叉备血 (必要时) 抗生素皮试(必要时)肠道准备必要时留置尿管必要时阴道准备术中特殊带药护理工作按入院流程做入院介绍入院评估 进行入院健康教育并发放宣教材料术前阴道准备，并介绍阴道准备的目的及方法静脉抽血指导患者到相关科室进行检查并讲明各种检查的目的介绍术前准备的内容、目的指导患者正确的

7、排痰方法手术前备皮、沐浴、更衣手术前健康教育晚餐少量进食后禁食水肠道准备提醒患者明晨禁食水保持夜间病房安静，必要时给予镇静药病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名日期住院第2-4日（手术当日）住院第3-5日（术后第1日）住院第4-6日（术后第2日）诊疗工作完成手术治疗手术记录24小时内完成完成术后病程记录术后查房向患者家属交待手术情况及术后相关事宜三级医师查房及病程记录必要时复查血、尿常规及电解质抗生素治疗、预防感染必要时切口换药医师查房及病程记录抗生素治疗、预防感染必要时切口换药确定患者可

8、否出院医嘱长期医嘱：按全麻术后护理常规一级护理 禁食水临时医嘱:留置尿管（必要时）如留置引流管，接袋计量生命体征监测，必要时心电监护抗生素治疗补液止血药物及缩宫素等（必要时）长期医嘱:一级护理流食或半流食留置尿管会阴擦洗(必要时)抗生素治疗补液临时医嘱:血、尿常规检查（术后1-3天内完成）必要时查电解质静脉取血止血药物缩宫素等（必要时）拔除尿管（留置24小时者）长期医嘱:二级护理半流食或普食抗生素治疗必要时补液临时医嘱:拔除尿管（留置48小时者）伤口换药病情许可可以出院护理工作嘱患者术晨禁食水协助患者作好术前准备术毕回病房，交接患者，了解麻醉及术中情况按医嘱进行治疗随时观察患者情况手术后心理与

9、生活护理晨晚间护理、夜间巡视保持尿管通畅，观察尿色并记录（保留尿管者）指导患者适当活动术后健康教育术后饮食指导协助患者生活护理晨晚间护理、夜间巡视拔除尿管并协助患者排便术后饮食指导了解患者术后心理状态并给予正确的指导给患者讲解各项治疗及护理措施晨晚间护理、夜间巡视协助患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名 日期住院第5-7日（术后第3日）住院第8-10日（术后4-7日）诊疗工作医师查房停预防性静脉抗生素，必要时口服抗生素必要时切口换药确定患者可否出院检查切口愈合情况与拆线确定患者可否出院向患者交代出院注意事项复查日期通知出院处开出院诊断书完成出院记录医嘱长期医嘱:二-三级护理普食必要时会阴擦洗必要时抗生素治疗临时医嘱：病情许可可以出院临时医嘱：通知出院护理工作术后饮食指导了解患者术后心理状态并给予正确的指导给患者讲解各项治疗及护理措施晨晚间护理、夜间巡视协助患者办理出院手续协助患者办理出院手续病情变异记录