抗菌药物序贯疗法汇编

1、 患者诊断为患者诊断为“脓胸、慢阻肺脓胸、慢阻肺”，已经使用抗感染，已经使用抗感染 药物治疗药物治疗22天。院内使用的抗菌药物是头孢噻利。天。院内使用的抗菌药物是头孢噻利。 根据指南推荐脓胸治疗疗程为根据指南推荐脓胸治疗疗程为28-42天，患者现在天，患者现在 出院病情会不会反复？出院带药选用什么品种的出院病情会不会反复？出院带药选用什么品种的 口服抗菌药物？口服抗菌药物？ 1987 年年 Quintiliani 等提出等提出 SAT疗法：疗法： 即在经过相对短疗程即在经过相对短疗程(48(4872h)72h)静脉静脉抗菌药物治疗抗菌药物治疗, , 临床症状基本稳定或改善后，改为临床症状基本稳

2、定或改善后，改为口服口服抗菌药物治疗抗菌药物治疗 主要根据抗菌药物的药代动力学、药效动力学、药主要根据抗菌药物的药代动力学、药效动力学、药 物稳定性因素及病人自身疾病状况提出的一种给药方法物稳定性因素及病人自身疾病状况提出的一种给药方法 SAT疗法疗法是几种常用序贯治疗的是几种常用序贯治疗的统称：统称： * * 序贯疗法；序贯疗法； * * 降级疗法降级疗法 * * 转换疗法转换疗法 * *后继疗法后继疗法 * *层流疗法层流疗法 狭义的序贯疗法狭义的序贯疗法（sequential therapy） 是指是指同一种抗生素不同剂型同一种抗生素不同剂型间的转换，间的转换， 即由静脉给药变为口服即由

3、静脉给药变为口服,其药效不变其药效不变 如阿莫西林如阿莫西林-克拉维酸或左氧氟沙星由克拉维酸或左氧氟沙星由 注射剂换成片剂注射剂换成片剂 降级疗法降级疗法（step down therapy） 又称又称“下行疗法下行疗法”,是指相同或不同种类抗菌是指相同或不同种类抗菌 药物由静脉给药改为口服给药药物由静脉给药改为口服给药,其药效下降其药效下降 一般是由一般是由高级高级抗菌药物抗菌药物改为低一级改为低一级的抗菌药物的抗菌药物 转换疗法转换疗法(switch therapy) 是指不同抗菌药物由静脉给药改为口服给药是指不同抗菌药物由静脉给药改为口服给药, 其药效不变其药效不变 一般是一般是同一级抗

4、菌药物不同药物间同一级抗菌药物不同药物间的转换的转换 后继疗法后继疗法(followon therapy) 是指同级或不同是指同级或不同 级别的抗菌药物由静脉给药转变为口服给药，其级别的抗菌药物由静脉给药转变为口服给药，其疗疗 效可以是不变，也可以下降。效可以是不变，也可以下降。 层流疗法层流疗法(streamlining therapy) 是指由是指由(多种多种)广广 谱抗菌药物静脉给药转变为谱抗菌药物静脉给药转变为(单一单一)窄谱抗菌药物静窄谱抗菌药物静 脉或口服给药。脉或口服给药。 提出序贯疗法的背景提出序贯疗法的背景 提出序贯疗法的背景提出序贯疗法的背景 王建波。左氧氟沙星序贯疗法治疗

5、社区获得性肺炎的Meta分析J.中国全科医学， 2014,12（10）1642-1644 能口服不肌注，能肌注不输液。能口服不肌注，能肌注不输液。 卫生计生委合理用药十大核心原则 序贯疗法序贯疗法主要适应症：主要适应症：急性、中重度感染急性、中重度感染 社区获得性肺炎；泌尿系感染；骨髓炎；盆社区获得性肺炎；泌尿系感染；骨髓炎；盆 腔炎；重症呼吸道感染；皮肤和软组织感染腔炎；重症呼吸道感染；皮肤和软组织感染 不宜用于不宜用于：感染性心内膜炎、败血症、化脓性脑：感染性心内膜炎、败血症、化脓性脑 膜炎及中枢神经系统感染膜炎及中枢神经系统感染 由于口服给药常不能达到所需的血药浓度水由于口服给药常不能达

6、到所需的血药浓度水 平，仍然必须选用长期胃肠道外给药平，仍然必须选用长期胃肠道外给药 适用时机适用时机 严重感染的治疗通常分严重感染的治疗通常分3 3步：步： - - 最初最初2-32-3天天 主要凭临床经验选药，并要求感染部位的药物能迅主要凭临床经验选药，并要求感染部位的药物能迅 速达到有效浓度控制感染，故多采用静脉内给药；速达到有效浓度控制感染，故多采用静脉内给药； - - 治疗后第治疗后第4 4天左右天左右 临床症状改善，致病菌及其药敏结果也已明确，可临床症状改善，致病菌及其药敏结果也已明确，可 选用针对性更强的抗菌药物；选用针对性更强的抗菌药物； - - 治疗后第治疗后第7 7天前后天

7、前后 病情稳定，属巩固治疗阶段病情稳定，属巩固治疗阶段 序贯疗法的适当时机考虑可从第二阶段开始序贯疗法的适当时机考虑可从第二阶段开始 药物必须是具有良好的生物利用度药物必须是具有良好的生物利用度(90%) 在感染部位能达到有效的药物浓度在感染部位能达到有效的药物浓度 与静脉制剂有相同的抗菌谱及抗菌活性以及相同与静脉制剂有相同的抗菌谱及抗菌活性以及相同 的临床疗效的临床疗效 患者具有良好的耐受性和依从性患者具有良好的耐受性和依从性 价格适中。价格适中。 美国美国Duke大学大学医学中心静脉医学中心静脉-口服转换的口服转换的标准标准为为 不存在需要注射给药治疗的感染性疾病：不存在需要注射给药治疗的

8、感染性疾病： 粒细胞缺乏患者发热、严重免疫损伤宿主感染、急性化脓性脑膜粒细胞缺乏患者发热、严重免疫损伤宿主感染、急性化脓性脑膜 炎、骨髓炎、感染性心内膜炎、脓毒血症性休克或播散性病毒感染炎、骨髓炎、感染性心内膜炎、脓毒血症性休克或播散性病毒感染, 例如巨细胞病毒感染例如巨细胞病毒感染; 不存在严重感染或危及生命的感染不存在严重感染或危及生命的感染; 感染的临床症状及体征已显著改善或消失感染的临床症状及体征已显著改善或消失; 患者患者24h内体温正常或最高体温不超过内体温正常或最高体温不超过37.9; 连续连续2次外周血次外周血WBC计数及分类计数中性粒细胞百分比正常计数及分类计数中性粒细胞百分

9、比正常; 胃肠道功能恢复胃肠道功能恢复,药物吸收正常药物吸收正常,无呕吐、腹泻或其它胃肠道功能异常无呕吐、腹泻或其它胃肠道功能异常; 患者能够接受口服治疗患者能够接受口服治疗(口服或鼻饲）口服或鼻饲） Drew RHPrograms promoting timely sequential an timierobial therapy： an American perspectiveJInfect，1998，39(Suppl 1)：3 英国英国Tayside大学大学Kings Cross Hospital的标准的标准: 连续连续2次或多次无脓毒血症持续存在的证据次或多次无脓毒血症持续存在的证据,

10、 如如T38、P90/min、R20/min或外周血或外周血WBC计数计数 12109/L; 患者无粒细胞缺乏患者无粒细胞缺乏，粒细胞绝对计数，粒细胞绝对计数1.0109/L; 无感染性心内膜炎、急性化脓性脑膜炎等无感染性心内膜炎、急性化脓性脑膜炎等; 有满意的口服制剂可供使用有满意的口服制剂可供使用; 有可供使用的口服途径有可供使用的口服途径,而且无呕吐或胃肠道吸收不良。而且无呕吐或胃肠道吸收不良。 部分转换标准中还包括部分转换标准中还包括CRP恢复正常或显著降低。恢复正常或显著降低。 Barlow GD，Nathwani DSequential antibiotic therapyJCur

11、t Opin Infect， 2000，13(6)：599-607 序贯疗法序贯疗法失败失败的的潜在因素潜在因素： 初始静脉治疗初始静脉治疗转换过早转换过早, ,或转换为或转换为不恰当不恰当的口的口 服制剂服制剂; ; 某些某些食物食物或或药物的相互作用药物的相互作用影响了口服抗影响了口服抗菌药菌药 物物的生物利用度的生物利用度, ,减少其胃肠道吸收减少其胃肠道吸收; ; 患者患者依从性差依从性差, ,导致给药剂量不当导致给药剂量不当, ,尤其是当患尤其是当患 者未能按医嘱全程服药者未能按医嘱全程服药, ,导致病情反复或细菌导致病情反复或细菌 耐药性发生而再住院耐药性发生而再住院； 导致导致抗

12、抗菌药物菌药物应用时间应用时间的不必要的的不必要的延长延长, ,主要主要 原因是临床医生对口服抗原因是临床医生对口服抗菌药物菌药物缺乏信心缺乏信心, ,或或 静脉给药时间延长。静脉给药时间延长。 病人依从性与每日服药次数的关系病人依从性与每日服药次数的关系 序贯疗法过程序贯疗法过程食物或药物间食物或药物间的的相互作用相互作用： 序贯疗法过程序贯疗法过程食物或药物间食物或药物间的的相互作用相互作用： Park, Choi, Song. . Dig Dis Sci. 2014;59:27902796. Park, Choi, Song. . Dig Dis Sci. 2014;59:2790279

13、6. 雷招宝. 雷招宝. 患者出院时自诉活动后气促症状较前明显减轻，患者出院时自诉活动后气促症状较前明显减轻， 咳少许白色粘痰，不易咳出。无明显畏寒发热，咳少许白色粘痰，不易咳出。无明显畏寒发热， 无胸闷胸痛，无心慌心悸，精神尚可。双肺呼吸无胸闷胸痛，无心慌心悸，精神尚可。双肺呼吸 音低，可闻及少许湿性啰音，未闻及明显哮鸣音。音低，可闻及少许湿性啰音，未闻及明显哮鸣音。 血常规血常规+CRP+CRP：白细胞：白细胞9.149.14109/L109/L、中性粒细胞、中性粒细胞 百分数百分数82.0%82.0%、 C-C-反应蛋白反应蛋白4.6mg/L 4.6mg/L 。 血液炎性标志物、生化血液

14、炎性标志物、生化. .肾功肾功1313项未见明显异常。项未见明显异常。 患者目前生命体征平稳，可以采用口服序贯疗法，患者目前生命体征平稳，可以采用口服序贯疗法， 可以使用莫西沙星或头孢克肟降级疗法。可以使用莫西沙星或头孢克肟降级疗法。 患者诊断为患者诊断为“脓胸、慢阻肺脓胸、慢阻肺”，已经使用抗感染，已经使用抗感染 药物治疗药物治疗22天。院内使用的抗菌药物是头孢噻利。天。院内使用的抗菌药物是头孢噻利。 根据指南推荐脓胸治疗疗程为根据指南推荐脓胸治疗疗程为28-42天，患者现在天，患者现在 出院病情会不会反复？出院带药选用什么品种的出院病情会不会反复？出院带药选用什么品种的 口服抗菌药物？口服

15、抗菌药物？ 狭义的序贯疗法狭义的序贯疗法（sequential therapy） 是指是指同一种抗生素不同剂型同一种抗生素不同剂型间的转换，间的转换， 即由静脉给药变为口服即由静脉给药变为口服,其药效不变其药效不变 如阿莫西林如阿莫西林-克拉维酸或左氧氟沙星由克拉维酸或左氧氟沙星由 注射剂换成片剂注射剂换成片剂 后继疗法后继疗法(followon therapy) 是指同级或不同是指同级或不同 级别的抗菌药物由静脉给药转变为口服给药，其级别的抗菌药物由静脉给药转变为口服给药，其疗疗 效可以是不变，也可以下降。效可以是不变，也可以下降。 层流疗法层流疗法(streamlining therapy

16、) 是指由是指由(多种多种)广广 谱抗菌药物静脉给药转变为谱抗菌药物静脉给药转变为(单一单一)窄谱抗菌药物静窄谱抗菌药物静 脉或口服给药。脉或口服给药。 药物必须是具有良好的生物利用度药物必须是具有良好的生物利用度(90%) 在感染部位能达到有效的药物浓度在感染部位能达到有效的药物浓度 与静脉制剂有相同的抗菌谱及抗菌活性以及相同与静脉制剂有相同的抗菌谱及抗菌活性以及相同 的临床疗效的临床疗效 患者具有良好的耐受性和依从性患者具有良好的耐受性和依从性 价格适中。价格适中。 英国英国Tayside大学大学Kings Cross Hospital的标准的标准: 连续连续2次或多次无脓毒血症持续存在的证据次或多次无脓毒血症持续存在的证据, 如如T38、P90/min、R20/min或外周血或外周血WBC计数计数 12109/L; 患者无粒细胞缺乏患者无粒细胞缺乏，粒细胞绝对计数，粒细胞绝