抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训

1、抗菌药物合理使用的评价标准抗菌药物合理使用的评价标准 o 有无指征应用有无指征应用 预防用药指征、治疗用药指征预防用药指征、治疗用药指征 o 应用是否合理应用是否合理 品种、剂量、途径、次数、疗程品种、剂量、途径、次数、疗程 抗菌药物临床应用指导原则，抗菌药物临床应用指导原则，20042004 抗菌药物治疗性应用抗菌药物治疗性应用四项基本原则四项基本原则 1. 是否为细菌性感染？是否为细菌性感染？ 2. 可能的病原菌？可能的病原菌？ 3. 药效学及药代动力学？药效学及药代动力学？ 4. 患者情况？患者情况？ 抗菌药物临床应用指导原则，抗菌药物临床应用指导原则，20042004 第一项基本原则第

2、一项基本原则：是否为细菌性感染？：是否为细菌性感染？ o 根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查 结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确 诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、 结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、 螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的 感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述

3、病原 微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性 感染者，均无指征应用抗菌药物感染者，均无指征应用抗菌药物 第一项基本原则第一项基本原则：是否为细菌性感染？：是否为细菌性感染？ o 发热发热 感染性发热感染性发热 各种病原体如各种病原体如病毒病毒、细菌、支原体、立克次体、细菌、支原体、立克次体、 螺旋体、真菌、寄生虫等引起的不论是急性、亚螺旋体、真菌、寄生虫等引起的不论是急性、亚 急性或慢性，局部或全身感染，均可出现发热急性或慢性，局部或全身感染，均可出现发热 第一项基本原则第一项基本原则：是否为细菌性感染？：是否为细菌性感染？ o 非感染性发热非

4、感染性发热 无菌性坏死物质的吸收无菌性坏死物质的吸收 机械性、物理性或化学性损害，如大手术后组织损机械性、物理性或化学性损害，如大手术后组织损 伤、内出血、大血肿、大面积烧伤等伤、内出血、大血肿、大面积烧伤等 血管栓塞或血栓形成引起的心肌、肺、脾等内脏梗血管栓塞或血栓形成引起的心肌、肺、脾等内脏梗 死或肢体坏死死或肢体坏死 组织坏死与细菌破坏如癌、白血病、淋巴瘤、溶血组织坏死与细菌破坏如癌、白血病、淋巴瘤、溶血 反应等反应等 第一项基本原则第一项基本原则：是否为细菌性感染？：是否为细菌性感染？ o 非感染性发热非感染性发热 抗原抗原-抗体反应：如风湿热、血清病、药物热、抗体反应：如风湿热、血清

5、病、药物热、 结缔组织病等结缔组织病等 内分泌代谢障碍：如甲亢、重度脱水等内分泌代谢障碍：如甲亢、重度脱水等 皮肤散热减少：如广泛性皮炎、鱼鳞癣以及慢皮肤散热减少：如广泛性皮炎、鱼鳞癣以及慢 性心衰等。一般为低热性心衰等。一般为低热 第一项基本原则第一项基本原则：是否为细菌性感染？：是否为细菌性感染？ o 非感染性发热非感染性发热 体温调节中枢失常体温调节中枢失常-高热无汗高热无汗 物理性：中暑物理性：中暑 化学性：重度安眠药中毒化学性：重度安眠药中毒 机械性：如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等机械性：如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等 自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱 感染后低热：感染已愈但体温调节功能

6、仍未恢复，感染后低热：感染已愈但体温调节功能仍未恢复， 但需要与潜在感染灶或其他新的感染区别但需要与潜在感染灶或其他新的感染区别 第一项基本原则第一项基本原则：是否为细菌性感染？：是否为细菌性感染？ o 咳嗽咳嗽 急性咳嗽急性咳嗽8周周 上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞 性支气管炎、胃食道反流性咳嗽等性支气管炎、胃食道反流性咳嗽等 第一项基本原则第一项基本原则：是否为细菌性感染？：是否为细菌性感染？ o 咳嗽咳嗽 慢性咳嗽病因较多，根据胸部慢性咳嗽病因较多，根据胸部X线检查分线检查分2类类 有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等有明确

7、病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等 无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的 不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽） 易被误诊为易被误诊为“慢性支气管炎慢性支气管炎”或或“支气管炎支气管炎”，大量，大量 使用抗菌药物治疗而无效，或者因诊断不清反复进行使用抗菌药物治疗而无效，或者因诊断不清反复进行 各种检查，增加患者的痛苦和经济负担各种检查，增加患者的痛苦和经济负担 咳嗽的诊断与治疗指南（咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）版） 第一项基本原则第一项基本原则：是否为细菌性感染？：是否为细菌性感染？ o 咳痰咳痰 粘

8、液性粘液性 浆液性浆液性 粘液脓性粘液脓性 脓性脓性 血性血性 第一项基本原则第一项基本原则：是否为细菌性感染？：是否为细菌性感染？ o 白细胞计数白细胞计数 增多：增多：10109/L 急性感染或炎症急性感染或炎症 广泛的组织损伤或坏死、急性溶血、急性失血、急广泛的组织损伤或坏死、急性溶血、急性失血、急 性中毒、恶性肿瘤性中毒、恶性肿瘤 减少：减少：4109/L 感染性疾病感染性疾病 血液系统疾病、物理化学因素、脾功能亢进血液系统疾病、物理化学因素、脾功能亢进 第一项基本原则第一项基本原则：是否为细菌性感染？：是否为细菌性感染？ o 小便常规小便常规 5个个/高倍镜下，高倍镜下， 10个个/

9、高倍镜下，高倍镜下， 15个个/高倍镜下，高倍镜下， 20个个/高倍镜下，高倍镜下， 第二项基本原则第二项基本原则：可能的病原菌？：可能的病原菌？ o 急性气管支气管炎（急性支气管炎）急性气管支气管炎（急性支气管炎） 可能病原菌：常为病毒，少部分为肺炎支原体或衣可能病原菌：常为病毒，少部分为肺炎支原体或衣 原体原体 首选药物：一般无抗菌药物应用指征首选药物：一般无抗菌药物应用指征 次选药物：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素次选药物：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素 o 说明：咳嗽约持续说明：咳嗽约持续2周，如仅有脓性痰，则不是抗周，如仅有脓性痰，则不是抗 菌药治疗的指征，如有发热或寒战，需作胸片、血菌

10、药治疗的指征，如有发热或寒战，需作胸片、血 常规检查常规检查 中国国家处方集，中国国家处方集，2010 第二项基本原则第二项基本原则：可能的病原菌？：可能的病原菌？ o 慢性支气管炎急性加重慢性支气管炎急性加重 多数为吸烟的慢性阻塞性肺疾病患者多数为吸烟的慢性阻塞性肺疾病患者 可能病原菌：病毒可能病原菌：病毒20%50%，其他为肺炎衣原，其他为肺炎衣原 体、肺炎支原体、肺炎链球菌、流感杆菌、卡他莫体、肺炎支原体、肺炎链球菌、流感杆菌、卡他莫 拉菌，与吸烟及空气污染有关拉菌，与吸烟及空气污染有关 首选药物：阿莫西林克拉维酸、头孢呋辛，加首选药物：阿莫西林克拉维酸、头孢呋辛，加(或不或不 加加)阿

11、奇霉素或克拉霉素阿奇霉素或克拉霉素 次选药物：左氧氟沙星、或莫西沙星次选药物：左氧氟沙星、或莫西沙星 中国国家处方集，中国国家处方集，2010 第二项基本原则第二项基本原则：可能的病原菌？：可能的病原菌？ o 社区获得性肺炎社区获得性肺炎-青壮年，无基础疾病者青壮年，无基础疾病者 可能病原菌：肺炎链球菌、肺炎支原体、流感杆菌、可能病原菌：肺炎链球菌、肺炎支原体、流感杆菌、 肺炎衣原体等肺炎衣原体等 首选药物：青霉素、阿莫西林、头孢唑林、头孢呋首选药物：青霉素、阿莫西林、头孢唑林、头孢呋 辛酯，加辛酯，加(或不加或不加)阿奇霉素或克拉霉素阿奇霉素或克拉霉素 次选药物：多西环素、左氧氟沙星、莫西沙

12、星次选药物：多西环素、左氧氟沙星、莫西沙星 o 说明：我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高，故不宜说明：我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高，故不宜 单独应用大环内酯类，但对非典型病原菌仍有疗效单独应用大环内酯类，但对非典型病原菌仍有疗效 中国国家处方集，中国国家处方集，2010 第二项基本原则第二项基本原则：可能的病原菌？：可能的病原菌？ o 社区获得性肺炎社区获得性肺炎-老年人或有基础疾病者老年人或有基础疾病者 可能病原菌：肺炎链球菌、流感杆菌，需氧革兰阴可能病原菌：肺炎链球菌、流感杆菌，需氧革兰阴 性杆菌，金葡菌，卡他莫拉菌等性杆菌，金葡菌，卡他莫拉菌等 首选药物：头孢呋辛、阿莫西林克拉维酸

13、、氨苄西首选药物：头孢呋辛、阿莫西林克拉维酸、氨苄西 林舒巴坦，加林舒巴坦，加(或不加或不加)阿奇霉素或克拉霉素阿奇霉素或克拉霉素(剂量剂量 同轻壮年者同轻壮年者) 次选药物：左氧氟沙星、莫西沙星次选药物：左氧氟沙星、莫西沙星 中国国家处方集，中国国家处方集，2010 第二项基本原则第二项基本原则：可能的病原菌？：可能的病原菌？ o 社区获得性肺炎社区获得性肺炎-需住院、但不需住需住院、但不需住ICU的患者的患者 可能病原菌：肺炎链球菌、流感杆菌，包括厌氧菌可能病原菌：肺炎链球菌、流感杆菌，包括厌氧菌 的混合感染，需氧革兰阴性杆菌，金葡菌，肺炎支的混合感染，需氧革兰阴性杆菌，金葡菌，肺炎支 原

14、体，肺炎衣原体等原体，肺炎衣原体等 首选药物：头孢呋辛、阿莫西林克拉维酸、氨苄西首选药物：头孢呋辛、阿莫西林克拉维酸、氨苄西 林舒巴坦，加大环内酯类或莫西沙星。剂量均同青林舒巴坦，加大环内酯类或莫西沙星。剂量均同青 壮年者。壮年者。 次选药物：头孢曲松、头孢噻肟，加大环内酯类次选药物：头孢曲松、头孢噻肟，加大环内酯类 第二项基本原则第二项基本原则：可能的病原菌？：可能的病原菌？ o 胃肠炎及其药物治疗胃肠炎及其药物治疗 可能病原菌：志贺菌属、沙门菌属，空肠弯曲菌、可能病原菌：志贺菌属、沙门菌属，空肠弯曲菌、 大肠埃希菌、病毒、寄生虫大肠埃希菌、病毒、寄生虫 首选药物：非感染性腹泻：单纯补液治疗

15、，无使用首选药物：非感染性腹泻：单纯补液治疗，无使用 抗菌药物的指征，多数为自限性。感染性腹泻：成抗菌药物的指征，多数为自限性。感染性腹泻：成 人，左氧氟沙星、环丙沙星人，左氧氟沙星、环丙沙星 次选药物：复方磺胺甲噁唑片、黄连素、氨苄西林。次选药物：复方磺胺甲噁唑片、黄连素、氨苄西林。 重症可用头孢曲松、头孢噻肟重症可用头孢曲松、头孢噻肟 第二项基本原则第二项基本原则：可能的病原菌？：可能的病原菌？ o 副溶血弧菌副溶血弧菌(食物中毒食物中毒) 首选药物：轻症可以自愈，重症用左氧氟沙星、首选药物：轻症可以自愈，重症用左氧氟沙星、 多西环素、头孢曲松多西环素、头孢曲松 次选药物：多西环素、双剂量

16、的复方磺胺甲噁次选药物：多西环素、双剂量的复方磺胺甲噁 唑片或喹诺酮类药物唑片或喹诺酮类药物(多西环素首剂加倍多西环素首剂加倍) 第二项基本原则第二项基本原则：可能的病原菌？：可能的病原菌？ o 急性肾盂肾炎及其药物治疗急性肾盂肾炎及其药物治疗 可能病原菌：大肠埃希菌或其他肠杆菌科可能病原菌：大肠埃希菌或其他肠杆菌科 首选药物：阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦首选药物：阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦 次选药物：头孢唑林、头孢呋辛、环丙沙星、左氧次选药物：头孢唑林、头孢呋辛、环丙沙星、左氧 氟沙星氟沙星 o 说明：国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，尽说明：国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，

17、尽 量少用，最好有药敏结果量少用，最好有药敏结果 第二项基本原则第二项基本原则：可能的病原菌？：可能的病原菌？ o 下尿路感染及其药物治疗下尿路感染及其药物治疗 可能病原菌：大肠埃希菌或其他肠杆菌科，肠可能病原菌：大肠埃希菌或其他肠杆菌科，肠 球菌球菌 首选药物：阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴首选药物：阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴 坦坦 次选药物：头孢唑林、头孢呋辛、环丙沙星、次选药物：头孢唑林、头孢呋辛、环丙沙星、 左氧氟沙星、头孢氨苄、头孢拉定、头孢克洛左氧氟沙星、头孢氨苄、头孢拉定、头孢克洛 第三项基本原则第三项基本原则：药效学？药代动力学？：药效学？药代动力学？ o 药效学药效学(p

18、harmacodynamics, PD) 抗菌谱和抗菌活性抗菌谱和抗菌活性 MIC、MBC o 药代动力学药代动力学(pharmacokinetics, PK) 吸收、分布、代谢、排出吸收、分布、代谢、排出 药代动力学药代动力学 o 脑脊液脑脊液/血药浓度比率血药浓度比率 50%：甲硝唑、氟康唑：甲硝唑、氟康唑 5%50%：磺胺甲恶唑、哌拉西林、青霉：磺胺甲恶唑、哌拉西林、青霉 素、头孢曲松、头孢呋辛、左氧氟沙星、环丙素、头孢曲松、头孢呋辛、左氧氟沙星、环丙 沙星、氨基苷类沙星、氨基苷类 5%：苯唑西林、头孢唑琳：苯唑西林、头孢唑琳 脑脊液浓度甚微或不能测得者：克林霉素、红脑脊液浓度甚微或不能

19、测得者：克林霉素、红 霉素、阿奇霉素霉素、阿奇霉素 药代动力学药代动力学-分布分布 o 骨组织骨组织 克林霉素、磷霉素、氟喹诺酮类克林霉素、磷霉素、氟喹诺酮类 o 前列腺前列腺 氟喹诺酮类、红霉素、氟喹诺酮类、红霉素、SMZ 药代动力学药代动力学-分布分布 o 胆汁胆汁/血药浓度比值血药浓度比值 红霉素红霉素8-25、头孢哌酮、头孢哌酮8-12、头孢曲松、头孢曲松10、 头孢吡肟头孢吡肟5、哌拉西林、哌拉西林1-15、美洛西林、美洛西林1-10、 氨苄西林氨苄西林1-2、环丙沙星、环丙沙星2、左氧氟沙星、左氧氟沙星1-2、 克林霉素克林霉素2.5-3、甲硝唑、甲硝唑1 青霉素青霉素0.2、苯唑

20、西林、苯唑西林0.2-0.4、头孢唑琳、头孢唑琳0.7、 氨曲南氨曲南0.6、亚胺培南、亚胺培南0.04 药代动力学药代动力学-分布分布 o 胎盘屏障胎盘屏障 50%-100%：氟喹诺酮类、磺胺药、呋喃妥：氟喹诺酮类、磺胺药、呋喃妥 因因 30%-50%：庆大、青霉素、氨苄西林、克：庆大、青霉素、氨苄西林、克 林霉素林霉素 10%-30%：阿米卡星、苯唑西林、头孢曲：阿米卡星、苯唑西林、头孢曲 松、红霉素松、红霉素 10%：头孢噻吩、头孢拉定：头孢噻吩、头孢拉定 PK/PD特性特性 o 浓度依赖性浓度依赖性 药物浓度愈高，杀菌活性愈强，均有较长药物浓度愈高，杀菌活性愈强，均有较长PAE 抗生素

21、后效应抗生素后效应post antibiotic effect,PAE 指抗菌药物作用于细菌一定时间停止接触后，其抑制指抗菌药物作用于细菌一定时间停止接触后，其抑制 细菌生长的作用仍可持续一段时间，此时间即为细菌生长的作用仍可持续一段时间，此时间即为PAE Cmax/MIC、AUC24/MIC 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素B、甲硝唑、甲硝唑 PK/PD特性特性 o 时间依赖性时间依赖性 药物浓度在一定范围内与杀菌活性有关，通常药物浓度在一定范围内与杀菌活性有关，通常 在药物浓度达到细菌在药物浓度达到细菌MIC的的45倍时，杀菌速倍时，杀菌速 率达饱和状态，药

22、物浓度继续增高时，其杀菌率达饱和状态，药物浓度继续增高时，其杀菌 活性及速率并无明显改变，但杀菌活性与药物活性及速率并无明显改变，但杀菌活性与药物 浓度超过细菌浓度超过细菌MIC时间的长短有关，血或组织时间的长短有关，血或组织 内药物浓度低于内药物浓度低于MIC值时，细菌可迅速重新生值时，细菌可迅速重新生 长繁殖长繁殖 PK/PD特性特性 o 时间依赖性时间依赖性(无明显无明显PAE) TMIC -内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类、碳青霉内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类、碳青霉 烯类、氨曲南）烯类、氨曲南） 大环内酯类的大部分品种、克林霉素、利奈唑大环内酯类的大部分品种、克林霉素、利奈唑 胺等胺等

23、 PK/PD特性特性 o 时间依赖性时间依赖性(有明显的有明显的PAE) AUC24/MIC 阿奇霉素、四环素类、万古霉素等糖肽类，链阿奇霉素、四环素类、万古霉素等糖肽类，链 阳菌素类如奎奴普丁阳菌素类如奎奴普丁/达福普汀、氟康唑达福普汀、氟康唑 PK/PD特性特性 第四项基本原则第四项基本原则：患者情况？：患者情况？ o 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生 理、病理情况等理、病理情况等 给药品种：根据病原菌种类及药敏结果选药给药品种：根据病原菌种类及药敏结果选药 给药剂量给药剂量 给药途径给药途径 给药次数给药次数 给药疗程给药疗程 联合

24、给药联合给药 第四项基本原则第四项基本原则：患者情况？：患者情况？ o 给药剂量给药剂量 治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等） 和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神 经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗 剂量范围高限）剂量范围高限） 治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药 浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治 疗剂量范围低限）疗剂量范围低限） 防突变浓度（防突变浓度（MPC）

25、 最低抑菌浓度（最低抑菌浓度（MIC） 血清或组织血药浓度血清或组织血药浓度 MPC 疗效佳，无突变疗效佳，无突变MSW MSW 疗效可，易突变疗效可，易突变 MIC 无效，亦无突变无效，亦无突变 药时曲线药时曲线 突变选择窗突变选择窗 MSWMSW MSW和临床疗效的关系和临床疗效的关系 MSW和临床疗效的关系和临床疗效的关系 血药浓度细菌临床疗效 血药浓度MPC 可限制突变耐药株的产生 临床疗效好 血药浓度 在MSW范围内 敏感株受抑制， 但突变耐药株易繁殖 临床可能有疗效 血药浓度MIC 细菌未受抑制，细菌仍可整体繁殖，间 接促进了新的突变株产生 临床疗效差 第四项基本原则第四项基本原则

26、：患者情况？：患者情况？ o 给药途径给药途径 轻症感染轻症感染 可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药 物，不必采用静脉或肌内注射给药物，不必采用静脉或肌内注射给药 重症感染、全身性感染重症感染、全身性感染 初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能 口服时应及早转为口服给药口服时应及早转为口服给药 序贯疗法序贯疗法 第四项基本原则第四项基本原则：患者情况？：患者情况？ o 序贯疗法序贯疗法 通常是指选用半衰期长且生物利用度接近注射通常是指选用半衰期长且生物利用度接近注射 剂的抗菌药物口服制剂替代

27、注射剂继续进行治剂的抗菌药物口服制剂替代注射剂继续进行治 疗的方法，它是同一种药物不同剂型间的转换疗的方法，它是同一种药物不同剂型间的转换 临床治疗严重感染性疾病通常分临床治疗严重感染性疾病通常分3个阶段个阶段 第一阶段：治疗最初第一阶段：治疗最初23天天 第二阶段：治疗第第二阶段：治疗第4天左右天左右 第三阶段：治疗第第三阶段：治疗第7天前后天前后 第四项基本原则第四项基本原则：患者情况？：患者情况？ o 给药途径给药途径-局部用药局部用药 治疗全身或脏器感染时应避免局部用药，全身给药后在感染部治疗全身或脏器感染时应避免局部用药，全身给药后在感染部 位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助

28、治疗，如中枢位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗，如中枢 神经系统鞘内、包裹性厚壁脓腔、眼科局部神经系统鞘内、包裹性厚壁脓腔、眼科局部 皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面可局部用药皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面可局部用药 宜选刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应宜选刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应 的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不 可局部应用，避免将主要供全身应用的品种作局部用药可局部应用，避免将主要供全身应用的品种作局部用药 氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳氨基糖苷类等耳毒性药不

29、可局部滴耳 第四项基本原则第四项基本原则：患者情况？：患者情况？ o 给药次数给药次数 浓度依赖性浓度依赖性 时间依赖性（无时间依赖性（无PAE） 时间依赖性（有时间依赖性（有PAE） 第四项基本原则第四项基本原则：患者情况？：患者情况？ o 给药疗程给药疗程 因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状 消退后消退后7296小时小时 败血症：败血症：症状消退后症状消退后1-21-2周，清除病原菌周，清除病原菌 感染性心内膜炎：感染性心内膜炎：杀菌剂，杀菌剂，4-64-6周周 化脓性脑膜炎：化脓性脑膜炎：症状消失，症状消失，CSFCSF正常正常 伤寒：伤寒：

30、体温正常后体温正常后7-107-10天天 第四项基本原则第四项基本原则：患者情况？：患者情况？ 布鲁菌病：布鲁菌病： 6 6周或以上周或以上 溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎：溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎：不少于不少于1010天天 深部真菌病、结核病等需较长的疗程深部真菌病、结核病等需较长的疗程 骨髓炎：骨髓炎： 成人：急性，成人：急性，4242天；慢性，血沉正常（天；慢性，血沉正常（3 3月以上）月以上） 儿童：急性，葡萄球菌或肠杆菌科细菌，儿童：急性，葡萄球菌或肠杆菌科细菌，2121天；慢天；慢 性，链球菌、脑膜炎球菌、嗜血杆菌，性，链球菌、脑膜炎球菌、嗜血杆菌，1414天天 第四项基本原则第四项

31、基本原则：患者情况？：患者情况？ o联合用药联合用药 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或种或2 种以上病原菌感染种以上病原菌感染 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症 感染感染 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染， 如结核病、深部真菌病如结核病、深部真菌病 由于药物协同抗菌作用，联合用药时

32、应将毒性大的抗菌药物剂由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂 量减少，如两性霉素量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时， 前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应 第四项基本原则第四项基本原则：患者情况？：患者情况？ o 联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物 联合联合 内酰胺类内酰胺类+氨基糖苷类氨基糖苷类 内酰胺类、氨基糖苷类、万古、氟喹诺酮类内酰胺类、氨基糖苷类、万古、氟喹诺酮类+磷霉素磷霉素 两性霉素两性霉素B+氟胞嘧啶氟胞嘧啶 o

33、通常采用通常采用2种联合，种联合，3种以上仅适用于个别情况，种以上仅适用于个别情况， 如结核病的治疗如结核病的治疗 内科及儿科预防用药四项基本原则内科及儿科预防用药四项基本原则 o用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有 效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效 o预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不 能达到目的能达到目的 o患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防

34、用药可能有效。原发疾 病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），预防用药应尽量不用病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），预防用药应尽量不用 或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染 征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗 o通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、 水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应 用肾上腺皮质激素等患者用肾上腺皮质

35、激素等患者 外科手术预防用药四项基本原则外科手术预防用药四项基本原则 o 外科手术预防用药目的外科手术预防用药目的 预防手术后切口感染，以及清洁预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手污染或污染手 术后手术部位感染，包括切口感染和手术涉及术后手术部位感染，包括切口感染和手术涉及 的器官的器官/腔隙感染腔隙感染 但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的 全身性感染全身性感染 外科手术预防用药四项基本原则外科手术预防用药四项基本原则 1. 清洁手术清洁手术 2. 清洁清洁-污染手术污染手术 3. 污染手术污染手术 4. 用药选择及给药方法用药选择及给药方法

36、 第一项基本原则第一项基本原则：清洁手术：清洁手术 o 手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也 不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界 相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用药，相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用药， 仅在下列情况时考虑：仅在下列情况时考虑： 手术范围大、时间长、污染机会增加手术范围大、时间长、污染机会增加 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果，如手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果，如 头颅手术、心脏手术、眼内手术等头颅手术、心脏手术、眼内手术等 异物植

37、入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器 放置、人工关节置换等放置、人工关节置换等 高龄或免疫缺陷者等高危人群高龄或免疫缺陷者等高危人群 第二项基本原则第二项基本原则：清洁：清洁-污染手术污染手术 o 上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手 术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、 经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及 开放性骨折或创伤手术开放性骨折或创伤手术 o 由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时由于手术部位

38、存在大量人体寄殖菌群，手术时 可能污染手术野引致感染，故需预防用药可能污染手术野引致感染，故需预防用药 第三项基本原则第三项基本原则：污染手术：污染手术 o 由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放 性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手 术。此类手术需预防用抗菌药物术。此类手术需预防用抗菌药物 o 术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿 孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等， 属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴属抗菌药物治疗

39、性应用，不属预防应用范畴 第四项基本原则第四项基本原则：药物选择及给药方法：药物选择及给药方法 o 药物选择：抗菌药物的选择视预防目的而定药物选择：抗菌药物的选择视预防目的而定 为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选药为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选药 预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野 污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术 前应选对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物前应选对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物 o 选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用选用的抗菌药物必须

40、是疗效肯定、安全、使用 方便及价格相对较低的品种方便及价格相对较低的品种 手术部位常见感染病原菌（2006.1-2007） Hidron AI, et.al., Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:996-1011 nN=7,025 抗菌药物的药效学-头孢菌素类 作用于需氧作用于需氧G+球菌，仅对少数球菌，仅对少数G-杆杆 菌有一定抗菌活性。注射剂有头孢菌有一定抗菌活性。注射剂有头孢 唑林、头孢噻吩、头孢替唑、头孢唑林、头孢噻吩、头孢替唑、头孢 拉定等；口服制剂有头孢拉定、头拉定等；口服制剂有头孢拉定、头 孢氨苄和头孢羟氨苄等孢氨苄和头孢羟氨苄等 一代一

41、代二代二代三代三代四代四代 对肠杆菌科细菌作用与第三代大致相对肠杆菌科细菌作用与第三代大致相 仿，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、仿，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、 柠檬酸菌属等的部分菌株作用优于第柠檬酸菌属等的部分菌株作用优于第 三代，对铜绿假单胞菌的作用与头孢三代，对铜绿假单胞菌的作用与头孢 他啶相仿，对金葡菌等的作用较第三他啶相仿，对金葡菌等的作用较第三 代头孢略强。常用者为头孢吡肟代头孢略强。常用者为头孢吡肟 对对G+球菌的活性球菌的活性一代，对部分一代，对部分G- 杆菌亦具有抗菌活性。注射剂有头杆菌亦具有抗菌活性。注射剂有头 孢呋辛、头孢孟多、头孢替安等，孢呋辛、头孢孟多、头孢替安等，

42、 口服制剂有头孢克洛、头孢呋辛酯口服制剂有头孢克洛、头孢呋辛酯 和头孢丙烯等和头孢丙烯等 对对G-杆菌具有强大抗菌作用注射品种有杆菌具有强大抗菌作用注射品种有 头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢 哌酮等，口服品种有头孢克肟和头孢泊哌酮等，口服品种有头孢克肟和头孢泊 肟酯等肟酯等 第四项基本原则第四项基本原则：药物选择及给药方法：药物选择及给药方法 1. 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定 2. 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1- 2g；

43、头孢拉定；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松；头孢曲松 1-2g；甲；甲 硝唑硝唑 0.5g 3. 对对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、 链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时 可联合使用可联合使用 4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植 入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工 关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染 手术持续时间手术持续时间头孢唑啉头孢唑啉#头孢唑啉头孢唑啉