SYNTAXSScore对于无保护左主干病变冠状动脉疾病的解析

1、SYNTAXS Score 对于无保护左主干病变冠状动脉疾病的冠状动脉介入治疗之 后的用途The SXscore has been recently developed as a combination of several previously validated angioGraphic classifications aiming to grade the coronary anatomy with respect to the number of lesions and their functional impact, location, and complexity. Higher

2、SXscores, indicative of a more complex condition, are likely to represent a bigger therapeutic challenge and to have a potentially worse prognosis in patients undergoing contemporary revascularization with (PCI).ClinicalPerspectiveonp308The predictive value of the SXscore was recently validated on a

3、 series of patients undergoing PCI for 3-vessel coronary artery disease in the Arterial Revascularization Therapies Study Part II. However, a validation of this angiographic tool on a restricted series of patients with unprotected left main coronary artery disease undergoing PCI is lacking.We sought

4、 to address this issue by applying the SXscore in patients who underwent percutaneous treatment for left main disease in our institution to examine its prognostic value in predicting in-hospital and long-term clinical outcomes. The performance of the SXscore was also explored in comparison with the

5、modified lesion classification system of the American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC).MethodsPatient PopulationAll consecutive patients undergoing PCI with either a sirolimuseluting stent (Cypher, Cordis, a Johnson and Johnson Company, Miami Lakes, Fla) or a paclitaxelelut

6、ing stent (Taxus, Boston Scientific, Natick, Mass) in left main coronary artery, from January 2003 to June 2008, at the Ferrarotto Hospital, Italy, were evaluated in this single-center study. The clinical outcome of a number of these patients was reported previously. The left main coronary artery wa

7、s defined as unprotected if there were no patent coronary artery bypass grafts to the left anterior descending artery or left circumflex artery.A percutaneous approach rather than a surgical one was performed in the presence of suitable anatomy and lesion characteristics for stenting and one of the

8、following conditions: (1) high surgical risk defined as a European system for cardiac operative risk evaluation 46 and/or previous bypass surgery with failure of conduits; or (2) Patient refusal to undergo surgical revascularization. All patients were fully informed about the possible procedure-rela

9、ted risks and the alternative treatment options, and written informed consent was obtained from all patients.Stent implantation was performed according to standard techniques, and the final interventional strategy was left entirely to theoperator disscretion.The use of intravascular ultrasound was u

10、sed at the operator disscretion. Lesions located at the ostium or shaft were treated with a single stent.Bifurcation lesions were treated by using one of the following strategies at the operator dsiscretion: provisional T-stenting, T-stenting, V-stenting, or mini-crush stenting.Interventional strate

11、gy and administration of glycoprotein IIb/III a inhibitors were left to the discretion of the operators. Glycoproteins IIb/III were used in 36.7% of patients. An intravenous bolus of unfractioned heparin was administered at a dose of 70 units /kg immediately before PCI, and an additional bolus was g

12、iven to achieve a target activated clotting time between 250 and 300 seconds. In case of abciximab administration, the loading dose of unfractioned heparin was 50units/Kg, and the target activated clotting time was 250 seconds.All patients were on aspirin (100mg per day) that was continued indefinit

13、ely. A loading dose of 300 to 600 mg of clopidogrel was given the day before PCI elective procedures or in the catheterization laboratory in emergent revascularizations and followed by 75mg daily for 12 months. Alternatively, ticlopidine, at a dose of 250mg twice daily, was given for 4 (1.5%) of 259

14、 patients included in this registry, the diagnostic angiogram was not available or was of poor imaging quality. Thus, 255 patients were included in this analysis. SXscore CalculationThe total SXscore was derived from the summation of the individual scorings for each separate lesi on( defi ned a s 50

15、% ste no sis in vessel 11.5 mm). Full details on SXscore calculation were reported elsewhere.All angiographic variables pertinent to SXscore calculation were computed by 2 of 3 experienced cardiologists who were blinded to procedural data and clinical outcome on angiograms obtained before the proced

16、ure. In case of disagreement, the opinion of the third observer was obtained, and the final decision was made by consensus.SYNTAXS Score 对于无保护左主干病变的冠状动脉介入治疗之后的用途SXscore 的最近发展成为几个先前确认为有效的血管造影的分类的结合体， 旨在对冠状动脉解剖就病灶的数量及其功能的影响,位置 ,和复杂性进行分级。高等SXscores,更为复杂,可能会提出一个更大的治疗挑战，同时也可能存在经过血 管冠状动脉介入治疗患者潜在预后差的情况。从临床

17、的角度来看待 p308SXscore 的预测值在动脉血管成形术治疗研究的第二部分中对于一些 3 支 冠状动脉疾病患者身上进行了验证。 然而, 对于这一血管造影的工具在经过冠状 动脉介入治疗之后的无保护左主干病变患者上的验证仍为空白。我们试图通过把 SXscore 运用在我们医疗机构中的经过左主干经皮治疗疾 病的患者身上，以检查其在预测住院和长远的临床结果的预后价值。 SXscore 的 性能也与美国心脏学会 /美国心脏病学会的改进病变分类系统比较，并得到进一 步的研究。方法从 2003 年 1 月到 2008 年 6 月，意大利的 Ferrarotto 医院对于使用雷帕霉 素洗脱支架和药物涂层

18、支架进行连续的左主干冠状动脉介入治疗的患者进行后 续研究评估， 然后对大量患者的临床结果进行了报道。 如果没有明显的冠状动脉 旁路移植左前降枝动脉或左迴旋枝动脉 , 左主干动脉就定义为是无保护状态。 应 用介入方法而非外科方法呈现出了适当的解剖和损伤特点，情况包含：1）欧洲的心脏手术风险评估的手术高危险性大于 6，或前旁路手术导管失败； 2）患者 拒绝接受外科血管成形术。 所有患者均充分了解手术的潜在风险和可供选择的治 疗方案，以及患者必须书面签字方可进行手术治疗。植入支架要按照技术标准进行，最终的介入策略完全取决于操作者的判断 力，冠脉内超声的使用也由操作者决定。 病灶位于入口或轴时使用单一

19、支架治疗。 分岔病灶治疗可使用如下策略：临时 T-stenting ， V-stenting, 或者 , 双支架 （ mini-crush 技术）植入。手术者可决定介入策略和糖蛋白 IIb/III 抑制剂的操控。 36.7% 的患者使用 糖蛋白 IIb/III 。在进行冠状动脉介入治疗之前，未分馏肝素静脉丸使用 70 个单 位/公斤，目标激活凝血时间从 250 到 300 秒的患者可再添加一个剂量。如果使 用阿昔单抗 , 未分馏肝素剂量为 50单位 /公斤，目标激活凝血时间为 250 秒。所 有患者每天使用 100 毫克的阿斯匹林，并持续用药。在冠状动脉介入治疗选择 程序前一天，或在紧急导管插

20、入术实验室，使用 300 到 600 毫克的氯吡格雷 ,并 坚持每天服用 75 毫克一年 . 另外, 对于 259 位入院的诊断造影无效或成像较差 的患者中的 4 位（占 1.5%） 使用噻氯匹定 , 一剂 250 毫克,每日两次 ,因此,255 例 患者都参与了此次分析报告中 .SXscore 计算SXscore 总积分来自于每个划分病灶的积分总和。（血管大于等于 11.5 毫 米，狭窄度大于等于 50% ）SXscore 计算的细节另述。 所有相关的血管造影的变 量可以由 2到3 位不参与程序数据和程序前取得造影图像临床结果的有经验的心 脏病学家来计算。如出现异议 , 就可以获得第三观察者

21、意见，然后通过协商来达成共识。Results: 结果研究人群中的SXscore中未显示出常规的分布值（P 0.001），而显示出明显 的右偏（0.67 0.15），数值从 8 到 57，中值为 23，四分位差（ 1 7-32 ），平均 值为 24.810.6（95% CI 23.5-26.1）。图表 1 和图表 2显示出研究人群的临床基线和冠状动脉造影特点的分级状况（最低级w 18;中级18-27 ;最高级27）0 SXscore积分较高的患者（p=0.004）比 SXscore 积分较低的患者的患者年龄较大， 不太可能为吸烟人群 （P=0.008 ）， 先前接受过PCI的比率较低（P=0.0

22、15 ），并且拥有较高的心血管手术风险评估 欧洲系统（ P=0.005 ），因此，高分级患者群的心血管疾病的复杂性和蔓延性的 变量表现更为明显，也不足为奇0In-hospital outcome 住院结果 ：高、中、低分组的住院治疗心血管死亡率分别为 0%， 1.1%， 3.5%;同时，SXscore可以用来分层高、中、低组的（SXscore分别为1.3% , 3.3% , 4.7% ） 住院治疗的主要心血管事件率（MACE）。其中，第二组SXscore证明了经冠状 动脉造影证实的支架内急性血栓0Long-Term Outcome 长期结果：20（ 7.8% ）位患者没有进行随访，其他接受随访

23、的患者，平均随访周期为18个月，（从8个月到57个月不等）。其中，SXscore分组患者中的心源性死亡和主要心血管事件的累积发病率见图据1 （figure1 ）。SXscore低、中、高组的心脏死亡率分别为： 2.5%, 1.1%, 13.1% （分离指数 =0.106） 。第一、二、 三组的同期的主要心血管事件的发生率分别为： 7.4%， 21.4% ， 20.4% （分离 指数=0.130 ）。总之，通过单变量的 Cox比例危险分析可以看出，SXscore在 预测心脏死亡风险（HR,每单位增加1.12; 95%CI, 1.06-1.18，P V0.001）和主要心血管事件（HR,每单位增加

24、1.59; 95% CI，1.02-2.48; P =0.043）方面效果显著。Sensitivity Analysis 敏感度分析在敏感度分析中， 76 位先前接受过 PCI 的患者接受了检查，其长期结果也 进行了重新评估， 结果表明心源性死亡累积发病率 （调整心率 , 每单位增加 1.10; 95%CI, 1.04-1.16; P=0.001） 和主要心血管事件（MACE）与SXscore显著不同。Multivariable Analysis 多变量分析对于潜在的干扰因素调整之后，发现SXscore与心源性死亡率关联紧密（调 整后的危险比率： 1.15; 脑梗塞： 95%, 1.05-1.

25、26; P=0.003 ）和主要心血管事 件（调整后的危险比率： 1.06; 脑梗塞 95%,1.02-1.10;P=0.005; 见图 3）。虽然 SXscore是多变量分析中预测心脏死亡的唯一预测因子，但是完全冠状动脉绕道 手术证明是预测主要心血管事件较低风险率的一个预测因子。 （调整后的危险比 率：0.34; 脑梗塞 95%,0.12-0.97;P=0.044）.AHA/ACC Score Versus SXscoreAHA/ACC Score 和 SXscore 之比较AHA/ACC Score 的整体分类表图值从 2 到 25， 均值为 8.78 4.51 ，其与 SXscore的关

26、联显著但并非紧密（r=0.67 , Pv 0.001;图2）.与SXscore类似， AHA/ACC Score能够在第一年较为有效地预测心脏死亡率。（危险比率增加1.19/ 单位；95%CI,1.07-1.32; P=0.001）。其中，AHA/ACC Score 为低、中、高的患 者心脏死亡率分别为： 3.3%, 1.3%, 11.7%。同期，根据AHA/ACC Score显示，主要心血管事件也呈现显著不同（第一组 7.1%, 第二组17.9%，第三组 25.3%, 心率, 增加1.09/单位， 95%CI, 1.02-1.16; P=0.016）。对潜在的干扰因素进行调整后，AHA/AC

27、C成为预测心脏死亡率的一 个独立的预测因子 （危险比率 1.19; 95% CI, 1.02-1.39; P=0.032） ，但不是主要 心血管事件的独立的预测因子 （调整后的危险比率： 1.07; 95%CI， 0.99-1.16; P=0.084）.应用于一系列研究中表明，AHA/ACC和SXscore在预测心脏死亡方面的c指数分别为0.76和0.83，然而AHA/ACC和SXscore在预测主要心血管事件方 面的c指数均为0.64.相反，AHA/ACC Score和SXscore在心源性死亡率和主要 心血管事件方面的校正因子具有可比性。二者的心源性死亡率校正指数分别为： x2,10.3;

28、 P=0.25, x210.1;P=0.26 ；二者的主要心血管事件的校正指数分别为： x2,10.9; P=0.21, x210.5;P=0.23 。Classification Tree Analysis 树形图分析分类在所有包括AHA/ACC Score在内的被检验的单变量预测因子中，SXscore是区分 有临床事件的患者和无无临床事件的患者的最为优秀的单一区分因子。 利用树形 图分析分类， 34和37的区分度被认定为是区分心脏死亡和主要心血管事件的高 低风险的患者的优化参数。（见图据 3）通过分类回归树算法得出， SXscore 高值的病人的心脏死亡的心率为 15.84 （95% CI

29、, 3.42-73.35; P 34的患者比SXscore1的患者被指定为最高级别事件。围操作期心肌 梗塞被界定为肌钙蛋白增加或肌酸激酶-MB3，高于正常限量。随后的心肌梗塞 也显现出肌钙蛋白增加或肌酸激酶-MB3，高于正常限量。靶病变血运重建认定 为再次介入 （通过冠状动脉旁路移植术或经皮冠状动脉介入治疗） ，用来治疗植 入支架内部或临近支架 5 毫米的段片，包括近端冠状动脉左前降支或冠状动脉左 回旋支的（器官）狭窄。Statistical Analysis 数据分析持续变量均值为SDs,作为成为中值和四分位差，通过使用Stude ntsunpaired test 或 the Mann -Whitney rank sum test 进行比较。正态假设使用 Kolmogorov-Smirnov test 加以评估。类别变量作为支数和百分数， 在期望频数 5 的适当情况下通过 the x2 test 加以评估。否则，就要使用四格表精确检