内科学课件：急性肾损伤

1、南南 京京 医医 科科 大大 学学 第第 二二 临临 床床 医医 学学 院院 肾肾 科科 T h e S e c o n d A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f N a n j i n g M e d i c a l U n i v e r s i t y T h e S e c o n d C l i n i c a l M e d i c a l S c h o o l o f N a n j i n g M e d i c a l U n i v e r s i t y 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 概概 述述 l ARF(acute r

2、enal failure) 是指由多种病因引起的短时间是指由多种病因引起的短时间 (数小时至数天数小时至数天)内肾功能突然下降而出现的临床综合征内肾功能突然下降而出现的临床综合征 l AKI的定义：病程的定义：病程 400ml/24h GFR 随着肾功能减退，出现一系列尿毒症的临床表现随着肾功能减退，出现一系列尿毒症的临床表现 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 1. AKI的全身并发症的全身并发症 消化系统消化系统 循环系统循环系统 呼吸系统呼吸系统 神经系统神经系统 血液系统血液系统 感染感染 如上述某系统症状在如上述某系统症状在AKI时表现突出，即显示该脏器时表现突出，即显示该脏器 功能

3、障碍与功能障碍与AKI同时存在，称为多脏器功能障碍综合征同时存在，称为多脏器功能障碍综合征 ，死亡率高达，死亡率高达70% 临床表现临床表现 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 2. 水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 高钾血症高钾血症 低钠血症低钠血症 低钙血症、高磷血症低钙血症、高磷血症 临床表现临床表现 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 GFR升高并逐渐恢复正常升高并逐渐恢复正常 少尿型患者尿量进行性增加以致超过正常量少尿型患者尿量进行性增加以致超过正常量 肾小管上皮细胞功能的恢复常需数月，少数患者可最终肾小管上皮细胞功能的恢复常需数月，少数患者

4、可最终 遗留不同程度的肾脏结构和功能缺陷遗留不同程度的肾脏结构和功能缺陷 仍需注意的问题：感染并发症、水及电解质紊乱、其他仍需注意的问题：感染并发症、水及电解质紊乱、其他 器官功能衰竭器官功能衰竭 临床表现临床表现 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 实验室与辅助检查实验室与辅助检查 l 血液检查血液检查 l 尿液检查尿液检查 l 影像学检查影像学检查 l 肾活检病理检查肾活检病理检查 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 实验室检查实验室检查 l 血液检查血液检查 1.贫血贫血(轻度轻度) 2.血肌酐和尿素氮进行性上升血肌酐和尿素氮进行性上升 ( 高分解代谢者高分解代谢者Scr每日平均增加每日

5、平均增加176.8m mmol/L) 3.高钾血症高钾血症 (血钾常血钾常5.5mmol/L) 4.代谢性酸中毒代谢性酸中毒 (血血pH值常值常7.35，HCO3-20mmol/L) 5.低钠、低钙、高磷低钠、低钙、高磷 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 ATN与肾前性与肾前性AKI的鉴别的鉴别 l血浆尿素氮血浆尿素氮(mg/dl)与肌酐与肌酐(mg/dl)的比值的比值 正常值为正常值为1015 1 肾前性肾前性AKI时，肾小管功能尚未受损，肾小管重吸收时，肾小管功能尚未受损，肾小管重吸收 BUN增加，使血浆增加，使血浆BUN/Cr不成比例增加，达不成比例增加，达20 1 或更高或更高 AT

6、N患者，肾小管重吸收患者，肾小管重吸收BUN能力下降，能力下降， BUN/Cr小小 于于1015 1 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 实验室检查实验室检查 l 尿液检查尿液检查(ATN) 1.尿常规：尿蛋白尿常规：尿蛋白+，多以小分子蛋白为主，多以小分子蛋白为主 2.尿沉渣：肾小管上皮细胞及其管型、颗粒管型、少量尿沉渣：肾小管上皮细胞及其管型、颗粒管型、少量 白细胞和红细胞白细胞和红细胞 3.尿比重降低且较固定，多尿比重降低且较固定，多1.015 4.尿渗透浓度低于尿渗透浓度低于350mOsm/L，尿，尿/血渗透浓度比血渗透浓度比1.1 5.尿钠含量增高，多为尿钠含量增高，多为2060mm

7、ol/L 6.肾衰指数常大于肾衰指数常大于1，滤过钠排泄分数，滤过钠排泄分数(FENa)常大于常大于1% 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 实验室检查实验室检查 l 尿液检查尿液检查 1. 肾衰指数肾衰指数 = 2. FENa = 100% 尿钠尿钠 尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐 尿钠尿钠/血钠血钠 尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 辅助检查辅助检查 l 影像学检查影像学检查 n B超超 n CT n 肾盂造影肾盂造影 (逆行性或下行性逆行性或下行性) n 肾血管造影、肾血管造影、MRI、放射性核素、放射性核素 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 l 肾活检肾活检

8、 是重要的诊断手段是重要的诊断手段 指征：排除了肾前性和肾后性原因的指征：排除了肾前性和肾后性原因的AKI，没有明确致，没有明确致 病原因的肾性病原因的肾性AKI 病理检查结果可确定的肾脏疾病：急性肾小球肾炎、系病理检查结果可确定的肾脏疾病：急性肾小球肾炎、系 统性血管炎、急进性肾炎、急性过敏性间质性肾炎等统性血管炎、急进性肾炎、急性过敏性间质性肾炎等 辅助检查辅助检查 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 诊诊 断断 1. AKI诊断标准：肾功能突然（诊断标准：肾功能突然（48h内）减退内）减退 血血Cr升高绝对值升高绝对值0.3mg/dl(26.4m mmol/L) 或血或血Cr值较基础值升

9、高值较基础值升高 50% 或尿量减少或尿量减少尿量尿量6h 2. 根据原发病因、肾功能急速减退，结合临床表现和根据原发病因、肾功能急速减退，结合临床表现和 实验室与影像学检查，作出诊断实验室与影像学检查，作出诊断 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 ATN的鉴别诊断的鉴别诊断 1.CKD基础上的基础上的AKI 贫血、尿毒症面容、肾性骨病、贫血、尿毒症面容、肾性骨病、 神经病变、双侧肾萎缩等可提示神经病变、双侧肾萎缩等可提示CKD 2.筛查肾前性和肾后性原因筛查肾前性和肾后性原因 3.确定为肾性确定为肾性AKI后，应鉴别肾小球、肾血管或肾间质后，应鉴别肾小球、肾血管或肾间质 病变病变 至精至诚至

10、精至诚 至善至爱至善至爱 ATN与肾前性少尿的鉴别与肾前性少尿的鉴别 输液输液5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液200250ml，再注射袢利尿剂再注射袢利尿剂(呋塞呋塞 米米40100mg)，观察循环系统负荷情况。观察循环系统负荷情况。 已补足血容量，血压恢复正常，尿量增加，氮质血症改已补足血容量，血压恢复正常，尿量增加，氮质血症改 善，则支持肾前性少尿善，则支持肾前性少尿 如低血压时间长、老年人伴有心功能不全者，补液后无如低血压时间长、老年人伴有心功能不全者，补液后无 尿量增多，应怀疑肾前性氮质血症已发展为尿量增多，应怀疑肾前性氮质血症已发展为ATN 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 诊断指标诊断指

11、标肾前性肾前性ATN 尿比重尿比重 1.020500350 尿钠浓度（尿钠浓度（mmol/L） 40 尿尿Cr/血血Cr 401010 钠排泄分数钠排泄分数 1% 尿沉渣尿沉渣 透明管型透明管型棕色颗粒管型棕色颗粒管型 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 ATN与肾后性与肾后性AKI的鉴别的鉴别 有导致尿路梗阻的原发病：尿路结石、肿瘤、前列腺肥有导致尿路梗阻的原发病：尿路结石、肿瘤、前列腺肥 大等病史大等病史 突然发生少尿或与无尿交替突然发生少尿或与无尿交替 肾绞痛，胁腹或下腹部疼痛，肾区叩击痛阳性，膀胱区肾绞痛，胁腹或下腹部疼痛，肾区叩击痛阳性，膀胱区 叩诊浊音叩诊浊音 B超和超和X线检查有

12、助确诊线检查有助确诊 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 ATN与其他肾性与其他肾性AKI的鉴别的鉴别 急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎 急性间质性肾炎急性间质性肾炎 肾病综合征肾病综合征 全身性疾病的肾损害，如狼疮性肾炎、过敏性紫全身性疾病的肾损害，如狼疮性肾炎、过敏性紫 癜性肾炎癜性肾炎 系统性血管炎、血栓性微血管病等系统性血管炎、血栓性微血管病等 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 v 尽早纠正可逆病因尽早纠正可逆病因 v 早期干预早期干预 v 营养支持营养支持 v 治疗并发症治疗并发症 v 肾脏替代治疗肾脏替代治疗 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 1. 治疗各种严重外伤、心衰、急性

13、失血治疗各种严重外伤、心衰、急性失血 2. 扩容、处理血容量不足、休克和感染扩容、处理血容量不足、休克和感染 3. 停用影响肾灌注或有肾毒性的药物停用影响肾灌注或有肾毒性的药物 4. 解除尿路梗阻解除尿路梗阻 5. 治疗肾小球肾炎、血管炎、治疗肾小球肾炎、血管炎、AIN等等 治疗治疗 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 按照按照“”的原则补充液体量的原则补充液体量 24h补液量补液量 = 显性失液量显性失液量 + 不显性失液量不显性失液量 - 内生水量内生水量 治疗治疗 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 可采用口服、静脉等途径可采用口服、静脉等途径 每日的能量需要为每日的能量需要为147kJ

14、(35kcal)/kg，主要由碳水，主要由碳水 化合物和脂肪供应化合物和脂肪供应 蛋白质每日摄入量为蛋白质每日摄入量为0.8g/kg，其中至少有一半为优其中至少有一半为优 质蛋白质蛋白 治疗治疗 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 当血钾超过当血钾超过6.5mmol/L，心电图表现为心电图表现为QRS波增宽等明显波增宽等明显 变化时，需立即采取紧急措施变化时，需立即采取紧急措施 1. 在心电监护下，予在心电监护下，予10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1020ml稀释后静脉缓稀释后静脉缓 慢推注（慢推注（5min） 2. 5%碳酸氢钠或碳酸氢钠或11.2%乳酸钠乳酸钠 100200ml静滴静滴 3. 5

15、0%葡萄糖葡萄糖50100ml加胰岛素加胰岛素612U缓慢静注缓慢静注 4.口服离子交换树脂口服离子交换树脂(1530g tid) 5.透析疗法是治疗高钾血症透析疗法是治疗高钾血症的方法的方法 治疗治疗 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 如血浆如血浆HCO3-15mmol/L，可根据病情予以可根据病情予以5%碳酸氢钠碳酸氢钠 100250ml静脉滴注治疗静脉滴注治疗 对于严重酸中毒对于严重酸中毒(血浆血浆HCO3-12mmol/L或或pH7.157.2) 患者，应立即进行透析治疗患者，应立即进行透析治疗 酸中毒纠正后应注意补钙，以防手足抽搐酸中毒纠正后应注意补钙，以防手足抽搐 治疗治疗 至精

16、至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 感染是常见并发症，也是死亡的主要原因感染是常见并发症，也是死亡的主要原因 尽早使用抗生素尽早使用抗生素 根据细菌培养和药敏试验选用无肾毒性药物根据细菌培养和药敏试验选用无肾毒性药物 根据肌酐清除率调整剂量根据肌酐清除率调整剂量 治疗治疗 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 紧急透析指征紧急透析指征 容量负荷过重、利尿剂治疗无效、急性肺水肿容量负荷过重、利尿剂治疗无效、急性肺水肿 严重高钾血症严重高钾血症 严重尿毒症性脑病、心包炎严重尿毒症性脑病、心包炎 严重代谢性酸中毒严重代谢性酸中毒 高分解代谢高分解代谢 治疗治疗 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 常用技术

17、有：常用技术有： 腹膜透析腹膜透析(peritoneal dialysis，PD) 间歇性血液透析间歇性血液透析(intermittent hemodialysis, IHD) 连续性肾替代治疗连续性肾替代治疗 (continuous renal replacement therapy, CRRT) 治疗治疗 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 少尿期的治疗少尿期的治疗 l 重症患者倾向于早期进行肾替代治疗，重症患者倾向于早期进行肾替代治疗，是：是： 清除体内过多的水分和毒素清除体内过多的水分和毒素 纠正高钾血症和代谢性酸中毒，稳定内环境纠正高钾血症和代谢性酸中毒，稳定内环境 有利于营养物质的

18、补充有利于营养物质的补充 有利于肾损伤细胞的修复和再生有利于肾损伤细胞的修复和再生 治疗治疗 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 预后预后 p AKI的结局与并发症的种类和严重程度密切相关的结局与并发症的种类和严重程度密切相关 p 合并多器官功能衰竭的肾性合并多器官功能衰竭的肾性AKI死亡率极高死亡率极高 p CKD基础上发生基础上发生AKI，肾功能常不能恢复至基线水平，肾功能常不能恢复至基线水平 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 预防预防 p 积极治疗原发病，及时发现并去除危险因素积极治疗原发病，及时发现并去除危险因素 p 避免肾毒性药物、造影剂避免肾毒性药物、造影剂 p 避免肾缺血和血容量丢失避免肾缺血和血容量丢失 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 1. 掌握掌握AKI的概念和分类；熟悉的概念和分类；熟悉AKI的常见病因的常见病因 2. 掌握掌握ATN典型病程的临床表现典型病程的临床表现 3. 掌