复旦大学“青年杰出人才”正高级专业技术职务申报表(1)

1、工号:复旦大学“青年杰出人才”正高级 专业技术职务申报表申报人姓名所在院系（医院） 二级学科研究方向应聘职务复旦大学人事处制填表时间:填表说明1、本表用于申报复旦大学“青年杰出人才”正高级专业技术职务。2、本表第一至十三项由本人填写，由所在院系（医院）审核。3、若填写内容较多，可插入行、调整字体大小、表格内部宽度，但不得改变 页面内容格式和表格其他结构。若加附页，请严格依照本表格式与大小， 页码标为附X-1、附X-2等（如第八项主要科研、教学获奖情况，增加附 页，页码标为附八-1、附八-2等）。4、如手工填写，须用钢笔填写，字迹要端正、清楚。5、根据档案管理的要求，请使用 A4纸，双面打印。9

2、、个人资料姓名性别出生年月照片国籍/民族党派最高学历学位毕业时间毕业院校现聘专业技术 职务任职年月身份证号码电子邮件通讯地址手机、主要学历及国（境）外研修经历（大学及以上）起止年 月校（院）、系及专业（海外高校请注明所在国家 ）学历/学位专业导师自至三、工作经历（含博士后经历）起止年 月工作单位/机构职务自至四、主要学术兼职（国内外主要学术团体的兼职）起止年 月学术团体名称兼职职务自至五、任现专业技术职务以来在教学、科研等方面的主要成就和贡献（1500字以内，请注意说明所开展科研工作及取得成果的系统性、创新性）六、任现专业技术职务以来完成教学工作情况1.课程教学情况类别开课 学年 学期教学课程

3、 名称课程 属性学分授课 对象及人 数实际担任 课堂教学 学时数普通全日制本科生教学研究生教学2、任现专业技术职务以来指导研究生情况学生类别在读人数毕业生数指导博士生指导硕士生指导普通全日制本科生 毕业论文学改他务等工作（指导学生科创、指导进修教师、实验室建设、教七、任现专业技术职务以来完成科研工作情况（ 受聘复旦大学现任专业 技术职务以来的情况）1、论著等（任现职以来，按时间逆序填写）论文按照“作者（按原排序，通讯作者请注明），题目，期刊名称（注明：期刊类别：“SCI/EI/SSCI/A&HCI/CSSCI/权威/核心”等；影响因子；卷 （期）（年），起止页码；理工医科论文分区及分区类别”的

4、顺序填写；著作、教材按照“作者（按原排序），著作名称，出版社，出版年份，字数（本人承担字数）”的顺序填写。本人姓名请用黑体字突出显示。（受聘复旦大学现任专业技术职务以来的情况）：近5年内其他重要成果情况:2、主要科研项目（任现职以来，按时间逆序填写）开题时间（年月）结题时间 （年月）科研项目名称项目金额项目来源本人承担任务（主 持/参与/子课题 负责人）及完成情 况（在研/结项）3、授权发明专利（任现职以来，按时间逆序填写）项目名称授予国专利号排名获批时间八、主要科研、教学获奖情况（任现职以来，按时间逆序填写）获奖时间获奖项目名称获奖类别及等级颁奖部门本人在获奖者 中的排名情况九、参加学术会议

5、等学术活动情况（任现职以来，按时间逆序填写） 出席重要学术会议，或受邀做学术报告情况:十、学术规划（不超过500字）十一、承担学校与院系的行政服务工作情况，以及其他与申请本职位相关的需要说明的工作情况ii十二、代表性成果登记表请插入本人拟提交的代表性成果的登记表，每项代表性成果附1份登记表，正高申请人一般提交5份代表性成果，副高申请人一般提交 3份代表性成果。注意：每项代表性成果，可以由若干项紧密联系的研究成果（高水平论文、 专著、授权专利、政策咨询报告等）及证明材料（引用和评价证明、政策咨询报 告被采纳情况证明、应用性成果的经济效益证明、获奖证书等）组合而成，也可 以是某一项能充分反映申请人

6、系统性、创新性科研的单项成果及证明材料。十三、声明本人谨此声明以上所有资料及所附证明文件均属真实、符合学术道德规范， 并可提供有关身份及资历文件的正本以供核实。本人明白倘若故意虚报资料或隐 瞒重要事实，复旦大学可取消已发出的口头或书面聘约，即使已获聘任亦可被解 聘。签名： 日期：附件：代表性成果登记表研究类别：基础创新类 应用创新类代表性学术成果成果名称及基本信息成果形式（例如：咼水平论文、专著、授权 专利、政策咨询报告等）：说明（不超过20 字）:成果影响力声明（200-300字）十四、院系（医院）资格审查意见1、“思想政治素质与师（医）德师（医）风”审核政治立场坚疋，坚守 一个中国 原则；

7、拥 护中国共产党的领导，坚持社会主义办学方 向。是口 /否口考评遵守中华人民共和国宪法和法律。是口 /否口认同并遵守复旦大学章程及学校各项规 章制度是口 /否口要素在公开场合发表的言论著述，未发现有与党 和国家的方针政策相抵触的情况。是口 /否口思想品德端正，学术风气优良，热爱教学科 研事业。是口 /否口未发现违反师（医）德师（医）风、违背职 业道德、违反学术道德与规范的行为。是口 /否口请对申请人的思想政治素质、师（医）德师（医）风情况提出综合评价意见：综合评价总体评估意见：请在相应的选项后打“ 2”合格（）不合格（)学院（系/所/医院）分党委（负责人签字及盖章）2、教学指导委员会教学评估意见评估意见（用诡择）合格不合格具体评估意见：教学指导委员会主任签字：