三腔起搏器----CRT左室有效起搏

1、三腔起搏器 -CRT 左室有效起搏CRT 左室有效起搏 -心电图快速判断作者：王冬梅一、判定 CRT 心电图的临床意义心脏再同步化治疗（ CRT ）是作为治疗心衰的有力手段，主要是通过左、右双室发放不同间期的电刺激改善心脏的电不同步，最终达到纠正心脏的机械失同步、恢复心脏协调收缩功能的目的。为了保证 CRT 的疗效， 双心室起搏必须在90 或 95 以上。 目前由于 CRT 起搏器对有效双室起搏的自动诊断、分类、计数还不完善，临床上左室起搏失夺获的几率也较高，因此，在没有程控仪的情况下，通过起搏心电图分析，了解双心室起搏情况显得尤为重要。 二、CRT 心电图起搏位点的识别1、上部导联： aVR

2、 和 aVL 导联位于心脏上方，心尖部起搏时两个导联都为正向 R 波，基底部起搏时均为负向S 波。两者相比， aVR 导联靠右， aVL 导联靠左，因此， S 波振幅能提示实际的起搏位点更靠左还是更靠右。当aVR 导联的 S 波aVL 导联的 S 波时，提示起搏位点更靠右上方， 否则相反。2、下部导联：、 aVF 导联的正极靠近足端，是心脏的下方导联。 当三个导联均为正向R 波时，提示心室除极自上而下指向足部，相反时为负向S 波。又因导联和导联分别更靠近右侧和左侧，故导联的S 波导联 S 波时，提示起搏位点位于心脏下部而偏右，相反时偏左。3、左侧导联： I、aVL 、V5 和 V6 导联均位于

3、心脏左侧，负向波时提示心室的除极从左向右，正向波时提示心室除极从右向左。四个导联中， aVL 导联最靠上， I 导联其次， V5 和 V6 导联更靠下。右室心尖部起搏时，V5 、 V6 导联将呈负向波，而I、aVL 导联却是正向波。左室侧静脉起搏时I 导联为负向波，靠近左侧基底部起搏时， aVL 导联为负向波，靠近左下部起搏时， V5 和 V6导联为负向波。 4、右侧导联：V1 、aVR和导联位于心脏右侧，均为负向波时，提示心室除极从右向左，正向波时除极从左向右。三个导联中，V1 导联除靠右侧外，还位于前壁，因右室与左室呈前后关系，故右室起搏时 V1 导联为负向波，左室起搏时为正向波。aVR

4、导联比V1 导联更靠上，基底部起搏时应为负向波。5、前后侧导联：胸前 V4V6 导联的 QRS 波都为负向波时， 提示起搏位点在左室心尖部， 正向波时起搏位点靠近基底部。三、CRT心电图的基本形态1、右室起搏：常为右室心尖部起搏： V1导联为负向波，呈类左束支阻滞图形；下壁、aVF导联呈负向波， S 波较深；I 和 aVL 导联呈正向波；电轴左偏。 2、左室起搏：常于冠状静脉后、侧支起搏：V1导联为正向波，呈类右束支阻滞图形；下壁、aVF导联呈负向S 波；侧壁I 导联呈负向S 波；电轴显著左偏。3、双室起搏：左室起搏和右室起搏两者的融合。根据两者所占比例不同，心电图表现多样。（ 1）当双室为左

5、室侧壁和右室心尖部联合起搏时，V1 导联常常主波正向，额面电轴右偏（右上） 。（ 2）当双室为左室侧壁和右室间隔部/流出道联合起搏时， V1 导联常常主波负向， 额面电轴右偏。四、快速判断双室起搏有效性的方法在临床中，大多数为左室侧壁和右室心尖部联合起搏这种双室起搏方法，因此，在术后心电图中，若出现V1 导联主波正向，说明左室有效夺获； 若出现 V1 导联主波负向或 R=S ，则需进行鉴别。 CRT 术后导致心电图 V1 导联出现主波负向的原因可能有以下几种： （1）导联放置位置过高； （2）右室间隔 /流出道起搏；（3）含有自身下传融合波； （ 4）左室激动显著延迟（左室刺激部位附近电激动延迟或激动传导缓慢）；（ 5）左室电极置于心中静脉或心大静脉（心前侧） ；（ 6）右室阳极夺获；（ 7）左室失夺获； （ 8）其他：右室两根电极；左右室转位等。在 V1 导联出现负向波不能确定是否有左室夺获时，I 导联可做补充性诊断，若I 导联 R/S 1，可确定有左室起搏，反之，为单纯右室起搏。快速判断双室起搏有效性的心电图V1-I 导联诊断分析方法见附图。附图：心电图V1-I 导联快速判断双室起搏有效性的步骤CRT 术后可通过心