18项护理核心制度

1、一、护理质量管理制度二、病房管理制度三、抢救工作制度四、分级护理制度五、护理交接班制度六、查对制度七、给药制度八、护理查房制度九、患者健康教育制度十、护理会诊制度十一、病房消毒隔离制度十二、护理安全管理制度十三、护理差错、事故报告制度十四、患者身份识别制度十五、防范患者跌倒、坠床的管理制度 十六、防范患者坠床、跌倒的预案及处理流程十七、压疮的预防制度十八、压疮预报管理制度护理质量管理制度医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理 质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质 量标准制定并对护理质量实施控制与管理。一、护理质量管理实行护理部、病区二级控制和管理。 病区护理质量控制组

2、（1级）:由1-2人组成，病区护士长参加 并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现 工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写护士 长手册报上一级质控组。二、护理部护理质量控制组 （级）:由3-5人组成，护 理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有 目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表。及时分析、解决检查中发现的问题。每月在护士 长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。三、建立护理文书终末质量控制督察小组，由各科护士 长承担负责本科护理文书质量检查。护士长每月对出院患者 的体温单、医

3、嘱单、入院评估单、护理记录单等进行检查评 价，填写检查登记表上报护理部。四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持 续改进五、各级质控组每月按时上报检查结果，病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管 理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质 量控制与管理总结并向全院护理人员通报。七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考 核内容。18项护理核心制度一、护理质量管理制度1、成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理 委员会，负责全面督导、检查。2

4、、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时 反馈。3、质量委员会成员定期召开会议， 总结质量检查中存在的问题， 分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。4、实行护理部、护士长二级质量管理，院质检小组每月抽查两 次，护理部每月抽项查、每季全面查，并有记录。5、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理部全面总 结后，以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。6、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复 书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。7、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护 士长管理考核重点。二、病房管理制度1、病区在科主任领导下，护士长负责管

5、理，病区工作人员协助 管理。2、保持病区整洁、舒适、安全、避免噪音，工作人员做到走路 轻、关门轻、说话轻、操作轻。3、统一病区陈设，室内物品和床位要摆放整齐，位置固定，精 密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。4、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见， 改进病区工作。5、保持病区清洁整齐，布局有序，注意通风。6、医务人员必须按要求着装，佩戴工作牌上岗。7、患者必须着医院患者服装，携带必要生活用品。8、护士全面负责保管病区财产、设备，并分别指派专人管理， 建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。9、病区内不得接待非住院患者，不会客。住院患者不得随意离 开病区

6、，如需离开病区，必须写请假条，经主管医生或值班医生同意 后，方可离开病区。10、患者被服、用具等按基数配给患者保管，收取一定的押金， 出院结清手续后清点回收，如数退回押金。三、抢救工作制度1、危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负 责组织并主持抢救工作。 科主任不在时， 有职称最高的医师主持抢救 工作，特殊病人或跨科协同抢救的病人应及时报请医务科， 以便组织 有关科室共同进行抢救工作。2、对危重病人不得有任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒 必争，分工明确，紧密合作，各司其职，并做到严肃、认真、细致、 准确，各种记录及时全面。3、抢救器材和药品必须完备，定人保管、定位放置、定量储

7、存、 定期检查，用后及时补充。4、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法， 熟记抢救药品的定位、用途、剂量、用法等，做到有条不紊、忙而不 乱。5、医生未到前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量生 命体征、建立静脉通路，行人工呼吸和心脏按压、配血、止血等，并 提供诊断依据。6、抢救过程中严密观察病情变化，对危重患者应就地抢救，待 病情稳定后方可移动。7、及时、正确执行医嘱，医生下达口头医嘱时，护士应当复诵 一遍。抢救结束后，医生应即刻据实补开医嘱。8、对病情变化、抢救经过、各种用药等应详细、及时、正确记 录，因抢救患者未能及时书写病历的， 应当在抢救结束 6 小时内补记， 并加以

8、注明。9、抢救结束后，做好登记和用品消毒工作。四、分级护理制度 分级护理是指患者在住院期间， 医护人员根据患者病情和生活自 理能力，确定并实施不同级别的护理，分为四个级别：特级护理、一 级护理、二级护理和三级护理设有标记。 临床护士应实施与病情相适 应的护理，保障患者安全，提高护理质量。分级护理标准按卫生部颁发的 综合医院分级护理指导原则 为 指导制定。由医师根据病情开启护理等级医嘱，护士执行。护士长及护士可根据病员病情变化及时与医师联系， 提出合理建 议。（一） 特级护理指征：1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2、重症监护患者；3、各种复杂或者大手术后的患者；4、严重创伤

9、或大面积烧伤的患者；5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）,并需要严密监护生命体 征的患者；7、其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。护理要求：1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3、根据医嘱，准确测量出入量；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、 压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、保持患者的舒适和功能体位；6、实施床旁交接班。（二）1级护理指征：1、病情趋向稳定的重症患者；2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4、生活

10、部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要求：1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、 压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、提供护理相关的健康指导。（三）H级护理指征：1、病情稳定，仍需卧床的患者；2、生活部分自理的患者。护理要求：1、每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5、提供护理相关的健康指导。（四）皿级护理指征：1、生活完全自理且

11、病情稳定的患者；2、生活完全自理且处于康复期的患者。护理要求：1、每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、提供护理相关的健康指导。五、护理交接班制度1、医护人员交接班时必须衣帽整齐，按时交接班，严禁迟到、 早退、脱岗。在岗时间必须履行职责，保证各项治疗、护理工作准确 及时地进行。2、交接班工作要按时进行，接班者应提前 5-10 分钟到病区，阅 读交班报告、护理记录等， 在接班者未接班之前，交班者不得离开工 作岗位。每天早晨集体交接班一次， 由科主任或护士长布置当日工作 或应注意的重点问题。晨会交班时间不应过长。3、值班者

12、必须在交班前完成本班各项工作，防止遗忘治疗。写 好交班报告及各项文件记录单， 处理好用过的物品， 遇有特殊情况必 须详细交班。 本班应完成的工作不交下一班去完成， 并为下一班工作 做充分准备，特别是白班护士要为夜班护士做好准备工作，如药品、 特殊检查与术前准备等，以便夜班能顺利地工作。4、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要 求及各项工作落实情况。5、每班交接班时应严肃认真，必须做到三清（交接班记录要写 清、口头交待要说清、病人床头要看清） 。6、交班报告 （护理记录 ）应书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。 护理记录内容客观、 真实、及时、准确、全面、简明扼要、 有连贯性， 运

13、用医学术语。 进修护士或实习护士书写护理记录时， 由带教护士负 责修改并签名。7、交接工作未结束之前，交班者不得离开工作岗位。接班时发 现问题，应由交班者负责，交接不清者接班者负责。8、严格执行交接班检查制度， 做到各项护理记录的检查及危重、 手术、新入院、特殊治疗（输血、输液、特殊检查等）病员的床旁交 接班，认真做好四看（四看：看医嘱；看病情报告；看体温本; 看各项护理记录。交接班人员应共同巡视，进行床旁交接。9、健全物品交接登记制度。建立被服及贵重仪器设备交接登记 本。对规定交接的剧毒、贵重药品及贵重仪器等物品应当面交清，并 签名。六、查对制度（一）医嘱查对制度1、处理长期医嘱或临时医嘱时

14、要记录时间、签全名，若有疑问 必须问清后方可执行。2、对当日医嘱每天下午由办公护士和责任护士进行查对，各种 治疗卡片与医嘱查对，并将查对结果记录在查对登记本上及签名。3、抢救患者时，下达口头医嘱后执行者必须复诵一遍，由二人 核对后方可执行， 并暂保留用过的空安瓿。 抢救后及时通知医生补开 医嘱。（二）服药、注射、输液查对制度1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对一注意” 。 三查：备药、操作前查；备药、操作中查；备药、操作后查。 八对：对床号、 姓名、药名、剂量、浓度、批号、 时间和用法 一注意：注意用药后的反应。2、清点药品时和使用药品前要检查标签、失效期和批号，如不 符合要求不得使用

15、。3、摆药后必须经第二人核对方可执行。发药或注射时，如病人 提出疑问，必须重新核实后，方可执行。口服药必须按时按次发放。4、对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史：使用毒、 麻、限制药时，要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有 无松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。5、因各种原因在本班未执行的医嘱，必须向下一班交代清楚， 并做好记录。下一班护士执行该医嘱时，必须重新核对医嘱后，方可 执行，并将执行时间、患者病情等记录在护理记录单上。（三）输血查对制度1、查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。2、查输血单与血袋标签上供血者的姓名、 血型及血量是否相符， 交叉

16、配血报告有无凝集。3、输血前需两人核对患者床号、姓名、医嘱或治疗卡、输血量、 血型、住院号，无误后，双方签字后，方可输入。4、输血完毕应保留血袋 24 小时，以备必要时送检。（四）手术患者查对制度1、术前准备及接患者时，应查对科别、患者床号、姓名、性别、 诊断、手术名称及手术部位（左、右） 。2、查手术名称、配血报告及血型、术前用药、药物过敏实验结3、查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。4、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫，纱布、缝针， 器械娥数目是否与术前相符，并做好手术护理记录。5、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病 理检验单，标本送检时， 应对标本容器上

17、的标签与病检单上所填写各 项进行核查，无误后方可送检并登记。七、给药制度1、任何治疗应遵医嘱执行，一般不得执行口头医嘱，按医嘱规 定的时间配药及给药，给药时提前或退后不得超过 30 分钟，以免影 响药效。2、护士应掌握用药的作用及副作用。3、用药时严格执行“三查八对” ，准确掌握给药剂量、浓度、方 法和时间。认真核对患者姓名、床号、药物名称、让患者自己说出名 字。4、口服药做到发药到口，患者及家属不在时不得将药放在病人 床头，及时收回空药杯。5、抗生素需做过敏试验后方可使用。6、注射及静脉用药需在药瓶上注明患者姓名、床号、药物名称、 药物剂量。7、用药后应观察疗效和不良反应。如有过敏、中毒等反

18、应，立 即停用并报告医生，及时记录，必要时做好分存及检验等工作。8、做好用药知识的健康教育。患者应知道使用的药物名称、作 用及注意事项，掌握正确的用药方法。八、护理查房制度1、护理行政查房1）、由护理部主任主持，科护士长、护理部干事参加，每月一 次以上，有专题内容， 重点检查有关护理管理工作质量， 岗位责任制、 规章制度执行情况， 服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情 况。2）、护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、区护士长 岗位职责落实情况。3）、护理查房： 由科护士长主持， 各病区护士长参加， 每月一次， 有重点的交叉检查本科各病区护理管理工作质量， 服务态度及护理工 作计划贯

19、彻执行及护理教学情况。2、护理业务查房 上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房1）、护理查房主要对象：新收危重病人，住院期间发生病情变化 或口头书面通知病重病危。 压疮评分超过标准的病人， 院外带入 H期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确护理效果不佳的病人，潜 在安全意外事件 （如跌倒、坠床、走失、自杀等 ）高危病人 .2）、具体方法： 科 （区）护士长、护理组长或专科护士每天早上组织对新病 人、重病人或大手术前后的病人进行查房。 初级责任护士对分管病人的情况、 护理措施及实施效果向护 士长或上级护士汇报。 上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施 ,由下级 护士将其中的客观情况记

20、录在护理记录中 ,并注明“护士长查房”、“高 级责任护士 X X X 查房”等。 查房过程中 ,根据病情需要下级护士可以向上级护士提出护 理会诊的要求。 护理部主任应定期参加护理查房， 并对科室的护理工作提出 指导性意见 .3、护理教学查房1）、护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础 或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录 象、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人 员为护士和护生。 优质护理病例展示和健康教育的实施方法等， 达到 教学示范和传、帮、带的作用。2）、临床案例教学： 由病区的高级责任护士以上人员或带教老师 组织的护理教学活动。

21、 选择典型病例， 提出查房的目的和达到的教学 目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护 理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护 士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论， 能发现临床护理工作中值得注意的问题和方法， 在教与学的过程中规 范护理流程，了解新理论，掌握新进展的目的。3）、临床带教查房： 由带教老师负责组织， 护士与实习护士参加。 重点是护理的基础知识和理论， 根据实习护士的需要确定查房的内容 和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照护理教学 查房规范，每月进行12次的临床带教查房，如操作演示、案例点 评、案例讨论

22、等。九、患者健康教育制度病人教育：包括病人入院的健康教育和出院指导。护士应对每位住院病人进行健康教育， 健康教育应贯穿在护理 过程中， 严格按照健康教育地程序实施病人教育，根据健康教育分 类分别给予门诊教育、住院教育、出院教育、社区教育，掌握健康教 育地技巧，适当运用，其中包括护患关系技巧、护患沟通技巧、行为 训练技巧。（一）在临床护理中， 对患有各种疾病住院需要做某些诊断性检 查或治疗以及手术病人， 责任护士按护理程序的方法， 评估病人健康 状况，系统地收集资料， 根据病人及家属的需要和理解能力进行针对 性教育，讲解有关疾病知识、饮食营养及服药指导，锻练与休息方面 的知识，使之很好地配合医疗

23、和护理，减少疾病复发和并发症。（二）出院指导 护士提供给病人出院后防止疾病复发的预防和护理方法， 以及一 些辅助器械的使用注意事项，必要时交待随访时间。1、集体教育：利用门诊候诊时间和病区集体健康教育，讲解 一般卫生常识、 常见病、多发病、季节性传染病的预防以及计划生育、 简单的急救知识， 要作口头讲解或配合录像、 幻灯、模型等进行宣教。2、文字教育：利用黑板报、宣传栏、科普小册子、图片、健 康教育处方等进行卫生宣传教育。3、责任护士在病人入院后 24 小时内完成入院指导， 护士长每 月一次检查病区护士完成健康教育情况， 并了解病人对健康知识理解 的反馈信息，作为对责任护士工作行为评估考核依据

24、。4、每月一次健康教育讲座，有讲座内容、参加人等记录，作 为每月质量检查项目。5、文字教育板报每月更换一次，其主要内容、形式 . 十、护理会诊制度（一）专科护理会诊1、高级责任护士以上人员具备会诊资质。2、遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区或科部组织跨 病区、多专科的护理会诊。必要时护理部负责协调。3、护理会诊由专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相 关护理人员参加， 认真进行讨论， 提出解决问题的方法或进行调查研 究。4、进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以 整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言 准备。5、讨论时由高级责任护士负责介绍及解答有

25、关病情、诊断、治 疗护理等方面的问题， 参加人员对护理问题进行充分的讨论， 并提出 会诊意见和建议。6、会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结 果进行记录并组织临床实施， 观察护理效果。 对一时难以解决的问题 可以立项专门研究。（二）疑难病例护理会诊1、病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护 理会诊。 内容主要是正确评估病人， 发现正确的护理问题和对病情转 归的判断， 提出有效的护理措施及注意的问题， 根据临床需要随时进 行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。2、对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理 会诊。会诊前应做好充分的准备， 会诊结束时应提供

26、书面的会诊意见。十一、病房消毒隔离制度1、医护人员上班时衣帽整洁，严禁着工作服上街外出、到食堂 等。2、各种诊疗护理处置前后要洗手，必要使用消毒液浸泡。无菌 操作时，要严格执行无菌操作规范。3、病室每天通风换气，地面每日用湿拖拖地二次，每周大扫除 一次，每周空气消毒一次。治疗室、产房、手术室、换药室及重症监 护室每日空气消毒二次，每月空气细菌培养和监测1-2 次。4、医务人员及病人换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗 消毒；更换的脏被服，放于指定地点，禁止随意堆放在地上及在病房 内清点。5、晨间护理湿式扫床一刷一套，床旁桌做到一桌一巾擦拭。6、严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。每周二、

27、五为 全院统一消毒日。7、常规器械消毒灭菌合格率 100，无菌物品均要写明灭菌日 期，有灭菌指示带，灭菌有效期。消毒液每周更换 2 次，注明消毒液 名称和浓度，记录更换日期。8、输血、输液及各种注射必须使用一次性物品，一人一针一管 一带，换药一人一份一用一消毒， 体温表使用前后分开浸泡消毒处理。9、治疗室、换药室区分清洁区和非清洁区，无菌物品与污染物 品分开放置，使用后的一次性物品，必须就地毁形，统一处理。严格 区分医用垃圾和生活垃圾分开放置。10、碘伏消毒液瓶应加盖注明开瓶及到期时间， 所有无菌溶液使 用时注明开瓶时间及用法。11、冰箱每周消毒保养 1 次，物品放置有序，无过期物品。12、侵

28、入性医疗器械除不能采用高压灭菌的贵重、 锐利器械等应 采用高压灭菌。13、如遇厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用 的器械、被服、房间进行严格终末处理，敷料进行焚烧。便器每次用 后消毒，消毒液应保持有效浓度并有标牌。14、凡出院、转院、死亡病人床单元应进行终末处理。 十二、护理安全管理制度1、保证病区门窗安全，夜间按时上锁，窗户应有锁卡。2、物品固定放置，便宜清点，保证患者行动安全。3、病区内一律不准吸烟，禁止使用所有电器设备、酒精灯及点 燃明火，以防失火。4、加强对陪护和探视人员的管理。5、贵重物品不要放在病房。6、加强巡视，如发现可疑人员，及时通知保卫科。7、空病房要及时上锁。

29、8、按要求畅通防火通道并要有逃生示意图，病区走廊不得堆放 杂物。9、消防设施完好、齐全，周围无杂物。10、做好患者陪员的安全宣传教育。 十三、护理差错、事故报告制度1、各病区建立差错、事故登记本。由本人及时填写差错、事故 登记表。护士长及时组织讨论与总结。2、发生差错、事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由 于差错事故造成的不良后果。3、当事人在规定时间内向护士长、护理部上报发生差错事故的 经过、原因、后果，并登记。4、发生严重查错事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的 药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标 本，以备鉴定。5、差错事故发生后，按其性质与情节，组织护

30、理人员进行讨论， 以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质， 提出处理意见6、发生差错事故的个人或单位，如不按规定报告，有意隐瞒， 事后经领导或他人发现，按情节严重给予处理。7、护理部应定期组织有关人员分析差错、事故发生的原因，并 提出防范措施。8、发生严重差错， 必须在 24 小时内口头或书面向医务护理部汇 报。十四、患者身份识别制度1、在采血、给药或输血等操作前，必须严格执行患者身份识别查对制度，应至少使用两种身份识别方法 （床头卡、手腕带、双向核对）2、对能有效沟通的患者，实行双向核对法，即除了核对床头卡以外，还必须要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。3、对无法有效沟通的

31、患者，如：手术、昏迷、神志不清、无自主能 力的重症患者， 必须使用腕带。 在各诊疗操作前除了核对床头卡以 外，必须核对腕带，识别患者身份。4、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者亲自与患者（或家属） 沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。5、建立使用腕带作为识别标示的制度（1）对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗 活动中使用腕带作为操作前、 用药前、输血前等诊疗活动时辨别病 人的一种必备的手段。（2）在重症监护病房、手术室、急诊抢救室等科室使用腕带，作为 操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种有效的手段。十五、防范患者跌倒、坠床的管理制度1

32、加强安全意识，及时发现存在导致患者跌倒、 坠床的高危因素，其中包括：（ 1） 意识不清、躁动不安、精神异常、肢体活动受限、视觉障碍的患者；（ 2） 体质虚弱、需搀扶行走或坐轮椅患者；生活不能完全自理 且无专人看护患者；年老和婴幼儿无约束或无效约束患者；（3）服用特殊药物、近期有跌倒史（ 1 周内）、以晕厥、黑蒙为 主要症状者、经常发生体位性低血压者。（ 4） 病室地面潮湿或有积水未设防滑标志等；（ 5） 患者穿的鞋底易滑跌等；2 对具有跌倒、 坠床危险因素的患者， 护士应对病人或家属进行 安全教育并采取相应防范措施。3 对有跌倒、坠床的危险因素的患者，需实施逐级上报和监控。4 加强病情观察，及

33、预防跌倒、坠床措施的落实，并加以记录。5 各护理单元对已发生“患者坠床、跌倒”事件的，立即通知值 班医生、病区护士长、科护士长，并向护理部汇报备案。十六 防范患者坠床、跌倒的预案及处理流程一、预案1 按护理部标准，新病人入院时，对存在发生跌倒、坠床危险因 素的高危患者，根据住院病人意外事件危险因素评估表进行 评估，并采取相应预防措施。2 护士在护理意识不清、躁动不安、癫痫发作、老年痴呆、精神 异常的患者，及无陪伴的 3 岁以下婴幼儿时必须用床栏或约束带 保护，床尾挂标识，并做好交班。3 做好安全宣教工作， 对长期卧床的体质虚弱者、 近期有跌倒史 （ 1 周内）；以晕厥、黑蒙为主要症状者、经常发

34、生体位性低血压 者、肢体活动受限、视觉障碍及年老体弱等患者，护士应告知其 起床或行走时应由家属或护士（按铃呼叫护士）陪伴，如需沐浴 必须在家属陪伴下进行。4 给婴儿测体重和沐浴时，护士必须守护在旁，不得擅自离开。5. 必要时开启陪护证，先告知家属留院陪护。6. 做好入院宣教，告知病人住院期间、起床活动时穿防滑鞋。夕卜 出检查有专人陪同，检查前更换外出鞋，行动不便者准备轮椅。7. 夜间应开启地灯，保持病室、走廊和地面清洁、干燥、平整、 完好、通道内不随便堆放物品，以免影响人、车通行。工勤人员 拖地或打蜡后应放置“小心地滑”的警示牌。8中夜班加强巡视，必要时为病人准备床栏并拉起。9. 对服用特殊药物者（如安眠药、降糖药、降压药等），加强观 察。10. 一旦患者出现跌倒、坠床等事件，应及时通知医师，并遵医嘱 落实各项治疗和护理。二、流程由护理质量与安全管理委员会组织根本原因分析及整改图1防范患者坠床、跌倒处理流程十七、压疮的预防制度一、防范预案：用石化总医院难免压疮申报及危险因素评估单 对患者进行评 估后，对具有压疮危险因素的患者，应采取如下预防措施： 1保护皮肤，避免局部长期