低钙血症的诊治原则(课件分享)

1、作者：作者：Dr.FengDr.Feng 低钙血症的诊治原则(课件分享) 低钙血症的诊治原则(课件分享) 参考： 1.Wieliczko M, Dylewska M. Hypocalcemia. Wiad Lek. 2013;66(4):303-6. 2.2006年低钙血症诊治指南(讨论稿) 中华医学会骨质疏松和骨 矿盐疾病分会 3.陈家伦主编临床内分泌，上海科学技术出版社，2011年 4.廖二元主编湘雅代谢性骨病学，科学出版社 ，2013年 5.Hypoparathyroidism in the Adult: Epidemiology, Diagnosis,Pathophysiology,

2、Target Organ Involvement, Treatment, and Challenges for Future Research. J Bone Miner Res. 2011:26(10): 23172337. 6.其他 2 低钙血症的诊治原则(课件分享) 骨钙骨钙 （不溶）（不溶） 体液钙体液钙 （可溶）（可溶） 胞内钙：线粒体、内质网胞内钙：线粒体、内质网 羟磷灰石结晶：羟磷灰石结晶：3Ca3Ca3 3(PO(PO4 4) )2 2 Ca(OH)Ca(OH)2 2 无定形磷酸钙沉淀：无定形磷酸钙沉淀：CaHPOCaHPO4 4 2H2H2 2O O；CaCa3 3(PO(P

3、O4 4) )2 23H3H2 2O O 不扩散钙：与蛋白质结合不扩散钙：与蛋白质结合 可扩散钙可扩散钙 游离钙游离钙 难解离化合物：乳酸钙、柠檬酸钙难解离化合物：乳酸钙、柠檬酸钙 3 低钙血症的诊治原则(课件分享) 1 0.1 4040 u3535 u钙磷以骨盐形式沉积在骨组织钙磷以骨盐形式沉积在骨组织 u(-)(-)骨盐钙化骨盐钙化 u(+)(+)骨盐再溶解骨盐再溶解 u引起佝偻病引起佝偻病/ /软骨病软骨病 11 低钙血症的诊治原则(课件分享) u体内外钙稳态的调节体内外钙稳态的调节 钙、磷的吸收与排泄、血钙与血磷的水平、机体各组织对钙磷的钙、磷的吸收与排泄、血钙与血磷的水平、机体各组织

4、对钙磷的 摄取利用和储存等都是在活性维生素摄取利用和储存等都是在活性维生素D3、甲状旁腺激素及降钙素这、甲状旁腺激素及降钙素这 三种激素作用于肾脏、骨骼和小肠三个靶器官调节的三种激素作用于肾脏、骨骼和小肠三个靶器官调节的 u细胞内钙稳态调节细胞内钙稳态调节 细胞内的钙离子浓度为细胞内的钙离子浓度为50200nmol/L，细胞外钙离子浓度为，细胞外钙离子浓度为 1.3mmol/L。这种电化学梯度的维持，取决于细胞膜对钙的不自由。这种电化学梯度的维持，取决于细胞膜对钙的不自由 通透性和转运系统的调节通透性和转运系统的调节 12 低钙血症的诊治原则(课件分享) PTH 将骨和将骨和 骨细胞骨细胞 间

5、骨液间骨液 中的钙中的钙 转运至转运至 血血 刺激破骨刺激破骨 细胞活动细胞活动 增强，使增强，使 骨组织溶骨组织溶 解，钙与解，钙与 磷大量入磷大量入 血血 快速效快速效 应应 延缓效延缓效 应应 促进远促进远 曲小管曲小管 重吸收重吸收 钙钙 抑制近抑制近 曲小管曲小管 重吸收重吸收 磷磷 激活激活1-羟化酶羟化酶 25-（OH） D3 1，25-（OH） 2D3 促进肠道吸收钙促进肠道吸收钙 磷磷 血钙血钙 血磷血磷 13 低钙血症的诊治原则(课件分享) u促进小肠对钙的吸收：促进小肠对钙的吸收： 1.25（OH）2V-D可能象其它类固醇激素可能象其它类固醇激素,在膜内受体作用下，促在膜

6、内受体作用下，促 进进DNA转录转录mRNA，诱导钙结合蛋白的合成，诱导钙结合蛋白的合成 u对骨的作用：对骨的作用： 目前认为，目前认为，1.25（OH）2D3可促进骨的新陈代谢。易于移动，可促进骨的新陈代谢。易于移动， 既可促进新骨的钙化，又可动员钙由老骨中游离出来，从而使骨质既可促进新骨的钙化，又可动员钙由老骨中游离出来，从而使骨质 不断的更新，维持了血钙的平衡不断的更新，维持了血钙的平衡 u促进肾小管对钙磷的重吸收：促进肾小管对钙磷的重吸收： 就整体而言，就整体而言，1.25（OH）2D3最主要的作用是促进肠中的最主要的作用是促进肠中的Ca、P 的吸收，增加血的吸收，增加血Ca、P浓度，

7、具有促进成骨的作用。浓度，具有促进成骨的作用。 14 低钙血症的诊治原则(课件分享) u降钙素对肾脏的作用：降钙素对肾脏的作用： 可抑制近曲小管对钙磷的重吸收，使钙磷从尿中排泄增加可抑制近曲小管对钙磷的重吸收，使钙磷从尿中排泄增加 u降钙素对骨组织的作用：降钙素对骨组织的作用： 促进骨组织不断的摄取血钙进行骨组织钙化促进骨组织不断的摄取血钙进行骨组织钙化成骨作用。抑成骨作用。抑 制骨盐的溶解，使血钙下降制骨盐的溶解，使血钙下降 15 低钙血症的诊治原则(课件分享) 16 低钙血症的诊治原则(课件分享) 其它影响钙代谢的激素其它影响钙代谢的激素 u 生长激素生长激素 促进钙的利用促进钙的利用 u

8、 雄激素雄激素 促进骨质钙磷沉积促进骨质钙磷沉积 u 雌激素雌激素 促进骨质钙磷沉积，青春期特异性地促进骨骺关闭，促进骨质钙磷沉积，青春期特异性地促进骨骺关闭， 骨生长停止。骨生长停止。 u 甲状腺素甲状腺素 促进骨吸收，可致高血钙和尿钙增多促进骨吸收，可致高血钙和尿钙增多 u 糖皮质激素糖皮质激素 抑制骨吸收及肠道和肾小管对钙磷的吸收，可用于治抑制骨吸收及肠道和肾小管对钙磷的吸收，可用于治 疗高血钙疗高血钙 17 低钙血症的诊治原则(课件分享) 低钙血症低钙血症 u概念概念 u病因和机制病因和机制 u对机体的影响及临床表现对机体的影响及临床表现 u诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 u防治原则防治

9、原则 18 低钙血症的诊治原则(课件分享) 注：注：矫正公式为： 校正血钙值=钙测定值mmol/L-0.02（血白蛋白测定值g/L-40） 19 低钙血症的诊治原则(课件分享) 20 低钙血症的诊治原则(课件分享) 维生素维生素D D缺乏缺乏, ,肠道吸收障碍肠道吸收障碍, ,维维 生素生素D D羟化障碍羟化障碍 镁离子为镁离子为PTHPTH释放所必需，严释放所必需，严 重低血镁暂时性抑制重低血镁暂时性抑制PTHPTH的分的分 泌，导致泌，导致PTHPTH明显降低或测不明显降低或测不 出，低镁血症还可影响出，低镁血症还可影响PTHPTH对对 周围组织的作用周围组织的作用可逆的甲可逆的甲 旁减旁

10、减 肾排磷减少肾排磷减少 活性维生素活性维生素D D产生不足产生不足 血磷增高血磷增高 肾毒物损伤肠道肾毒物损伤肠道 骨骼对骨骼对PTHPTH反应性降低反应性降低 胰腺组织释放游离脂肪酸，胰腺组织释放游离脂肪酸， 同钙形成不溶性钙皂同钙形成不溶性钙皂 21 低钙血症的诊治原则(课件分享) 破骨作用破骨作用 减弱，骨减弱，骨 吸收降低吸收降低 1，25-（OH）2D3 肠道钙吸收肠道钙吸收 肾小管磷重吸收肾小管磷重吸收 尿磷排出尿磷排出 肾小管钙重吸收肾小管钙重吸收 尿钙排出尿钙排出 高血磷高血磷 低血钙低血钙 PTH 缺乏缺乏 22 低钙血症的诊治原则(课件分享) 神经肌肉神经肌肉 兴奋性兴奋

11、性 白内障白内障 手足搐搦手足搐搦 惊惊 厥厥 神经肌肉兴神经肌肉兴 奋性奋性 影响儿童智力体影响儿童智力体 格发育格发育 皮肤毛发指甲等皮肤毛发指甲等 外胚层改变外胚层改变 基底神经节基底神经节 钙化钙化 高血磷高血磷 低血钙低血钙 PTH 缺乏病理生理缺乏病理生理 23 低钙血症的诊治原则(课件分享) 指端或口唇麻木刺痛手足面部肌肉痉挛 手足搐搦手足搐搦伴喉痉挛与喘鸣 面神经叩击征（Chvostek征）（+） 束臂加压试验（Trousseau征）（+） 24 低钙血症的诊治原则(课件分享) 25 低钙血症的诊治原则(课件分享) 惊厥或癫痫样抽搐易被误为癫痫大发作 长期慢性低血钙椎体外系症状

12、（不自主运动、手足徐动、舞蹈 病、震颤麻痹、走路不稳等） 少数患者可出现颅内压增高和视乳头水肿 自主神经功能紊乱多汗、声门痉挛、气管呼吸肌痉挛、肠道、 胆道、膀胱平滑肌痉挛 精神症状神经衰弱、多梦、烦躁、易激动、抑郁或精神病 26 低钙血症的诊治原则(课件分享) u对骨骼的影响：引起的佝偻病可表现囟门闭合迟晚、方头、O形或X形 腿、鸡胸及念珠胸等，成年人可表现骨质软化、骨质疏松和纤维性骨 炎 u对心肌的影响：低钙离子使膜对钠离子的通透性升高心肌兴奋性和传 导性升高，动作电位平台期延长，Q-T间期和ST段延长，T波低平或倒 置 u其他：婴幼儿免疫功能低下，易发生感染。慢性缺钙有皮肤干燥、脱 屑指

13、甲易脆和毛发稀疏等 27 低钙血症的诊治原则(课件分享) 低钙血症 家族史 既往史 手术史 用药史 甲状旁腺有关 的先天性疾病 甲状腺，甲状旁 腺手术致甲状旁 腺破坏 低蛋白血症，胰腺 炎，肿瘤，碱中毒 等 服用影响钙磷代 谢药物 28 低钙血症的诊治原则(课件分享) 高磷血症 血肌酐升高 血清镁降低 血PTH降低 血25(OH)D3降低 镁缺乏 肾脏疾病 甲状旁腺功 能减退 维生素D缺 乏 29 低钙血症的诊治原则(课件分享) PTH滴注试验（无反应） 血1,25(OH)2D3降低 维生素D依赖性佝偻病II型 维生素D依赖性 佝偻病I型 假性甲状旁 腺功能减退 I型：肾脏转化不能。II型：维

14、D受体缺陷，血1,25(OH)2D3抵抗 30 低钙血症的诊治原则(课件分享) 31 低钙血症的诊治原则(课件分享) 对于有手足搐搦、癫痫发作、喉痉挛等急性低血钙情况 10葡萄糖酸钙10-20ml缓慢静脉推注(注射时间为10分钟左右) 如果症状复发，可于数小时后重复给药 搐搦严重顽固难以缓解者，可采用持续静脉滴注钙剂，10葡萄糖 酸 钙100ml(含元素钙930mg)稀释于生理盐水或葡萄糖液500-1000ml 内，速度以每小时不超过元素钙4mgkg体重为宜，定期监测血清钙 水平，使之维持在2.0-2.2mmolL即可，避免发生高钙血症，以免 出现致死性心律紊乱 于2周内曾应用洋地黄类药物者需

15、慎用钙剂，如临床必须应用钙剂， 一般不用静脉推注而采用滴注，且应进行心脏监护。可同时每日口 服补充1000-2000mg元素钙，并服用快速起效的1.25-(OH)2D3以促进 钙的吸收 u 急性低钙血症的处理： 32 低钙血症的诊治原则(课件分享) 口服钙剂 每日补充元素钙11.5g，葡萄糖酸钙、乳酸钙、氯化钙和碳酸钙中 分别含元素钙9.3、13、27和40。 钙剂在小剂量和酸性环境中吸收较好，宜少量多次，胃酸缺乏者，建 议在进食后立即服用。 轻度无症状的慢性低钙血症患者单纯口服钙剂就能恢复正常，调整 药量，不使24小时尿钙超过350mg以免发生尿路结石 u 慢性低钙血症的处理：应长期口服钙剂

16、及维生素D制剂 33 低钙血症的诊治原则(课件分享) 维生素D制剂 u 慢性低钙血症的处理：主要补充钙剂及维生素D制剂 34 低钙血症的诊治原则(课件分享) 35 低钙血症的诊治原则(课件分享) 36 低钙血症的诊治原则(课件分享) 维生素D制剂 l 维生素D2或D3： 起效较慢，但作用时间长。成人5万-15万U/d。 l 1，25一(OH)2D3（罗盖全）、1(OH)D3（阿法骨化醇）： 起效较快，作用维持时间短，停药后作用迅速减弱，无长期蓄积作用 注意：肾功能不全者最好选用1(OH)D3或1，25-(OH)2D3 肝功能不全者使用1，25-(OH)2D3较为合适 应用维生素D治疗甲旁减时注意 u 慢性低钙血症的处理：主要补充钙剂及维生素D制剂 37 低钙血症的诊治原则(课件分享) 其他 l 补镁 低镁血症者，可以将25%硫酸镁5ml稀释于25%-50%GS20-40ml中 缓慢推注或者1020ml加入5%GS 500ml(1%)中静点或者门