病例分析部分脑血管疾病

1、 病例分析部分脑血管疾病 述概 考纲要求：脑出血、脑梗死 技能不考，但笔试要求的。 硬膜下血肿外伤持续性昏迷工 短暂性脑缺血发作运动瘫（运动性失语）感觉瘫（一过性黑矇）眩晕，可以出现在鉴别诊断中。 具箱脑血管疾病常用检查项目 一般常规检 血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、血脂检查 查 -心电图检查 头颅 CTA（ CT 血管造影）、MRA（核磁血管成像）、超声心动图、颈动脉超声、DSA 、 影像学检查 TCD（经颅多普勒超声）【脑血管疾病】 神经系统专 脑脊液常规及生化 科检查 工具箱脑血管病治疗原则 一般治疗 监护生命体征，保持呼吸道通畅，卧床休息，镇静，避免激动，保持大便道畅 脑出 降低血

2、压，以防再次或继续出血（抗纤溶治疗），降低颅内压，脱水治疗（甘露 血 醇等静注） 对症治疗 小时内八版 P183）心源性6 抗凝护脑脱水防止并发症康复锻炼溶栓（脑梗 栓子一般不溶栓外科治疗 必要时手术治疗 并发症防 感染、应激性溃疡 治 预防 二级预防，康复锻炼 脑出血 一、诊断公式 脑出血高血压病史急性发作意识障碍定位体征脑 CT 高密度灶二、病因及临床特点 病因 高血压病合并动脉粥样硬化（最常见） 脑出血发生在基底节（壳核和丘脑）及内囊区，最主要受累的血管是大脑中动脉的豆纹 好发 动脉 基底节区出血 三偏征脑桥出血 交叉瘫针尖样瞳孔临床表现 小脑出血共济失调 脑室出血四肢弛缓性瘫痪及去大脑

3、强直发作，也会出现针尖样瞳孔 页1 第 三、注意事项 脑梗死与脑出血的具体位置需要考生指出，例如：脑出血（左基底节区）。 1.判断是脑出血还是脑梗这种将成为主流形式，建考试趋势预测：从考试情况上看，让学生读头颅 CT 2. 3 站内容一同复习。议考生同第 。 1 58 岁。突发言语不清、右侧肢体无力天例 男性， ，尚能听懂他人言语， 1 天前入睡后一直未醒，家人多次呼唤，发现其不能言语，右侧肢体无力患者小 ，端坐费力，向右侧歪倒，右侧口角流涎，无意识不清及肢体抽搐，无大但不能交流，右侧上肢不能平举 便失禁，急诊就诊。头颅 CT 检查如图。既往从未测量过血压。否认糖尿病病史。无遗传病家族史。 。

4、嗜睡，皮肤和巩膜无黄染，未见肝掌及蜘/分 BP 200/105mmHg查体：T 36.8 P 88 次/分 R 18 次浊蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。心肺查体未见异常。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性 音阴性，双下肢无水肿。伸， 专科查体：双眼球运动正常，无眼震，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟浅，口角左偏，颈软，脑膜刺激（）2 舌右偏，右侧上下肢肌力分别为 1 和 级。右侧偏身痛觉减退，右侧 Babinski 征 征阴性。99。肝、肾功能/L，Plt 15010 7.810实验室检查：血常规：Hb 128g/L，WBC /L，N 0.70，L0.30 正常。 一、初步

5、诊断 4 分 左侧脑（左侧大脑半球）出血（答“左侧基底节出血”或“左侧豆状核出血”均得 3 分，未答出“左 1. 分分）侧”扣 0.5 3 级很高危 3 1 分高血压 2. 二、诊断依据 4 分 1.左侧脑（左侧大脑半球）出血 分 1 突发言语不清、右侧肢体无力。 （1） 1 Babinski 嗜睡、失语，右侧中枢性面瘫，右侧肢体偏瘫、右侧征阳性、右侧偏身痛觉减退。 ）（2 分.分2头颅 CT 检查：左侧基底节高密度病灶（脑出血）。 1 （3） ，此次合并脑出血。 1 分3 高血压 级很高危：BP 200/105mmHg 分 4 三、鉴别诊断 脑梗死 1.5 分 1. 蛛网膜下腔出血1.5 分

6、 2. 分 脑肿瘤1 3. 页2 第 分四、进一步检查 4 分检查。 1 、MRA 或 DSA 头颅 CTA 1. 分（条件允许时）。1 必要时复查头颅 CT 或 MRI 2. 凝血功能、电解质、血糖、血脂检查。 1 分 3. 分心电图检查。 1 4. 分五、治疗原则 6 分监测和维持生命体征稳定，保持呼吸道通畅。 1 1. 1 分保持安静、休息、保持大便通畅，避免不必要搬动。 2. 1 分预防控制脑水肿、降颅压治疗。 3. 1 分平稳控制血压。 4. 0.5 分维持水、电解质平衡和补充营养，防治并发症治疗。 5. 0.5 分必要时手术治疗。 6. 分 0.5 脑保护治疗。 7. 分 。 0.

7、5 康复治疗 8. 脑梗死 一、诊断公式 阴性）低密度灶（急诊 CT 脑梗死高血压病史通常安静情况发病急性发作脑 CT 病 治疗上特点 因 脑 血老年人动脉硬化安抗凝护脑脱水防止并发症康复锻炼溶栓（6 小时内八版栓静起病 P183） 形 成 脑抗凝护脑脱水防止并发症康复锻炼心源性栓子一般不 溶 栓房颤或心脏瓣膜病病史栓（八版神经病学 P185） 塞 二、病因及临床特点 病动脉粥样硬化为最常见病因 因发 本病好发 5060 岁中老年，起病急，多在休息或睡眠中发病 页3 第 病 征；对侧偏瘫、偏身感觉障碍，或病灶侧 Horner 病灶侧单眼黑蒙 颈内动脉闭塞综合征 和偏盲等；急性颈内动脉主干闭塞可

8、产生明显的意识障碍临 状，病灶对侧中枢性面舌瘫及偏瘫、偏身感主干闭塞时出现三偏症 大脑中动脉闭塞综合征床 觉障碍和偏盲表 脑干梗死中最常见的类型，主要表现为眩晕、呕吐、交叉性感觉障 现 延髓背外侧 碍、同侧 Horner 征、吞咽困难和声音嘶哑、同侧小脑性共济失调 （Wallenberg）综合征 等 三、注意事项结 如试题难度增加，将会让考生根据患者临床表现判断动脉栓塞部位，故将可能考到的几种临床表现总 给大家，提醒考生注意。 3 天。男，例 67 岁。左侧肢体乏力、麻木天前无明显诱因出现左侧肢体无力，无法行走，左手无法持物，伴麻木感、言语不清，无头晕、患者于 3 天前上述症状无缓解，并出现饮

9、水呛咳、左侧口角流涎，口头痛，无恶心呕吐，无视物模糊，无饮水呛咳。1 放射冠区多发低密度灶。否认其他病史。饮提示右侧顶叶及右侧基底节-角向右歪斜，来急诊就诊。查头颅 CT 3 包烟。余年，目前已戒酒，吸烟 30 余年，每天约酒 30 ，神志清楚，精神可，双肺呼吸音清，未闻及 BP 122/69mmHg次/分 R18 T 36.5 P 67 次/分查体： 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。 67 次/干湿性啰音，心率级，左 5 级，左下肢肌力 3 级。右侧肢体肌力专科查体：左侧中枢性面瘫，伸舌左偏，左上肢肌力 2 （）。侧偏身感觉减退，左侧 Babinski 如

10、图。头颅 CT 报告直接写出既往题，将 CT -右侧顶叶及右侧基底节区放射冠区多发低密度灶 11 分一、初步诊断及诊断依据 5 分初步诊断 ）1（ 分，未答 5 右侧大脑半球梗死（答“右侧大脑中动脉血栓形成”或“右侧大脑半球脑血栓形成”均得 分，答左侧不得分）出“右侧”得 4 分诊断依据 6 （）2 30 余年。老年男性，逐渐左侧肢体无力、麻木 3 天。吸烟史 1. 查体：左侧中枢性面瘫，伸舌左偏，左侧肢体肌力减退，左侧偏身感觉减退，左侧病理征阳性。 2.放射冠区多发低密度灶（脑梗死）。- CT 提示右侧顶叶及右侧基底节区急诊头颅 3. 3 分二、鉴别诊断 脑栓塞 1. 页4 第 脑出血 2.脑肿瘤或脑转移瘤 3.分三、进一步检查 3 MRI。1.头颅 检查。DSA MRA 或 头颅