眩晕的鉴别诊断

1、眩晕的鉴别诊断读到一篇文献，将眩晕原因分析如下：1 脑血管性眩晕 出血性和缺血性均可引起，以后者多见，通常起病均较急。因前庭系统主要由椎基底 动脉系统供血， 且内耳及前庭神经核原供血动脉均为终末动脉。 前庭神经核是脑干中最大的 神经核，位置表浅，对缺氧敏感而易出现症状。一般而言，病变越邻近椎基底动脉的末端， 眩晕越剧烈； 病变越接近内耳， 耳鸣耳聋越明显； 病变越接近动脉主干， 内耳症状越不明显， 而以神经症状为主。脑血管性眩晕常见以下几种类型：1 1 迷路卒中 (Labyrinthine apoplexy) 又称内听动脉血栓形成，可由内听动脉痉挛、闭 塞，也可由内听动脉出血所致。急骤发作的严

2、重的放置性眩晕，伴有剧烈的恶心、呕吐、面 白、出汗等；可有耳鸣及听力减退，但较轻。1 2 延髓背外侧综合征 (Wallenberg 综合征 ) 病因多为小脑后下动脉或椎动脉血栓形成， 急性起病，眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤；疑核麻痹，表现为同侧软腭和咽喉肌麻痹症状， 吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑、咽反射消失；同侧Homer 征；同侧小脑性共济失调，平衡障碍，向患侧倾倒；交叉性感觉障碍等。1. 3 椎基底动脉系统供血不全 (vertebrobasilar insrfticiency VBI) 或脑梗塞 椎基底动脉在解剖学和病理学方面有 3 个重要特点， 一是两侧椎动脉管径不等者在正常人占 2 3甚

3、至单侧椎动脉极细小或缺如： 二是椎动脉穿行第 6 1 颈椎横突孔后经枕骨大孔人颅 即 走行在一条活动度极大的骨性隧道中， 50 岁以后颈椎易发退行性变和骨赘形成，如血压低 更易促发供血不全； 三是椎动脉极易发生动脉粥样硬化， 随年龄增长， 动脉管腔逐渐变窄 血 流量渐减。主要临床表现是急骤的眩晕，约占80%98%，常为首发症状，伴有恶心、呕吐、平衡障碍、站立不稳和双下肢无力。1 4 锁骨下动脉盗血综合征 (subclavian steal syndrome) 多为左侧锁骨下动脉第一段闭 塞血液不能直接流人患侧椎动脉， 而健侧椎动脉的血液部分流入患侧脑组织及逆流到患侧 锁骨下动脉； 当患侧上肢活

4、动而需血量增加时， 可出现椎动脉供血不全症状。 检查可发现患 侧上肢桡动脉搏动减弱；收缩压比健侧低 3Kpa 以上；锁骨上窝可听到血管杂音，确诊有赖 于血管造影。治疗以手术法为佳。1 5 颈动脉窦综合征 (carotid sinus syndrome) 系因颈动脉窦反射过敏所致。16 颈性眩晕 (eervieal vertigo) 也称椎动脉压迫综合征。病因可能有颈椎退行性变、颈 肌和颈部软组织病变、 颈部肿瘤和颅底畸形等引起椎动脉受压而发生缺血， 导致眩晕； 椎动 脉本身病变如动脉粥样硬化性狭窄和畸形等则更易发病。颈交感神经丛受到直接或间接刺 激引起椎动脉痉挛或反射性内耳循环障碍而发病。反射

5、异常也可引起。 如寰枕关节及上三个颈椎关节囊中的颈反射感受器受到各种刺激。 其冲动可经颈 1 3神经后根、 脊髓小脑柬、 网状小脑柬、 橄榄小脑柬等传至小脑或前庭神经核，产生眩晕和平衡障碍。 主要临床表现是 多种形式的眩晕，其发生与头部突然转动有明显关系，常伴有恶心、呕吐、共济失调等，有 时可有黑蒙、复视、弱视等症状持续时间短暂。2 . 内耳眩晕病 (Meniere 病 )为眩晕的最常见病因之一， 病因不明。 其典型症状是突发性剧烈的旋转性眩晕， 伴有耳 鸣波动性或渐进性听力减退或耳聋。 患侧耳部胀满感、 压迫感 伴恶心、 呕吐、 面色苍白、 出冷汗、血压下降等植物神经症状。 平衡障碍发作期有

6、短暂规律的水平眼震，开始快相向 患侧，为刺激症状，数小时后快相向健侧，为破坏症状。眩晕持续时问较短，历时数十分钟 或数小时自行缓解， 也有长达数天者。常反复发作。听力损害随着发作增多而加重，至完全 耳聋时眩晕发作也停止。3 颅内肿瘤性眩晕桥小脑角、 脑干、小脑，第四脑室和大脑半球肿瘤均可发生眩晕， 可由于肿瘤直接侵犯 或压迫前庭系统，或因颅压高。 使第四脑室底前庭神经核充血、肿胀而引起。眩晕性质可分 为真性或非真性 程度较轻。 除第四脑室肿瘤因头位改变而突发眩晕外， 一般均为非发作性， 病情呈缓慢进行性发展。引起眩晕常见的颅内肿瘤有：3 1 听神经瘤是最常引起眩晕的肿瘤。开始常为单侧耳鸣及听力

7、减退，渐而发生眩晕，多 为摇摆感或不稳感，旋转性眩晕少见 以后相继出现同侧三叉、面神经及小脑受累体征。检 查可见眼震、同侧感音性耳聋、冷热水反射消失，头颅X线摄片可见病侧内耳道扩大或有骨 质破坏。32 脑干肿瘤特点是逐渐出现一侧或双侧交叉性瘫痪，眩晕和眼球震颤可为持续性，不伴 有听力减退。33 小脑肿瘤 眩晕也较常见并多伴有小脑性眼震和头痛。蚓部肿瘤有显著的平衡障碍、 站立不稳和常向后倾倒。小脑半球肿瘤可伴有同侧侧肢体张力减低及共济失调。34 第四脑室肿瘤或囊肿 患者多在某种头位时因肿瘤阻塞脑脊液通道而引起急性颅内压增高，出现突发性眩晕、头痛、呕吐患者常取固定头位。以上各种肿瘤作头颅CT或Mm

8、检查有助于确诊。4 内耳药物中毒性眩晕某些药物可引起第 8 对颅神经中毒性损害， 多使耳蜗及前庭神经同时受累。 这类药物有链霉 素、苯妥英钠、水杨酸制剂、新霉素、卡那霉素、庆大霉素、酒精和奎宁等。链霉索硫酸盐 主要损害前庭神经而引起眩晕； 双氢链霉素对耳蜗损害较大， 但也损害前庭神经。 药物中毒 引起的眩晕多为渐进性和持续性，一般不剧烈，常伴有平衡障碍、耳呜和听力减退等症状。 发生内耳中毒的主要因素是个体的易感性， 也与剂量及用药时间长短有关。 急性中毒常在用 药后数 13或当 13 出现眩晕、恶心、 呕吐和平衡障碍，停药后症状可缓解。 慢性中毒多在用 药后 24 周出现眩晕， 并在一段时间内

9、逐渐加重， 多为摇摆不稳感或旋转性眩晕。 引起眩晕 常见的药物中毒有：4 1 链霉素中毒最常见，多先有 El 周麻木及四肢全身麻木感，可于用药数天内发生眩晕、 恶心、呕吐等症状，但较少见；大多数为慢性中毒损害，于用药后 24 周出现眩晕，病人感 觉外物摇晃、摆动、活动时加重，静止时减轻或消失，伴有平衡障碍，多无眼震，可伴有双 侧感音性耳聋。眩晕恢复较慢。4 2 钠中毒 侵犯小脑前庭系统，发生眩晕，有显著的眼震。4 3 水杨酸类及奎宁可同时侵犯耳蜗及前庭系统发生眩晕、耳呜及听力减退，还可侵犯 视神经，产生视力减退。5 前庭神经元炎【 vestibular neuronitis） 病因尚不清楚可能

10、为病毒感染。病变部位在前庭神经末梢，前庭神经元、前庭神经 （ 即核 前部分）。本病多发于3050岁，两性发病率无明显差异。起病突然，病前有发热、上感或 泌尿道感染病史，多为腮腺炎、 麻疹及带状疱疹病毒引起。临床表现以眩晕最突出，头部转 动时眩晕加剧，眩晕于数小时至数日达到高峰，后渐减轻。多无耳呜、耳聋，也有报告约 30病例有耳蜗症状；严重者倾倒、恶心、呕吐、面色苍白。病初有明显的自发性眼震，多 为水平性和旋转性， 快相向健侧。 前庭功能检查显示单侧或双侧反应减弱， 部分病例痊愈后 前庭功能恢复。病程数天到 6 周，逐渐恢复，少数患者可复发。6 脑部感染性疾病 或称为感染性眩晕。迷路炎、桥小脑角

11、蛛网膜炎、小脑脓肿等均可引起；有感染发热病史， 急性、亚急性起病。引起眩晕常见的脑部感染性疾病有：6 1 迷路炎起病较急，多为急、慢性中耳炎的并发症，或由腮腺炎、麻疹及带状疱疹病毒 引起。表现为阵发性眩晕、恶心、呕吐、眼震、进行性耳聋、耳痛、发热，或者中耳炎及鼓 膜穿孔。其明显的感染症状可与 Meme病相鉴别。痿管试验也有助于诊断，反复指压外耳道 El 数次，可诱发眩晕表示有瘘管 （穿孔）存在可能。62 流行性眩晕可能是病毒性脑炎的特殊类型，系脑干的病毒性感染，也有人认为是前庭 神经元炎的流行。呈发作性小流行，临床症状酷似前庭神经元炎，突然发病，眩晕甚重。病 前多有感染史多无耳蜗症状，可伴有复

12、视、眼睑下垂、面肌轻瘫等。脑脊液淋巴细胞轻度 增高。病程呈自限性， 6 9d 恢复。63 桥小脑角蛛网膜炎 急性、 亚急性起病， 病程较长， 有起伏， 可缓解及复发。 表现眩晕、 耳呜及听力减退，后者较轻，还可侵犯三叉神经、面神经，或有共济失调。脑脊液正常，或 蛋白细胞轻度增高。6 4 小脑脓肿 病前有感染史，耳源性脓肿有中耳炎。有头痛、呕吐、脉缓等颅压高征象。 发热，白细胞增高，脑脊液蛋白细胞增高。眩晕、眼震、小脑性共济失调和肌张力减低等小 脑体征。 CT、MRI 可确诊。65 脑干脑炎起病较急， 有发热迅速出现头痛和眩晕， 以中脑和桥脑的局灶损害较常见。7 第四脑室囊虫病 可有发作性眩晕，

13、囊虫或寄生于脑室壁，或浮游于脑脊液中，可因头位 的突然改变使前庭、 迷走神经受到刺激而引起眩晕、 恶心、呕吐， 可有强迫头位， 步态不稳， 个别可发生突然跌倒，呼吸突停而死亡，为 Brun 征发作，间歇期正常。8 多发性硬化症由脑干内的听神经和前庭神经脱髓鞘病变引起。 主要表现眩晕、 眼震、听力障碍和平衡障碍。 眩晕是多发性硬化症的重要症状，甚至是首发症状。眩晕呈发作性，每次可持续数天， 可反 复发作，伴有明显的眼震，眩晕消失后眼震仍可存在。自觉耳聋少见， 但听力检查或脑干听 觉诱发电位可发现约 13 病人有感音性耳聋。9 延蕾空洞症 损害前庭神经核可引起眩晕，但程度较轻。病程缓慢进展。可伴有

14、垂直性眼震可有三叉神 经核、 舌下神经核和疑核受累表现， 如三叉神经核性感觉障碍， 舌肌萎缩和软腭与声带麻痹10 良性发作性位置性眩晕又称内耳耳石症。发病年龄 3060岁，老年人更常见。内耳耳石由于头位发改变重力作用 而移位， 刺激前庭神经末梢引起眩晕和眼震。 当病人处于某种头位或某一特定位置时， 突然 出现放置性眩晕，眩晕历时短暂，数秒至数十秒。眼震为放置性或水平性，持续10 20s，无听力障碍。头后仰或侧倾时出现眩晕伴眼球震颤，可自发缓解，预后良好。 重复变换头位仍可诱发。 但逐渐不再出现，为适应现象 (+) 。多数患者头位及体位试验 (+) ，是其唯一的体 征。本病为自限性疾病， 大多于

15、数天或数月后渐愈。 临床诊断需慎重， 应注意与后颅凹肿瘤、 椎一基底动脉供血不全、 多发性硬化症引起的眩晕鉴别。 治疗可给予安定剂和钙通道阻滞剂。11 晕动病 由于乘飞机和车船时，内耳迷路受刺激引起前庭功能紊乱，表现为眩晕，伴有恶心、呕吐、 面色苍白、出汗等植物神经紊乱症状。无眼震。12 头颈部外伤性眩晕眩晕是头部外伤的常见症状，闭合性颅脑外伤出现真性眩晕约12。引起眩晕常见的头颈部外伤有：12 1 颞骨骨折约 10一 15病人有眩晕，系非旋转性，感觉外物或自身呈一种特定的运 动感，伴平衡障碍，转头或上视时加重。12 2 迷路震荡可迅速出现旋转性眩晕、恶心、呕吐、耳聋。以后由于大脑的代偿性作用

16、， 可于短时间内恢复。迷路损伤发生出血时眩晕持续时间较长。12. 3 颅底骨折可直接损伤第 8对颅神经，立即出现眩晕、眼球震颤和耳聋等。124 脑干挫伤后眩晕较常见而持久。但多不是旋转性眩晕。不伴有听力障碍、其它颅神经或传导束症状。12 5 脑震荡后综合征通常表现非真性眩晕，可经年持续存在但有波动性。12 6 颈椎损伤性眩晕可由以下情况引起：颅脑损伤并发颈椎损伤；颈椎挥鞭样损伤(whiplash injnry)，多由于乘坐汽车时被撞，颈部过伸后又过屈，或者颈部向侧方过度倾斜，引起颈椎及其软组织挫伤；冲力自脊柱向上和举重等。颈椎损伤主要影响椎动脉供血， 或周围软组织损伤的刺激向上传到前庭神经核、

17、 小脑齿状核。 损伤后可即席出现症状， 也有2 周至 4 周才发病。眩晕形式和伴随症状与椎基底动脉供血不全相似，上位颈椎的张口位照 片可见关节错位。头颈部外伤性眩晕因有明确的头、颈部外伤史可资鉴别。13 偏头痛性眩晕 有偏头痛发作史及家族史。表现为眩晕发作，枕部疼痛。无神经系统及耳部症状体征。14 癫痈性眩晕 眩晕可为颞叶癫痫的先兆，或以眩晕发作为唯一的症 状，突然发作， 突然终止， 极为短暂。 前庭性癫痫或眩晕性癫痫是一种极为罕见的潜伏性癫 痫，可在前庭功能检查时因刺激前庭而诱发。 主要表现为短时眩晕和意识丧失， 脑电图有癫 痫的特征性改变，抗癫痫治疗有效。15 反射性眩晕 因胆囊炎、 结肠炎而引起的眩晕， 极为少见。 须注意其原发的消化系统疾病。16 眼源性眩晕临床少见。 程度较轻， 常在用目力过久或注视较长时间后才出现。 遮盖息眼或闭目休息后眩 晕可消失。可由屈光不正、眼肌麻痹、视力减退而引起。如为眼肌麻痹引起的眩晕，则向麻 痹侧注视时眩晕更明显。 从高空向下俯视出现的眩晕也为眼源性眩晕。 其临床表现无旋转感， 而为“忽忽悠悠”的感觉。眼球水平性摆动，无快、慢相之分，系