11关节置换术后康复

1、肌肉骨骼康复学 主编：武继祥 副主编：张长杰 岳寿伟 虞乐华 人工关节置换外科和康复医学取得成就人工关节置换外科和康复医学取得成就 自自20世纪世纪60年代以来的发展年代以来的发展 人工全髋、关节置换技术已经被肯定人工全髋、关节置换技术已经被肯定 术后康复治疗技术也获得肯定术后康复治疗技术也获得肯定 术后康复治疗的基础和临床研究方面更高要求术后康复治疗的基础和临床研究方面更高要求 1. 髋关节的骨骼韧带结构髋关节的骨骼韧带结构： 髋关节是连接躯干和下肢的稳定而多轴性杵臼关节髋关节是连接躯干和下肢的稳定而多轴性杵臼关节 髋关节由股骨头、髋臼和股骨颈组成髋关节由股骨头、髋臼和股骨颈组成 下方与股骨

2、相连，颈干交界处内外侧有大小转子，股骨下方与股骨相连，颈干交界处内外侧有大小转子，股骨 头为头为2/3球状体球状体 髋臼周围附有纤维软骨构成的髋臼唇以增加其深度髋臼周围附有纤维软骨构成的髋臼唇以增加其深度 髋臼切迹被髋臼横韧带封闭，使髋臼关节面扩大为环形髋臼切迹被髋臼横韧带封闭，使髋臼关节面扩大为环形 以紧抱股骨头以紧抱股骨头 髋臼通过股骨头向股骨颈传导的应力大小和作用力的方髋臼通过股骨头向股骨颈传导的应力大小和作用力的方 向向 2.髋关节周围肌肉群：髋关节周围肌肉群： (1)大腿大腿屈肌群：屈肌群：主要由髂腰肌、耻骨肌组成主要由髂腰肌、耻骨肌组成 股直肌、股直肌、缝匠肌、阔筋膜张肌、长收肌缝

3、匠肌、阔筋膜张肌、长收肌、短收肌、短收肌、大收肌、骨大收肌、骨 薄肌、臀小肌、臀中肌的前部肌薄肌、臀小肌、臀中肌的前部肌束束 (2)大腿大腿伸肌群伸肌群：主要主要由臀大肌组成由臀大肌组成 协助肌包括股二头肌、半腱肌、协助肌包括股二头肌、半腱肌、半膜肌半膜肌、臀中肌臀中肌、臀小肌后部、臀小肌后部 肌束、梨状肌、闭孔内肌肌束、梨状肌、闭孔内肌 (3) 大腿外展肌群大腿外展肌群：主要主要由臀中肌、臀小肌组成由臀中肌、臀小肌组成 阔筋膜张肌、梨状肌、阔筋膜张肌、梨状肌、缝匠肌缝匠肌 2.髋关节周围肌肉群髋关节周围肌肉群： (4) 大腿内收肌群：大腿内收肌群：主要由大收肌、长收肌、短收肌、耻骨肌、主要由

4、大收肌、长收肌、短收肌、耻骨肌、 骨薄肌组成骨薄肌组成 辅助肌有臀大肌、股四头肌、股二头肌、闭孔内肌、闭孔外肌、辅助肌有臀大肌、股四头肌、股二头肌、闭孔内肌、闭孔外肌、 半腱肌、半膜肌、髂肌、腰大肌半腱肌、半膜肌、髂肌、腰大肌 (5)大腿内旋肌群：大腿内旋肌群：主要由臀中肌、臀小肌前部肌束以及阔筋主要由臀中肌、臀小肌前部肌束以及阔筋 膜张肌组成膜张肌组成 (6)大腿外旋肌群：大腿外旋肌群：臀中肌、臀小肌后部肌束、梨状肌、闭孔臀中肌、臀小肌后部肌束、梨状肌、闭孔 内肌、闭孔外肌、臀大肌、缝匠肌、耻骨肌、股方肌、股二头内肌、闭孔外肌、臀大肌、缝匠肌、耻骨肌、股方肌、股二头 肌长头、髂腰肌肌长头、髂

5、腰肌等等 3. 髋关节正常关节活动度髋关节正常关节活动度 屈曲屈曲0125，伸展，伸展015 内收、外展各内收、外展各045 内旋、外旋各内旋、外旋各045 4. 股骨头负重区股骨头负重区 此区为几何扇形体，中心夹角约此区为几何扇形体，中心夹角约65，股骨头重心，股骨头重心 位于此半球状头的几何中心处位于此半球状头的几何中心处 5. 前倾角前倾角 股骨颈轴与额状面形成一个锐角，称为前倾角股骨颈轴与额状面形成一个锐角，称为前倾角 是股骨干两个重要的角度关系之一是股骨干两个重要的角度关系之一 前倾角测量：前倾角测量： sin-1(P/0.4D)，P为为X线平片上的钢线平片上的钢 丝环最大直径（丝环

6、最大直径（D）和在直径的）和在直径的1/5处垂直线与弧相交处垂直线与弧相交 两点间的距离两点间的距离 前倾角增大前倾角增大-外翻外翻 6.颈干角或内倾角颈干角或内倾角 成人正常颈干角范围成人正常颈干角范围110140，平均为，平均为127 大于正常为髋外翻，此时股骨头所承受的压力增加大于正常为髋外翻，此时股骨头所承受的压力增加 小于正常为髋内翻，此时股骨头、颈部的压力分布正小于正常为髋内翻，此时股骨头、颈部的压力分布正 好与髋外翻好与髋外翻相反相反 7.股骨距股骨距 是股骨干后内侧皮质的延伸是股骨干后内侧皮质的延伸 位于股骨颈与股骨干连接部的后内方位于股骨颈与股骨干连接部的后内方 是直立负重时

7、压应力最大的是直立负重时压应力最大的部位部位 8.髋关节力学：髋关节力学： （1）双足站立时，髋关节支撑人体的头、躯干和上肢，占人）双足站立时，髋关节支撑人体的头、躯干和上肢，占人 体重量的体重量的62%，其重心在两股骨头中心连线中点。每侧，其重心在两股骨头中心连线中点。每侧 髋关节支持人体重量的髋关节支持人体重量的31%，应力垂直作用在髋关节上。，应力垂直作用在髋关节上。 （2）单足站立负重）单足站立负重 负重一侧髋关节支持头、躯干、双上肢和对侧下肢负重一侧髋关节支持头、躯干、双上肢和对侧下肢 约为体重的约为体重的81% 该重心通过负重足与地面垂直。但重量中心偏离髋关节，该重心通过负重足与地

8、面垂直。但重量中心偏离髋关节， 使骨盆使骨盆倾斜倾斜 8.髋关节力学：髋关节力学： （3）步行时单腿负重）步行时单腿负重 两侧髋关节交替支撑头、躯干、双上肢和摆动的对侧下肢两侧髋关节交替支撑头、躯干、双上肢和摆动的对侧下肢 受加速度产生的惯性力矩作用受加速度产生的惯性力矩作用 股骨内收，股骨头受到三维空间合力的作用股骨内收，股骨头受到三维空间合力的作用 跑步过程中髋关节承受的压力是跑步过程中髋关节承受的压力是1/35倍于体重的重量倍于体重的重量 股骨头和髋臼之间的不均衡股骨头和髋臼之间的不均衡 股骨头和髋臼之间的压力增加股骨头和髋臼之间的压力增加 每一次跨步髋关节的平均活动范围大约是每一次跨步

9、髋关节的平均活动范围大约是4050 （3040屈曲和屈曲和510伸展）伸展） 1.骨水泥是固定骨水泥是固定 骨水泥假体的松动率和翻修率均低于非骨水泥型假体骨水泥假体的松动率和翻修率均低于非骨水泥型假体 用于老年患者和合并骨质疏松者用于老年患者和合并骨质疏松者 2.非骨水泥固定非骨水泥固定 表面多为金属多孔结构表面多为金属多孔结构 长入组织的面积很有限长入组织的面积很有限 适合适合65岁的患者岁的患者 关节既往有手术史关节既往有手术史 手术部位肌肉瘫痪，神经支配功能丧失手术部位肌肉瘫痪，神经支配功能丧失 假体之间撞击假体之间撞击 手术入路、假体位置放置不当手术入路、假体位置放置不当 关节周围软组

10、织张力差关节周围软组织张力差 术后康复治疗或活动时下肢体位术后康复治疗或活动时下肢体位不当不当 人工假体脱位处理人工假体脱位处理 整复后反复脱位或整复失败者，考虑重新手术固定整复后反复脱位或整复失败者，考虑重新手术固定 假体位置无错误，可麻醉下手法复位假体位置无错误，可麻醉下手法复位 髋关节固定在屈曲髋关节固定在屈曲20、外展、外展2030位位 后侧脱位者应将下肢放置在轻度外旋位后侧脱位者应将下肢放置在轻度外旋位 前方不稳定则放置在内旋位前方不稳定则放置在内旋位 术后避免过度内收屈髋的动作术后避免过度内收屈髋的动作 如有关节不稳定者，延长外固定如有关节不稳定者，延长外固定时间时间 是术后最严重

11、的并发症是术后最严重的并发症 最致命的是继发肺栓塞最致命的是继发肺栓塞 40%60 的病人可以发生深静脉血栓的病人可以发生深静脉血栓 骨水泥比非骨水泥者发生率高骨水泥比非骨水泥者发生率高 全麻较局麻的患者发生率高全麻较局麻的患者发生率高 深静脉血栓形成因素：深静脉血栓形成因素： 血流缓慢、血管壁损伤、血液为高凝状态血流缓慢、血管壁损伤、血液为高凝状态 高龄患者、原静脉血栓史、骨盆、股骨颈、髋关节骨高龄患者、原静脉血栓史、骨盆、股骨颈、髋关节骨 折史折史 长时间的被动体位、术中止血带的使用时间过长长时间的被动体位、术中止血带的使用时间过长 长期卧床体弱下肢活动明显受限长期卧床体弱下肢活动明显受限

12、 损伤增加血管间接损伤增加血管间接损伤损伤 术后能明显缓解髋疼痛术后能明显缓解髋疼痛 术后几个月疼痛常见术后几个月疼痛常见 关节内臀部、腹股沟区、大转子内侧或大腿前内侧正关节内臀部、腹股沟区、大转子内侧或大腿前内侧正 方方 髋臼的松动或异位骨化表现为臀部或腹股沟区的疼痛髋臼的松动或异位骨化表现为臀部或腹股沟区的疼痛 大腿部疼痛在非骨水泥假体发生率较骨水泥假体高大腿部疼痛在非骨水泥假体发生率较骨水泥假体高 假体松动是关节置换术远期失败的主要原因。假体松动是关节置换术远期失败的主要原因。 1.髋关节假体松动分为三期：髋关节假体松动分为三期： 早期早期 5年以内年以内 中期中期 510年年 远期远期

13、 10年以上年以上 创伤等创伤等 发生率在发生率在5%81% 1) 1)异位异位骨化两个主要特征骨化两个主要特征 发病为多因素起源发病为多因素起源 形成广泛骨化形成广泛骨化 2) 2)髋关节髋关节异位骨化分级异位骨化分级 髋关节髋关节X线正位上骨化分为线正位上骨化分为4级级: : 级：髋关节周围组织内骨岛形成级：髋关节周围组织内骨岛形成 级：从骨盆或者股骨近端延伸出的骨刺力对位骨表面至少级：从骨盆或者股骨近端延伸出的骨刺力对位骨表面至少 1cm 级：髋关节周围发生弥漫性骨化级：髋关节周围发生弥漫性骨化 级：股骨和骨盆之间发生桥梁状连续性骨化，出现骨性级：股骨和骨盆之间发生桥梁状连续性骨化，出现

14、骨性强直强直 3) 3)导致异位骨化的危险因素导致异位骨化的危险因素 性别：男性是女性的性别：男性是女性的2倍倍 高发病高发病 强直性脊柱炎、类风湿性关节炎强直性脊柱炎、类风湿性关节炎 手术：软组织损伤和出血手术：软组织损伤和出血 （一）功能评定（一）功能评定 1.体格检查体格检查 术前评定做髋关节功能的局部检查术前评定做髋关节功能的局部检查 脊柱与关节形态、关节活动范围脊柱与关节形态、关节活动范围 神经肌肉运动情况神经肌肉运动情况 2.Harris 髋关节评分表（髋关节评分表（1969） Charnley髋关节功能评分（髋关节功能评分（1972） 改良改良Aubigne-Postel临床评估

15、标准临床评估标准 视觉评估（视觉评估（VAS） （一）功能评定（一）功能评定 3.肌力评定肌力评定 测试肌肉或肌群测试肌肉或肌群 对抗重力或外在阻力完成运动的能力对抗重力或外在阻力完成运动的能力 神经系统功能神经系统功能:注意肢体有无神经功能障碍注意肢体有无神经功能障碍 （二）（二）X线诊断线诊断 双侧髋关节的骨盆正位片双侧髋关节的骨盆正位片 患髋蛙式位片患髋蛙式位片 与健侧进行对比与健侧进行对比 观察髂骨、坐骨、耻骨、骶骨和观察髂骨、坐骨、耻骨、骶骨和骶髂关节骶髂关节 （三）（三）CT和和MRI检查检查 骨赘和剥脱骨碎片骨赘和剥脱骨碎片 骨质改变骨质改变 MRI轴位像补充矢状位、冠状位和三维

16、影像不足轴位像补充矢状位、冠状位和三维影像不足 双侧对比双侧对比 游离体游离体 关节积关节积液液 （四）核素骨扫描（四）核素骨扫描（ECT） ECT反映骨的代谢反映骨的代谢 股骨头缺血性坏死、感染、骨关节炎股骨头缺血性坏死、感染、骨关节炎 应力骨折、肿瘤和营养不良性骨应力骨折、肿瘤和营养不良性骨病病 （一）术前康复教育（一）术前康复教育 术前心理准备术前心理准备 康复注意事项、正确转移训练要点康复注意事项、正确转移训练要点 正确使用助行器正确使用助行器拐杖使用方法拐杖使用方法 关节活动度训练关节活动度训练 髋部肌肉髋部肌肉,股四头肌和膕绳肌的肌力练习股四头肌和膕绳肌的肌力练习 深呼吸和咳嗽训练

17、深呼吸和咳嗽训练 （二）康复（二）康复治疗目的治疗目的 是通过功能训练防止组织粘连与挛缩是通过功能训练防止组织粘连与挛缩 恢复正常关节活动范围恢复正常关节活动范围 恢复关节周围肌群的力量恢复关节周围肌群的力量 重建髋关节的稳定性重建髋关节的稳定性 （三）（三）术后康复治疗分术后康复治疗分4阶段阶段 早期早期保护期训练阶段：术后保护期训练阶段：术后02周周 中期保护期阶段：术后中期保护期阶段：术后312周周 肌力强化训练阶段：术后肌力强化训练阶段：术后36月月 运动功能训练阶段：运动功能训练阶段： 36月月 术后术后01周周 （1）康复治疗目标）康复治疗目标 控制疼痛和出血控制疼痛和出血 减轻水

18、肿，保护创伤部位减轻水肿，保护创伤部位 防止下肢深静脉血栓和关节粘连防止下肢深静脉血栓和关节粘连 维持关节活动度维持关节活动度 （2）基本方法：）基本方法： 疼痛控制疼痛控制 髋部冰袋冷敷髋部冰袋冷敷 体位摆放体位摆放 髋关节外展髋关节外展30 （3 3）注意事项）注意事项 健侧卧位健侧卧位 患侧髋膝关节伸屈角度为患侧髋膝关节伸屈角度为090 防止髋内收、屈曲，防止髋脱位防止髋内收、屈曲，防止髋脱位 术后术后01周周 （4 4）康复）康复程序程序 术后第术后第1天：床旁运动训练天：床旁运动训练 1）一般）一般训练训练 呼吸呼吸训练训练踝泵运动踝泵运动 2）肌）肌力训练力训练 下肢肌力下肢肌力训

19、练训练上肢肌力上肢肌力练习练习 患侧髋关患侧髋关 节外展节外展2030,每次保持每次保持515 3）关节）关节活动度训练活动度训练 髋关节伸直髋关节伸直训练训练 髋关节屈曲训练髋关节屈曲训练 4）负重）负重训练训练 骨水泥固定型假体骨水泥固定型假体负重负重 非骨水泥固定型非骨水泥固定型 假体假体负重负重 大粗隆截骨或结构植骨，用双拐大粗隆截骨或结构植骨，用双拐12周周 5）步行）步行训练训练 6）卧）卧坐位、坐站位坐位、坐站位训练训练 术后第术后第2周周 康复康复治疗目标治疗目标 改善关节活动度改善关节活动度 减少疼痛和水肿减少疼痛和水肿 基本基本方法方法 1）肌肌力训练：力训练：等长收缩、直

20、腿抬高、角度小于等长收缩、直腿抬高、角度小于30 2）关节）关节活动度训练：被动屈髋：角度为活动度训练：被动屈髋：角度为3060 3）负重）负重、步行训练：、步行训练： 骨水泥固定型假骨水泥固定型假 部分负重部分负重 非骨水泥固定型非骨水泥固定型假体假体 术后第术后第3周周 康复治疗目标康复治疗目标 增强肌力，保持增强肌力，保持ROM 本体感觉训练，步态训练本体感觉训练，步态训练 增加生活活动能力增加生活活动能力 基本方法基本方法 1）肌力训练：）肌力训练： 患侧股四头肌等长收缩、患侧股四头肌等长收缩、 等张收缩等张收缩 加强髋关节外展肌群肌加强髋关节外展肌群肌 力力 2）关节活动度训练：）关

21、节活动度训练： 加强髋、膝关节活动度加强髋、膝关节活动度 髋关节外旋及内收功能髋关节外旋及内收功能 3）负重、步行训练：）负重、步行训练： 平衡杠内少量负重站立平衡杠内少量负重站立 扶双拐练习行走扶双拐练习行走 4）开始本体感觉训练）开始本体感觉训练 术术后第后第4周（周（ 4周以后）周以后） （1）康复治疗目标：以增强肌力为主，提高患侧负重能）康复治疗目标：以增强肌力为主，提高患侧负重能 力，加强本体感觉训练，髋关节控制训练改善步态力，加强本体感觉训练，髋关节控制训练改善步态 （2）基本方法）基本方法 1） 肌力训练：增加抗阻力的主动关节肌力训练：增加抗阻力的主动关节运动运动 2）关节活动度

22、训练：站立下主动屈髋）关节活动度训练：站立下主动屈髋,角度小于角度小于90 3）负重、步行训练：骨水泥固定者可以完全负重，非）负重、步行训练：骨水泥固定者可以完全负重，非 骨水泥固定者骨水泥固定者6周周 （四）注意事项：（四）注意事项： 1.正确正确的翻身方法：的翻身方法： 向术侧翻身向术侧翻身 伸直术侧髋关节伸直术侧髋关节 向健侧翻身向健侧翻身 伸直术侧髋伸直术侧髋,两腿之间夹软枕两腿之间夹软枕 正确的下床正确的下床 健腿先离床并使足部健腿先离床并使足部着地着地 患患肢外展屈髋离床肢外展屈髋离床 （四）注意事项：（四）注意事项： 2.正确正确的穿袜方法的穿袜方法 伸直健侧膝关节伸直健侧膝关节

23、,术侧髋关节外展外旋术侧髋关节外展外旋,膝屈曲膝屈曲,用足跟沿健用足跟沿健 侧下肢前方向近端滑动侧下肢前方向近端滑动 3.正确正确的上下楼梯法的上下楼梯法 上楼时健侧先上上楼时健侧先上 下楼时术侧先下楼时术侧先下下 （四）注意事项：（四）注意事项： 4.拐杖拐杖的使用的使用 骨水泥固定型假体骨水泥固定型假体 术后用双拐术后用双拐46周，然后周，然后改用健侧单改用健侧单 拐拐34周周 非骨水泥固定型假体非骨水泥固定型假体 双拐双拐8周后改用健侧单拐周后改用健侧单拐4周周 （四）注意事项：（四）注意事项： 患者需要注意以下问题：患者需要注意以下问题： 术后术后3个月内防止髋关节屈曲个月内防止髋关节

24、屈曲90 卧位时保持双下肢外展位卧位时保持双下肢外展位 不要交叉双腿，不将患腿放在另外腿上不要交叉双腿，不将患腿放在另外腿上 保持身体不会前屈，髋关节屈曲不保持身体不会前屈，髋关节屈曲不90 卫生间的坐便器必要时应加高卫生间的坐便器必要时应加高 不要下蹲取物不要下蹲取物 不要在短时间超强度训练，不可以髋关节承受反复冲不要在短时间超强度训练，不可以髋关节承受反复冲 击性击性运动运动 第二节 人工全膝关节置换术后康复 一、概述 定义 人工全膝关节置换是指应用人工材料制作的全膝关节人工全膝关节置换是指应用人工材料制作的全膝关节 结构植入人体以替代病损的自体关节，从而获得膝关结构植入人体以替代病损的自

25、体关节，从而获得膝关 节功能。节功能。 发展 人工膝关节技术发展比人工髋关节较晚人工膝关节技术发展比人工髋关节较晚 在在2020世纪早期世纪早期 最早期的膝关节是铰链式假体置换术最早期的膝关节是铰链式假体置换术 人工关节的材料要求：强度高、耐磨损、耐腐蚀、生人工关节的材料要求：强度高、耐磨损、耐腐蚀、生 物相容性好、无毒性物相容性好、无毒性 多采用合金、碳素、微晶陶瓷及硅胶多采用合金、碳素、微晶陶瓷及硅胶 2020世纪世纪7070年代之后相继出现全髁型假体年代之后相继出现全髁型假体 手术成功影响因素 外科技术外科技术 器械的正确操作器械的正确操作 患者的依从性患者的依从性 康复治疗计划及相关技

26、术的正确实施康复治疗计划及相关技术的正确实施 工全膝关节置换（TKR）手术的最终成功5个环节 1.病例适应证的选择病例适应证的选择 2.假体设计假体设计 3.假体材料假体材料 4.手术操作技术手术操作技术 5.术后康复技术实施术后康复技术实施 一、概述 二、临床特点 （一）膝关节的稳定机制 （二）人工膝关节遵守三项原则 （三）手术适应证 （四）手术禁忌症 （一）膝关节的稳定机制：两种 1.1.膝关节的静力性稳定结膝关节的静力性稳定结 韧带，关节囊，半月板等韧带，关节囊，半月板等 2.2.膝关节的动力性稳定结构膝关节的动力性稳定结构 膝关节周围肌肉膝关节周围肌肉 3.3.力学问题力学问题 （二）

27、人工膝关节遵守三项原则 1.1. 固定：保护股骨近端固定：保护股骨近端 (1)(1)胫骨近端面积减少，强度随之下降胫骨近端面积减少，强度随之下降 (2)(2)保护胫骨近端防止假体松动保护胫骨近端防止假体松动 2.2. 运动学因素：保持关节力线运动学因素：保持关节力线 3.3. 磨损因素：耐磨损及破裂，延长假体使用寿命磨损因素：耐磨损及破裂，延长假体使用寿命 （三）手术适应证 严重的关节疼痛、不稳、畸形严重的关节疼痛、不稳、畸形 正常生活活动严重障碍正常生活活动严重障碍 保守治疗无效保守治疗无效 1.1.膝部各种炎症性关节炎膝部各种炎症性关节炎 包括类风湿性关节炎、骨性关节炎、血友病性包括类风湿

28、性关节炎、骨性关节炎、血友病性 关节炎、关节炎、charcotcharcot关节炎关节炎 2.2.少数创伤性关节炎少数创伤性关节炎 3.3.胫骨高位截骨术失败后骨性关节炎胫骨高位截骨术失败后骨性关节炎 4.4.骨结核骨结核 5.5.严重原发性或继发性骨软骨坏死性疾病严重原发性或继发性骨软骨坏死性疾病 （四）手术禁忌症 1.1. 膝关节周围肌肉瘫痪膝关节周围肌肉瘫痪 2.2. 严重屈膝挛缩畸形严重屈膝挛缩畸形(60(60) ) 3.3. 严重骨质疏松严重骨质疏松 4.4. 严重肌力减退严重肌力减退 5.5. 关节不稳定关节不稳定 6.6. 局部感染局部感染 三、康复评定 1. 1. 膝关节评分体

29、系者术前状况评价膝关节评分体系者术前状况评价 2. 19762. 1976年美国纽约特种外科医院年美国纽约特种外科医院(HSS)(HSS)膝关节评分量表膝关节评分量表 3. X3. X线片评定线片评定 4. 4. 膝关节活动范围：正常膝关节活动范围膝关节活动范围：正常膝关节活动范围0 0145145 5. 5. 关节是否有畸形，力线是否正确关节是否有畸形，力线是否正确 三、康复评定 6. 6. 关节内、外翻畸形和髋关节强直关节内、外翻畸形和髋关节强直 7. 7. 下肢肌肉和肌力评定下肢肌肉和肌力评定 8. 8. 手术情况手术情况 9. 9. 局部软组织情况评定局部软组织情况评定 10. 10.

30、 原发疾病的诊断、病程、发展经过、治疗及效果原发疾病的诊断、病程、发展经过、治疗及效果 11. 11. 膝关节置换术并发症膝关节置换术并发症 血栓形成及栓塞血栓形成及栓塞 伤口愈合与感染伤口愈合与感染 关节稳定性分析关节稳定性分析 神经损伤神经损伤 假体及半脱位假体及半脱位 假体松动假体松动 假体磨损假体磨损 假体变形及断裂假体变形及断裂 四、康复治疗 康复原则 个体化：客观地设计个体化：客观地设计TKRTKR的康复治疗计划的康复治疗计划 全面训练：心肺功能、局部功能，全面治疗全面训练：心肺功能、局部功能，全面治疗 循序渐进：切忌操之过急循序渐进：切忌操之过急 康复目标 力求客观力求客观 最终

31、努力恢复正常日常生活活动最终努力恢复正常日常生活活动 最大程度减轻疼痛症状最大程度减轻疼痛症状 康复教育 人工全膝关节置换手术后康复的重要性人工全膝关节置换手术后康复的重要性 术后康复基本程序和注意事项术后康复基本程序和注意事项 正确预计康复治疗目标正确预计康复治疗目标 缓解心理压力，患者建立较好的依从性缓解心理压力，患者建立较好的依从性 康复程序 u术前康复训练术前康复训练 关节活动度的最大程度改善关节活动度的最大程度改善 指导患者使用步行器或拐杖指导患者使用步行器或拐杖 深呼吸和咳嗽技巧的训练深呼吸和咳嗽技巧的训练 进行患肢肌力训练进行患肢肌力训练 指导肥胖患者减肥指导肥胖患者减肥 二二术

32、后康复训练术后康复训练 第阶段 （ 术后1天1周） 康复目标康复目标 控制疼痛、肿胀、预防感染和血栓形成，促进伤口正常愈合控制疼痛、肿胀、预防感染和血栓形成，促进伤口正常愈合 基础治疗：深呼吸和咳谈训练基础治疗：深呼吸和咳谈训练 下肢穿弹力袜下肢穿弹力袜 抬高肢体抬高肢体 患膝冰敷患膝冰敷 基础治疗基础治疗 踝泵运动踝泵运动 肢体循环治疗仪肢体循环治疗仪 镇痛措施镇痛措施 物理治疗物理治疗 康复训练重点康复训练重点 负重训练负重训练 关节活动度训练关节活动度训练 肌力训练肌力训练 二二术后康复训练术后康复训练 第阶段 (术后12周) 康复目标康复目标 重点巡练关节活动度重点巡练关节活动度 不负

33、重状态下的主动运动不负重状态下的主动运动 恢复股四头肌和膕绳肌肌力恢复股四头肌和膕绳肌肌力 独立完成日常生活活动独立完成日常生活活动 基础治疗：基础治疗： 继续控制疼痛与水肿继续控制疼痛与水肿 防止深静脉血栓训练防止深静脉血栓训练 物理治疗物理治疗 控制疼痛和肿胀控制疼痛和肿胀 冷敷冷敷 康复训练重点康复训练重点 负重训练负重训练 关节活动度训练关节活动度训练 肌力训练肌力训练 本体感觉训练本体感觉训练 第阶段(术后24周) 康复目标康复目标 控制肿胀控制肿胀 保持关节活动范围保持关节活动范围 增加肌力增加肌力 负重站立行走训练负重站立行走训练 关节本体感觉训练关节本体感觉训练 基础治疗基础治

34、疗 运动后局部冷敷运动后局部冷敷 继续控制在肿胀继续控制在肿胀 物理治疗物理治疗 康复训练重点康复训练重点 负重训练：扶拐或助负重训练：扶拐或助 行器部分或完全负重行器部分或完全负重 关节活动度训练：逐关节活动度训练：逐 渐达到完全伸直与屈渐达到完全伸直与屈 曲曲 肌力训练：多角度下肌力训练：多角度下 肢肌力训练肢肌力训练 本体感觉训练本体感觉训练 二二术后康复训练术后康复训练 第阶段(术后24周) 康复目标康复目标 恢复正常关节活动度恢复正常关节活动度 恢复患肢负重能力恢复患肢负重能力 步态、平衡功能训练步态、平衡功能训练 基础治疗基础治疗 继续上述运动训练项目继续上述运动训练项目 物理治疗

35、物理治疗 肌力器械训练肌力器械训练 康复训练重点康复训练重点 负重训练：静态自行车、负重训练：静态自行车、 步行器步态训练步行器步态训练 关节活动度训练关节活动度训练 肌力训练肌力训练 负荷训练负荷训练 本体感觉训练本体感觉训练 二二术后康复训练术后康复训练 第阶段（ 术后612周） 康复目标康复目标 继续增强膝关节肌力继续增强膝关节肌力 保持正常关节保持正常关节ROMROM 加强肌肉功能加强肌肉功能 改善膝部稳定性改善膝部稳定性 功能性控制功能性控制 生活自理能力生活自理能力 基础治疗基础治疗 继续上述训练项目继续上述训练项目 有针对性地选用物理治疗项目有针对性地选用物理治疗项目 康复训练重

36、点康复训练重点 负重训练负重训练 关节活动度训练关节活动度训练 肌力训练肌力训练 维持性康复训练维持性康复训练 二二术后康复训练术后康复训练 物理治疗 1.1. 冷疗法冷疗法 2.2. 毫米波疗法毫米波疗法 3.3. 经皮神经电刺激疗法经皮神经电刺激疗法 4.4. 光疗法光疗法 5.5. 蜡疗蜡疗 注意事项 1.1.闭式引流闭式引流 2.2.伤口愈合情况伤口愈合情况 3.3.防止深静脉血栓形成防止深静脉血栓形成 4.4.负重问题负重问题 5.5.关节不稳关节不稳 6.6.假体松动假体松动 7.7.假体屈曲限值假体屈曲限值 定义 人工全肩关节置换（人工全肩关节置换（total shoulder

37、arthroplasty , TSAtotal shoulder arthroplasty , TSA） 是指应用人工材料制作的全肩关节结构植入人体以替代病损的是指应用人工材料制作的全肩关节结构植入人体以替代病损的 自体关节，从而获得肩关节功能。自体关节，从而获得肩关节功能。 简介 人工肩关节置换术人工肩关节置换术从从2020世纪世纪5050年代开始临床应用年代开始临床应用 通常多用于治疗肱骨近端骨折和肿瘤治疗通常多用于治疗肱骨近端骨折和肿瘤治疗 尽管存在关节功能不足的缺陷，假体的前景依然被认可尽管存在关节功能不足的缺陷，假体的前景依然被认可 在设计和材料方面的不断改进，促进了人工肩关节外科的

38、进步在设计和材料方面的不断改进，促进了人工肩关节外科的进步 第三代人工肩关节假体和生物型肩关节假体问世第三代人工肩关节假体和生物型肩关节假体问世 力求设计出更加完美、仿生的人工肩关节假体力求设计出更加完美、仿生的人工肩关节假体 手术成功的关键 精确地重建技术精确地重建技术 准确地重建肱骨大结节准确地重建肱骨大结节 保持肩袖的完整性和关节功能以及重建肩峰下滑动保持肩袖的完整性和关节功能以及重建肩峰下滑动 机制机制 人工肩关节置换康复治疗 外科技术的进步，大大促进相关技术的发展外科技术的进步，大大促进相关技术的发展 手术后早期康复训练是解决功能问题最有效的措施手术后早期康复训练是解决功能问题最有效

39、的措施 康复治疗方法依手术方法的不同而有区别康复治疗方法依手术方法的不同而有区别 （一）解剖特点 （二）人工肩关节分为三型 （三）人工全肩关节置换术的并发症 （一）解剖特点 （二）人工肩关节分为三型 1.非限制型 非制约式假体由肩胛盂假体和肱骨头假体组成非制约式假体由肩胛盂假体和肱骨头假体组成 适宜于肱骨头坏死适宜于肱骨头坏死 2.限制型 限制型限制型人工全肩关节由于球头曲面较小，安放在较深的臼窝中人工全肩关节由于球头曲面较小，安放在较深的臼窝中， 后期骨与假体间松动率较高后期骨与假体间松动率较高 仅适用于类风湿性关节炎仅适用于类风湿性关节炎 3.半制约型 可用于各种关节痛，如骨肿瘤可用于各种

40、关节痛，如骨肿瘤 人工半肩关节（即人工肱骨假体）多用于骨折人工半肩关节（即人工肱骨假体）多用于骨折 u并发症发生率约为并发症发生率约为14%14%，最常见的并发症：，最常见的并发症： 假体松动假体松动 肩关节不稳定肩关节不稳定 肩袖损伤肩袖损伤 假体周围骨折假体周围骨折 异位骨化异位骨化 神经损伤神经损伤 感染感染 三角肌损伤三角肌损伤 （三）人工全肩关节置换术的并发症 1.手术前评定 肩关节关节活动度测量肩关节关节活动度测量 肌肉萎缩程度评定（肌肉萎缩程度评定（1 1 5 5度）度） 肌力分级及测量（肌力分级及测量（0 0 5 5级）级） 疼痛测定疼痛测定 2.肩关节X线测量 肩关节肩关节C

41、ECE角角 (shoulder center edge ,SCE) (shoulder center edge ,SCE) 肱骨头中心至下盂缘连线与水平线的垂线（纵轴）肱骨头中心至下盂缘连线与水平线的垂线（纵轴） 所成角度所成角度 显示肱骨头自关节盂腔的移位程度显示肱骨头自关节盂腔的移位程度 若肱骨头外移，即盂肱关节不稳若肱骨头外移，即盂肱关节不稳 正常肩正常肩CECE正常值为正常值为2727，外展，外展150150时，时，SCESCE为为 19.519.55.65.6 外展外展180180时，时，SCESCE角有所下降，角有所下降，CECE变小时盂肱关节变小时盂肱关节 不稳定不稳定 3. 盂

42、角 (glenoid angle ,GA) 盂角即关节盂上下缘连线与水平线所成夹角盂角即关节盂上下缘连线与水平线所成夹角 与与SCESCE相反，相反，GAGA随肩关节外展增大而降低随肩关节外展增大而降低 肩关节外展至肩关节外展至180180时，时，GAGA为为32.532.56.26.2 （1717） 肩胛骨外展，外旋时关节盂上倾，盂角变小肩胛骨外展，外旋时关节盂上倾，盂角变小 GAGA越小，盂肱关节越稳定越小，盂肱关节越稳定 4.观察并记录： 手术部位的皮肤颜色、感觉、运动功能、末梢手术部位的皮肤颜色、感觉、运动功能、末梢 循环循环 切口渗血情况切口渗血情况 有无手指麻木、肢端发组、出血有无

43、手指麻木、肢端发组、出血 观察和记录引流液量及颜色观察和记录引流液量及颜色 5. Neer评定系统 内容为疼痛内容为疼痛3535分；功能分；功能3030分分 活动能力活动能力2525分分 解剖解剖1010分分 评分标准：评分标准：9090 100100优秀，优秀，8080 8989满意，满意，7070 7979不不 满意，满意，7070失败失败 6. 美国加州大学肩评分表 (UCLA) University of California at Los Angeles Shoulder Scores 较常用的肩关节功能评定量表较常用的肩关节功能评定量表 分为五个项目：疼痛、功能、主动前屈、前屈分为

44、五个项目：疼痛、功能、主动前屈、前屈 肌力测定（徒手）、病人满意度肌力测定（徒手）、病人满意度 最高分为最高分为3535分，分， 2727分：好分：好/ /优秀，优秀，2727分：分： 失败失败/ /差差 7. 采用SST肩关节问卷 （Simple Shoulder Test） SSTSST问卷有问卷有1212个问题，内容简单易理解个问题，内容简单易理解 显示出较好的可重复性显示出较好的可重复性 同样的问卷每同样的问卷每2 2周对肩关节损伤患者作周对肩关节损伤患者作1 1次评定次评定 评估肩关节治疗计划对增加肩关节功能有效性评估肩关节治疗计划对增加肩关节功能有效性 术后康复治疗方案选择关键术后

45、康复治疗方案选择关键 假体的正确植入假体的正确植入 平衡肩周软组织张力和维持肩稳定平衡肩周软组织张力和维持肩稳定 肩袖止点重建肩袖止点重建 早期康复早期康复 提高关节活动度提高关节活动度 减缓肌肉萎缩减缓肌肉萎缩 防止关节粘连防止关节粘连 早期康复治疗的实施须强调早期康复治疗的实施须强调 骨折损伤的类型及程度具体手术方案骨折损伤的类型及程度具体手术方案 大小结节重建的稳定性大小结节重建的稳定性 是否重建肩袖组织是否重建肩袖组织 密切注意观察患者心肺功能的改变密切注意观察患者心肺功能的改变 循序渐进循序渐进 康复程序 一一支具支具 二二关节活动度训练关节活动度训练 术后第术后第1 1天开始天开始 患侧肘关节、腕关节及手指关节主动屈伸患侧肘关节、腕关节及手指关节主动屈伸 肩关节松弛和无张力的状态下的钟摆运动肩关节松弛和无张力的状态下的钟摆运动 不引起疼痛不引起疼痛 仰卧位的被动前屈上举及外旋运动，逐渐加大肩关节运仰卧位的被动前屈上举及外旋运动，逐渐加大肩关