2型糖尿病病历模板44384（干货分享）

1、2020年2型糖尿病病历模板44384（课件）入院记录姓名 籍贯 xx 省 县（市) 性别 X性 住址 年龄 岁 工作单位 婚姻 婚 入院日期 212 年 01 月 1 日17:00时民族 族 病史采集日期 2012年 1 月 18 日 1:00 时职业 病史陈述者 本人 可靠程度：可靠过敏史 记录日期 010年 1 月 5 日17：30 时 主诉：多饮、多食、多尿伴消瘦二十年 现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿,伴有消瘦,每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右,当时无排尿困难,无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤,现约50公斤,查血糖偏高，诊断

2、糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，三天前在我院留观，昨测空腹血糖1.51mmol，总蛋白542moll，白蛋白0 mmol/l，BUN15 mmol/,Cr259mo/l，CHO88 mml/l，随机血糖0mol以上，改用胰岛素降糖,门诊拟以“2型糖尿病”收住院。. 病程中患者无胸闷、心悸,无头晕、头痛，无乏力、倦怠，胃纳无减退。既往史:否认“冠心病、糖尿病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史.否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病

3、流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史.否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。家族史：否认家族性遗传性疾患史,无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。体格检查 T:7 P:80次/分 R:16次/分 P ：15 mmH神清,精神可，发育正常,营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤,眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出

4、血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明,无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2。5mm，对光反射灵敏,辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常.鼻部未见畸形，鼻翼无扇动,鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤,伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着.咽后壁色红润，无分泌物,咽反射正常,悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜

5、.颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈,憋张。肝颈静脉回流征阴性.颈动脉无异常搏动。气管居中.甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称,无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。双侧乳房对称,无肿块触及。呼吸节律整齐,深度正常。双肺呼吸运动左右对称。胸式呼吸为主.肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感.双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音,语音传导正常.心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5c触及，范围3m2，强度正常。心前区无震颤，无心包摩擦感。心界叩诊向左下扩大。HR10次/分，律齐，心音强度正常,2P2，无心音分裂、额外心音,心脏各

6、瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。脉率100次/分，节律整齐,搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌,无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉,股动脉等无异常搏动,足背动脉搏动正常。腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。全腹肌软,无压痛，无反跳痛，无液波震颤,未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Mrphy征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀.移动性浊音阴性。肠鸣音4次分。无气过水音及金属音，无血管杂音.肛门及外生殖器未见异常。脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直,无杵状指

7、、趾静脉曲张，四肢肌力级，四肢肌张力正常。双侧膝腱反射存在，Bainsk征、Openhem征、Chadc征、Gdon征未引出,Krng,Brudziski征阴性。. 检验及其他检查1008：尿常规 微混浊 葡萄糖4 蛋白3+ 。1-0609：空腹血糖1151mmo/l，总蛋白4.mmol/l,白蛋白30。3mmol/,BU mo/l ,Crea259umol/l,CHO7。8 mmoll，随机血糖mol/l以上. 入院诊断:2型糖尿病 医师签名:X48小时主治医师查房诊断：2型糖尿病主治医师签名:XX2012-19221- 首次病程记录一、病例特点：1、患者姓名:吴祖春，男,67岁。因“多饮、

8、多食、多尿伴消瘦二十年”入院。、病史要点：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦,每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状,体重由90公斤渐降至70公斤,现约5公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗,未监测血糖,控制情况不详，三天前在我院留观,昨测空腹血糖1.1mmol/,总蛋白54.2mo/l,白蛋白30.3 mmll，BN15 mo/l ,Crea259mol/l，CHmol/l，随机血糖30oll以上，改用胰岛素降糖，患者夜眠差，情绪激动，大声喊叫，建议家属住院监控血糖，调整用药。患者无胸闷、心悸,无头晕、头痛,无乏

9、力、倦怠,胃纳无减退。. 3、既往史:患者平素体质一般,有高血压史20余年，未规律服药治疗，结肠癌手术史三年，四月前脑梗塞及左股骨颈骨折史，遗留口齿含糊及左下肢畸形，否认药物过敏史，无急慢性传染病史。4、查体：37，P80次分，17580mHg,神志清，精神可，消瘦貌,查体合作，对答切题，浅淋巴结无肿大，巩膜无黄染,瞳孔等大，光反射存在，心律齐78次分，两肺呼吸音尚清，未闻啰音，腹无压痛，下腹正中见0cm手术疤痕，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛,肠鸣音不活跃。四肢肌力5级，四肢肌张力正常。双下肢无水肿，病理征未引出。. 、辅助检查 1-6-0:尿常规 微混浊 葡萄糖4 蛋白3+ 。11-09:空腹

10、血糖11.5mmol/,总蛋白5.2ml/,白蛋白303 mol/l,BUN5 m/l，Cre259umol，C788 mmo,随机血糖3mml/l以上. 二、诊断及诊断依据:诊断： 2型糖尿病诊断依据:（1）病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿,伴有消瘦,每日饮水量明显增多,饭量大增,夜尿频多，平均0次/晚左右，当时无排尿困难,无尿路刺激症状,体重由90公斤渐降至70公斤,现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖,控制情况不详.昨测空腹血糖11.51mml/l，随机血糖0ml以上，改用胰岛素降糖。糖尿病诊断存在。. 三、鉴别诊断：1、1型糖尿病：青年多发，起病较急、进展快，病情重，易出现酮症酸中毒.2、甲亢:患者虽有多食、消瘦，怕热、多汗病史,但无多饮、多尿及血糖明显升高等症状。实验室检查可鉴别。3、继发性糖尿病:继发于肢端肥大症，ushi