王拥军_心源性卒中的诊断和防治策略(上)

1、王拥军 ：心源性卒中的诊断和防治策略 （上）医脉通 2014-04-24 发表评论 （3 人参与 ） 分享在 2014 年第八届北京五洲国际心血管病会议 上， 国家神经系统疾病临床医学研究中心、 首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授做了题为心源性卒中 ：诊断和防治策略 的报告 。一、缺血性卒中的主要原因脑卒中 是一个综合征并由各种病因造成 ， 如心脏原因 、 主动脉原因 、颈动脉原因 、 颅 内动脉原因和小血管病等 。 过去经典的分型把主动脉弓源性 、 主动脉源性和心源性都统称 为心源性 。因为主动脉源性脑卒中与心源性卒中在临床上难以区分 ，这可能是我们所讲的 心源性与实际心源性不一样的地方

2、 。 临床的病因分布上讲 ，心源性卒中占整个卒中病人的 20% ；目前在使用所有的诊断手段后仍有 25% 的患者原因不明 ，即隐匿性卒中 ，实际上这 一部分卒中病人中的大多数还是心源性卒中 ，所以心源性卒中应该占所有 卒中的 1/3 多。心脏病能够引起脑栓塞和脑出血的因素都有可能造成心源性卒中 ， 包括二尖瓣狭窄 人工瓣膜置换术后 、过去的 4 周内心梗 、左心附壁血栓 、左心室壁瘤 、 持续或阵发性房 颤、 病窦综合征 、 扩张性心肌病 、射血分数 35% 、心内膜炎 、心腔内肿物 、伴有血栓形专业 word 可编辑成的 PFO以及在脑梗前有 DVT或 PE的 PFO等。今天我们主要是涉及房

3、颤所致的心源性卒二、什么样的病人优先考虑心源性卒中 ？2010 年欧洲超声心动图指南提出了 7 条提示心源性卒中的临床和影像发现1、突然发作的卒中症状 ，尤其是无 TIA 病史 、严重首次卒中的房颤患者2、年长严重卒中 （ NIHSS 10年；龄 70岁 ）；3、既往不同动脉分布区栓塞 ：空间多发 （前后循环同时梗死 ，双侧梗死 ）； 时间多 发（ 不同年龄的梗死灶 ）；4、其他系统性血栓栓塞的征象 （肾脏和脾脏的楔形梗死 、Osler splits 、Blue toe-syndrome ）；5、梗死血管分布主要是皮层 ； 或者皮层下大灶豆纹动脉区梗死 ；6、MCA 高密度影 （ 无同侧颈内动

4、脉严重狭窄 ）；7、闭塞大血管快速再通 （ 反复神经超声评价 ）。专业 word 可编辑以上是心源性卒中 7 个重要的临床和影像学特点 。了解临床特点之后 ， 临床医生在诊 断过程中还有一个辅助工具 （STAF 评分）以鉴别患者是否是心源性卒中 。 STAF评分有四 个评分项目 ：年龄（62 岁：2分）、基础 NIHSS（8：1分）、左房扩大 （超过35mm ： 2 分 ）、 血管原因 （ 找不到血管狭窄 ： 3 分 ）， 总分为 8 分 。 如果患者得分超过 5 分， 90% 的可能是心脏来源而不是血管来源 ；如果低于 5分，那么 90% 的可能是来自血管来源 ，这 样可以用简单的评分来区分

5、是不是心脏原因 。但是心脏的原因并不一定都是房颤 ， 也可能 是其他心脏原因 ， 这需要我们进一步评估 。除了这个评分之外还有另一个评分 ，即 LADS 评分，两种评分内容实际上差不太多 主要依据是左心房内径 、年龄 、诊断和既往吸烟年限 ，总分越高心源性卒中的可能性越 大。专业 word 可编辑用上述评分鉴别心源性卒中时，神经科临床医生应对患者心脏做全面的评估，包括心脏节律评估（ 心电图等 ） 和心脏结构评估（经胸 /食道超声心动图等）。三、标准卒中诊断流程缺血性卒中是一个多病因综合征 ，尽管我们应用标准的临床检查 ，还有 25% 原因不明。我们如何从病因不明的卒中患者里筛查到更多的心源性卒

6、中患者 ？ 原因不明或隐匿性 卒中是指那些用标准的检查程序不能发现病因的卒中 。标准卒中诊断流程 ：（1） 合适的脑影像 （MRI 或重复 CT）；（2 ）脑血管影像 （MRA ，CTA， CD+TCD 或血管造影 ）；专业 word 可编辑（3） 12 导心电图和远程心电图 ；（4） 使用发泡剂的经胸超声心动图 ；（5 ）实验室检查 ：血小板 、凝血相 、血脂和 HgA1C 。 在这五种情况都不能发现异常的情况下可以诊断为原因不明的卒中或隐匿性卒中 。四、隐匿性卒中的重要检查及流程如果临床常规检查找不到原因 ，就需要做以下检查 ：（ 1）经食道超声心动检查 ：心 源性、主动脉源性 ；（ 2） TCD（发泡试验 ）： PFO、肺血管畸形 ；（ 3）主动脉影像 ：主 动脉源性 ；（ 4）长程心电监测 ：阵发性房颤 ；（ 5）分子检查 ：凝血因子 、单基因病 、免 疫异常 。对于隐匿性卒中 ， 临床医生应该按以下过程优先检查 ：（ 1） 先做心电监测寻找阵发 性房颤；（ 2）筛查有无 PFO；（ 3 ）检查有无主动脉粥样硬化 ；（ 4）年龄70 岁以上要检