中国胆固醇教育计划CCEP系列讲座——调脂治疗常见问题解答与建议课件

1、中国胆固醇教育计划CCEP系列讲座调脂治疗常见问题 解答与建议 1 调脂治疗常见问题解答与建议调脂治疗常见问题解答与建议 编辑：卓越医药孟广晗 中国胆固醇教育计划CCEP系列讲座调脂治疗常见问题 解答与建议 2 原发性和继发性高胆固醇血症原发性和继发性高胆固醇血症 冠心病和冠心病等危症冠心病和冠心病等危症 中国胆固醇教育计划CCEP系列讲座调脂治疗常见问题 解答与建议 3 l降低心脑血管事件降低心脑血管事件,死亡率（死亡率（30-40%） lCDH，稳定性冠心病，稳定性冠心病，PCI/CABG术后再术后再 建，一级，二级预防建，一级，二级预防 l抗炎，改善血管内皮功能抗炎，改善血管内皮功能 l

2、左心室功能，心力衰竭左心室功能，心力衰竭 l抗抗AS预防血栓形成预防血栓形成 l代谢综合症代谢综合症 中国胆固醇教育计划CCEP系列讲座调脂治疗常见问题 解答与建议 4 1、冠心病高危患者应强化降脂、冠心病高危患者应强化降脂 2004，ATPIII（美国成年人胆固醇教育计（美国成年人胆固醇教育计 划）组更新报告（建议划）组更新报告（建议ATPIII（2） 极高危患者极高危患者已有明确已有明确CHD同时并有：同时并有： 1）多种主要危险因素（尤其是）多种主要危险因素（尤其是DM） 2）严重并且未能良好控制危险因素（如吸烟）严重并且未能良好控制危险因素（如吸烟） 3）代谢综合症（）代谢综合症（TG

3、 HDL ） 4）ACS 中国胆固醇教育计划CCEP系列讲座调脂治疗常见问题 解答与建议 5 发生主要冠状动脉事件的危险性与已患冠心病者等同发生主要冠状动脉事件的危险性与已患冠心病者等同 动脉粥样硬化的其他临床表现形式动脉粥样硬化的其他临床表现形式 ( (周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉 病病) ) 糖尿病糖尿病 存在多项危险因素，估计存在多项危险因素，估计1010年内患冠心病的危年内患冠心病的危 险性险性20%20% 中国胆固醇教育计划CCEP系列讲座调脂治疗常见问题 解答与建议 6 Haffner SM et al. Haffner SM et

4、al. N Engl J MedN Engl J Med 1998;339:229-234. 1998;339:229-234. 芬兰人群芬兰人群7 7年随访期年随访期MIMI发生情况发生情况 中国胆固醇教育计划CCEP系列讲座调脂治疗常见问题 解答与建议 7 l单位单位 7城市城市52家医院家医院 l时间：时间：2005年年06月月012005年年09月月31日日 l对象：符合冠心病住院患者连续入选，有对象：符合冠心病住院患者连续入选，有 效病例效病例3513例例 l结果：过去确诊糖尿病结果：过去确诊糖尿病1153例例 入院后两次空腹血糖符合入院后两次空腹血糖符合DW 97例例 两者共两者共

5、1250例例 中国胆固醇教育计划CCEP系列讲座调脂治疗常见问题 解答与建议 8 lOGTT2263例：例：DM 609例，血糖调节异常例，血糖调节异常 888例例 住院住院CAS中中DM病人患病率病人患病率52.9% 糖调节受损糖调节受损 24.0% 两者共两者共 76.9% 其中其中: 706例合并例合并DM病人入院以来就从未被诊断病人入院以来就从未被诊断 占占38.0% 糖调节异常几乎全漏诊糖调节异常几乎全漏诊,共共57.3%被漏诊被漏诊 中国胆固醇教育计划CCEP系列讲座调脂治疗常见问题 解答与建议 9 lWHO估计：估计： 全球烟民全球烟民 11亿亿 发展中国家发展中国家 8亿亿 中

6、国占世界吸烟人群中国占世界吸烟人群1/3，计，计3.5亿亿 l与吸烟有关死亡与吸烟有关死亡 世界：世界：500万人年万人年 中国：中国：120万人万人/年年 估计到估计到2030年全世界因吸烟死亡人数达年全世界因吸烟死亡人数达1500万万/ 年年 中国胆固醇教育计划CCEP系列讲座调脂治疗常见问题 解答与建议 10 l中国吸烟特点：中国吸烟特点： 1）2006年全国吸烟总人数最多，达年全国吸烟总人数最多，达3.5 亿亿 2) 每年增长人数最多每年增长人数最多,达达500万万 3）吸烟低龄化，）吸烟低龄化，15-24岁吸烟率上升岁吸烟率上升 4）男性吸烟状况，高学历比例高，医生和）男性吸烟状况，

7、高学历比例高，医生和 教师吸烟率达教师吸烟率达45%以上，中国男医生是世以上，中国男医生是世 界男医生吸烟率最高的国家之一界男医生吸烟率最高的国家之一 中国胆固醇教育计划CCEP系列讲座调脂治疗常见问题 解答与建议 11 冠心病和冠心病等危症冠心病和冠心病等危症 采取一致性的降胆固醇策略采取一致性的降胆固醇策略 JAMAJAMA 2001;285:2486-2497 2001;285:2486-2497 中国胆固醇教育计划CCEP系列讲座调脂治疗常见问题 解答与建议 12 根据冠心病的防治目的根据冠心病的防治目的 根据患者伴有的危险因素的多寡根据患者伴有的危险因素的多寡 中国胆固醇教育计划CC

8、EP系列讲座调脂治疗常见问题 解答与建议 13 危险性分层危险性分层LDL目标值目标值 开始开始TLC治疗治疗 LDL-C水平水平 开始药物治疗开始药物治疗 LDL-C水平水平 2020岁以上成岁以上成 年人每年人每5 5年年1 1 次血脂检查次血脂检查 0-10-1种危险种危险 因素因素 160160mg/dl (4.1mmol/L ) 160160mg/dl (4.1mmol/L) 190190mg/dl (160-189：考考 虑用药虑用药) ) 2 2种以上危险种以上危险 因素因素 （1010年年CHD 危险性危险性 20%20%） 130 130mg/dl (3.4mmol/L )

9、130130mg/dl (3.4mmol/L) 130130mg/dl 10年危险性年危险性10-10- 20%20% 160160mg/dl 10年危险性年危险性 10% 20%） 100mg/dl (2.6mmol/L) 可选择 70mg/dl (1.8mmol/L) 100mg/dl (2.6mmol/L) 130mg/dl （100-129： 考虑用药） 中国胆固醇教育计划CCEP系列讲座调脂治疗常见问题 解答与建议 15 他汀类临床试验结果的回答是：他汀类临床试验结果的回答是： 不！不！ 癌症患者胆固醇水平低癌症患者胆固醇水平低 摄入减少摄入减少 消耗增加消耗增加 神经元细胞可自身合

10、成所需的胆固醇神经元细胞可自身合成所需的胆固醇 中国胆固醇教育计划CCEP系列讲座调脂治疗常见问题 解答与建议 16 血胆固醇与缺血性脑卒中相关血胆固醇与缺血性脑卒中相关 大规模他汀类临床试验证实：降胆固醇大规模他汀类临床试验证实：降胆固醇 治疗减少缺血性脑卒中发生治疗减少缺血性脑卒中发生, ,而不增加而不增加 脑出血（如脑出血（如4S4S、HPSHPS） SPARCLSPARCL研究将表明：强化降脂对非冠心研究将表明：强化降脂对非冠心 病患者卒中的作用病患者卒中的作用 中国胆固醇教育计划CCEP系列讲座调脂治疗常见问题 解答与建议 17 Iso H, et al. Iso H, et al.

11、 N Engl J Med. N Engl J Med. 1989;320:904-910.1989;320:904-910. 中国胆固醇教育计划CCEP系列讲座调脂治疗常见问题 解答与建议 18 中国胆固醇教育计划CCEP系列讲座调脂治疗常见问题 解答与建议 19 * *主要血管事件包括非致死性心梗，冠心病死亡，血管再通手术，及脑卒中主要血管事件包括非致死性心梗，冠心病死亡，血管再通手术，及脑卒中 Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22;360:7-22. 脑卒中类别脑卒中类别

12、所有脑卒中所有脑卒中 缺血性缺血性 出血性出血性 未知未知 任何主要血管事件任何主要血管事件* * 降低降低25% p0.0001p0.0001 降低降低24% p0.0001p0.0001 0.40.6 0.81.0 1.21.4 危险性比值和危险性比值和95%可信区间可信区间 辛伐他汀辛伐他汀安慰剂安慰剂 更好更好更好更好 中国胆固醇教育计划CCEP系列讲座调脂治疗常见问题 解答与建议 20 饮食控制和运动是心血管疾病防治的基础饮食控制和运动是心血管疾病防治的基础 饮食控制主要控制饱和脂肪酸和胆固饮食控制主要控制饱和脂肪酸和胆固 醇醇 的摄入的摄入 饮食控制试验结果显示饮食控制降胆饮食控制

13、试验结果显示饮食控制降胆 固固 醇的幅度为醇的幅度为7-10%7-10%，最大为，最大为15%15% 运动也能降胆固醇运动也能降胆固醇 中国胆固醇教育计划CCEP系列讲座调脂治疗常见问题 解答与建议 21 中国胆固醇教育计划CCEP系列讲座调脂治疗常见问题 解答与建议 22 控制饮食控制饮食 小剂量贝特类或烟酸类药物降低血甘油小剂量贝特类或烟酸类药物降低血甘油 三酯三酯 注意监测肝功能。注意监测肝功能。 如脂肪肝合并高甘油三酯血症，如脂肪肝合并高甘油三酯血症， 可考虑的治疗方案是：可考虑的治疗方案是： 中国胆固醇教育计划CCEP系列讲座调脂治疗常见问题 解答与建议 23 l不是不是 l研究显示

14、无论是慢性肝病还是代偿期的研究显示无论是慢性肝病还是代偿期的 肝硬化，用或不用他汀肝酶升高发生率肝硬化，用或不用他汀肝酶升高发生率 类似类似 l一些研究显示，在儿童一些研究显示，在儿童A型肝硬化患者，型肝硬化患者， 他汀的药代动力学未改变他汀的药代动力学未改变 Cohen et al, Am J Cardiology, 2006; 97 (S1): 77C-81C. 中国胆固醇教育计划CCEP系列讲座调脂治疗常见问题 解答与建议 24 二级预防应使用他汀类药物，使二级预防应使用他汀类药物，使LDL-C 100mg/dl，并维持原剂量长期服用；并维持原剂量长期服用； 一级预防中若含有多重危险因素

15、，使一级预防中若含有多重危险因素，使LDL-C 70mg/dl,并维持原剂量长期服用他汀类药并维持原剂量长期服用他汀类药 物；物； 若无严重不良反应一般不减量或停药若无严重不良反应一般不减量或停药 中国胆固醇教育计划CCEP系列讲座调脂治疗常见问题 解答与建议 25 注意疗效；注意疗效； 注意副作用：注意副作用： - 病人主诉，如肌肉酸痛等病人主诉，如肌肉酸痛等 注意检测肝功能、注意检测肝功能、CK 中国胆固醇教育计划CCEP系列讲座调脂治疗常见问题 解答与建议 26 首次服用首次服用6-86-8周检测一次周检测一次 其后每其后每2-32-3个月检查一次个月检查一次 若降至并保持在理想水平，每

16、半年至一若降至并保持在理想水平，每半年至一 年检查一次年检查一次 中国胆固醇教育计划CCEP系列讲座调脂治疗常见问题 解答与建议 27 一般不会对肝肾功能有明显的不良的影响，一般不会对肝肾功能有明显的不良的影响， 若有不良影响则多发生在用药后若有不良影响则多发生在用药后1-31-3个月个月 他汀类药引起转氨酶升高多为一过性，持续他汀类药引起转氨酶升高多为一过性，持续 性升高的不超过性升高的不超过1.2%1.2%，导致停药的约为，导致停药的约为0.7%0.7% 若有不良影响多与合并用药有关，如合并应若有不良影响多与合并用药有关，如合并应 用贝特类药物、抗生素、抗癌药等用贝特类药物、抗生素、抗癌药

17、等 中国胆固醇教育计划CCEP系列讲座调脂治疗常见问题 解答与建议 28 若升高大于正常上限若升高大于正常上限3 3倍以上，应立即倍以上，应立即 停药，可考虑加用保肝药物治疗。停药，可考虑加用保肝药物治疗。 若升高小于正常上限若升高小于正常上限3 3倍，应严密监测倍，应严密监测 肝功能，在肝功能，在1 1周（周（ 3 3天）复查。如持续升天）复查。如持续升 高应立即停药高应立即停药 中国胆固醇教育计划CCEP系列讲座调脂治疗常见问题 解答与建议 29 可以可以 建议从小剂量开始，并密切监测肝功建议从小剂量开始，并密切监测肝功 能。能。 中国胆固醇教育计划CCEP系列讲座调脂治疗常见问题 解答与

18、建议 30 中国胆固醇教育计划CCEP系列讲座调脂治疗常见问题 解答与建议 31 *美国：美国： 2.6mmol/L(100mg/dl) 欧洲：欧洲： 3.0mmol/L(115mg/dl) Chung N et al. Clin Ther 2001;23:858-870 Garmendia F et al. Curr Med Res Opin 2000;16(3):208-219. 133133名（亚洲人）名（亚洲人） 评价辛伐他汀评价辛伐他汀20-80mg/20-80mg/日在疗效和耐受性日在疗效和耐受性目的目的 达到达到LDL-CLDL-C推荐目标推荐目标* *的病人百分比的病人百分比主

19、要终点主要终点 多中心、逐步加量直至治疗达标的开放研究多中心、逐步加量直至治疗达标的开放研究研究设计研究设计 既往有冠心病史的患者，既往有冠心病史的患者，LDL-CLDL-C为为115-180mg/dl115-180mg/dl， TG400mg/dlTG400mg/dl 研究对象研究对象 198198名（名（92%92%非亚洲人）非亚洲人）病例数病例数 STAATSTAATGOALLSGOALLS 中国胆固醇教育计划CCEP系列讲座调脂治疗常见问题 解答与建议 32 *根据根据LDL-C水平调整剂量，目标值为水平调整剂量，目标值为LDC- 100mg/dl 中国胆固醇教育计划CCEP系列讲座调

20、脂治疗常见问题 解答与建议 33 中国胆固醇教育计划CCEP系列讲座调脂治疗常见问题 解答与建议 34 第第1414周时相似的平均剂量使绝大多数周时相似的平均剂量使绝大多数 亚洲和非亚洲人达到亚洲和非亚洲人达到LDL-CLDL-C治疗目标治疗目标 STATT Asian GOALLS Non-Asian 达到达到 LDL-C 5 倍正常上限或倍正常上限或 ALT 3 倍倍. # STATT 中 中3个退出研究中的个退出研究中的1个由于严重的临床副反应伴严重的实验室异常而退出个由于严重的临床副反应伴严重的实验室异常而退出 + 病人舒降之治疗 病人舒降之治疗36天后为高甘油三脂血症天后为高甘油三脂

21、血症 1 (1)+ 1 (1) # 因严重实验室检查异常退出研究因严重实验室检查异常退出研究 0 (0) 0 (0)严重的实验室检查异常严重的实验室检查异常 7 (4)18 (14)*与药物相关的实验室检查异常与药物相关的实验室检查异常 15 (8)21 (16)实验室检查异常实验室检查异常 n (%)n (%) GOALLS Non-Asian (N = 183) STATT All Asian (N = 133) 中国胆固醇教育计划CCEP系列讲座调脂治疗常见问题 解答与建议 36 为时两年的为时两年的PROVE IT临床试验表明，与降低临床试验表明，与降低 常规剂量（普伐他汀常规剂量（普

22、伐他汀4040mg/日）治疗比较，应用阿托日）治疗比较，应用阿托 伐他汀伐他汀 80 80mg强化降脂治疗，可进一步显著降低强化降脂治疗，可进一步显著降低ACS病病 人心血管事件的风险。人心血管事件的风险。 新近发表的新近发表的PROVE IT亚组分析显示，治疗后亚组分析显示，治疗后LDL-C 更低的患者，心血管事件降低更多更低的患者，心血管事件降低更多 A to Z研究中辛伐他汀研究中辛伐他汀80mg/d(强化治疗组强化治疗组)在在4-24个月个月 显示比辛伐他汀显示比辛伐他汀20mg/d(常规治疗组常规治疗组)在降低心血管事件在降低心血管事件 方面有显著益处，这恰恰与方面有显著益处，这恰恰

23、与2006年年JAMA杂志中杂志中ACS Meta分析公布的结果相一致。分析公布的结果相一致。 中国胆固醇教育计划CCEP系列讲座调脂治疗常见问题 解答与建议 37 根据根据20042004年年ATP III 的新建议，的新建议， 冠心病和冠冠心病和冠 心病等危症的高危病人其血心病等危症的高危病人其血LDL-C水平水平 100 100mg/dl时，应用他汀类药物降低血胆固醇时，应用他汀类药物降低血胆固醇 仍可从中获益仍可从中获益 对于对于ACS该类极高危患者，该类极高危患者，ATP III新建议：新建议： 可选择降脂目标为可选择降脂目标为LDL-C70mg/dl；中高中高 危危 患者应使治疗强

24、度可使患者应使治疗强度可使LDL下降下降3040% 中国胆固醇教育计划CCEP系列讲座调脂治疗常见问题 解答与建议 38 他汀类药物（他汀类药物（ mg ） 脂质和脂蛋白水脂质和脂蛋白水 平的改变平的改变 阿阿 托托 伐伐 辛辛 伐伐 洛洛 伐伐 普普 伐伐 氟氟 伐伐TC LDL-C HDL-C TG 10 20 40 80 10 20 40 80 20 40 80 20 40 40 80 -22% -27% 4-8% - 10-15% -27% -34% 4-8% -10-20% -32% -41% 4-8% -15-25% -37% -48% 4-8% -20-30% -42% - 55

25、% 4-8% -25-35% 相当于辛伐他汀相当于辛伐他汀40mg可达到使可达到使LDL-C下下 降达降达40%，TC下降下降30%的目标的目标 Circulation, 2000;101:57 中国胆固醇教育计划CCEP系列讲座调脂治疗常见问题 解答与建议 39 研究表明，他汀类药物可与其它调脂药联研究表明，他汀类药物可与其它调脂药联 合应用，例如与合应用，例如与胆酸螯合剂、鱼油、胆酸螯合剂、鱼油、 烟酸及贝特类药物等烟酸及贝特类药物等； 中国胆固醇教育计划CCEP系列讲座调脂治疗常见问题 解答与建议 40 他汀类治疗的益处和安全性他汀类治疗的益处和安全性 中国胆固醇教育计划CCEP系列讲座

26、调脂治疗常见问题 解答与建议 41 l大多数他汀均被认为良好耐受 l在人工合成的他汀类中，却缺乏有关大 量患病者使用的长期安全性证据 氟伐他汀，西立伐他汀，阿托伐他汀 l发酵而成的他汀已被证实其长期安全性 辛伐他汀，普伐他汀，洛伐他汀 中国胆固醇教育计划CCEP系列讲座调脂治疗常见问题 解答与建议 42 * 这里并不代表所有的停药患者数 - 只代表因血清转氨酶持续高于正常值3倍以上而停药患者数 * P=0.002 * 目前尚未评估P值 * 阿托伐他汀组明显有更多肝功能升高患者阿托伐他汀组明显有更多肝功能升高患者 5. Crouse JR. Presented at the Am Coll Ca

27、rdiol (49th Session); March 14, 2000; Anaheim, CA, USA. n=392n=384 * n=202 n=162n=190n=222 * 停停 药药 患患 者者 数数 中国胆固醇教育计划CCEP系列讲座调脂治疗常见问题 解答与建议 43 l预防他汀相关肌病发生，需注意以下因素预防他汀相关肌病发生，需注意以下因素 1）高龄）高龄 尤其尤其80岁患者岁患者 2）体型瘦小，虚弱）体型瘦小，虚弱 3）多系统疾病，如慢性肾功能不全，尤其以糖尿病）多系统疾病，如慢性肾功能不全，尤其以糖尿病 引致者引致者 4）合用多种药物或饮食，如吉非罗齐，烟酸，维拉）合用多种药物或饮食，如吉非罗齐，烟酸，维拉 帕米，环孢霉素，吡咯抗真菌药，红霉素，克拉帕米，环孢霉素，吡咯抗真菌药，红霉素，克拉 霉素，霉素，HIV蛋白霉抑制剂，抗抑郁药，胺碘酮，大蛋白霉抑制剂，抗抑郁药，胺碘酮，大 量西柚汗，酗酒等量西柚汗，酗酒等 ）围术期）围术期 中国胆固醇教育计划CCEP系列讲座调脂治疗常见问题 解答与建议 44 对降低对降低LDL-CLDL-C有叠加作用（如他汀类有叠加作用（如他汀类+ + 烟酸或烟酸或BASBAS等合用）；等合用）； 对极高甘油三酯血症患者可联合应用烟酸和对极高甘油三酯血症患者可联合应用烟酸和