医学影像学课件：超声诊断基础及肝胆胰脾超声

1、超声诊断学超声诊断学 总总 论论 物理基础物理基础 波速=波长频率 l超声波超声波：振动频率在每秒20000次（Hz)以 上的波 l次声波：胰腺肝、脾肾皮质肾髓质 l空腔脏器：气体、液体 皮肤 结石 血管 骨骼 肌肉 脂肪 B型图像 l外形：形态、大小、边缘（肝硬化） l病灶形态、边缘：形状、包膜、分界（病变性 质的鉴别） l内部回声：强度、均匀性 l后壁、后方回声： l邻近组织与器官：受压、卫星灶、栓子、浸润 l量化分析：位置、大小、数目等 l功能性检测：脂餐试验 l其他：变异、伪像 l多普勒频谱： 频谱性质：层流、湍流、涡流 血流参数测量：流速、阻力指数、搏动指数等 l彩色多普勒： 方向、

2、速度、色彩；血流时相；血流途径（分 流、反流）；层流、涡流等 l阻力指数（RI）：（收缩期流速-舒张期流速） /收缩期流速 l搏动指数（PI）：收缩期流速-舒张期流速/收 缩期流速与舒张期流速的均值 超声的临床应用 l超声已广泛地应用于内、外、妇产、儿科和眼 科等 新技术新技术 l超声造影：造影剂微泡在血液中产生背 向散射，回声强度高，使血流显示清楚 l三维超声：静态三维重建、动态三维重 建、实时三维超声成像 l弹性成像：反映病灶的硬度 超声造影剂超声造影剂 l第一代造影剂：Levovist 含空气，分子量小， 采取间歇爆破的成像方法 l第二代造影剂：Sonovue的内 含低溶解性而高分子量的

3、惰性气体 低声压（机械指数）实时谐波成像 超声造影剂超声造影剂 lSonovue： 59 mg，干粉剂 配制： 5 ml生理盐水加入摇匀后备用 （6小时内使用） 用量：2.4 ml 注射方法：于肘前浅静脉团注式推注 （约1 ml/s），并以10 ml生理盐水冲管 超声弹性成像超声弹性成像 如何写好超声申请单如何写好超声申请单 l简单的病史：主诉、病程等 l阳性体征 l既往病史 l手术史：包括术式等 l已有的影像学检查发现 l检查要求：尤其是特殊要求 如何阅读超声报告如何阅读超声报告 l附图 l超声描述 l超声提示 肝胆胰脾的超声检查肝胆胰脾的超声检查 超声检查技术超声检查技术 l检查前准备 l

4、探头：线阵、凸阵，3.55.0MHz l体位：仰卧位或侧卧位 l扫查方法：肋间扫查 肋下扫查 剑突下横向、纵向扫查 正常肝脏正常肝脏 l肝脏分段：五叶八段 肝叶分段及其划分肝叶分段及其划分 1. .尾状叶尾状叶 段段 2.2.左外叶上段左外叶上段 段段 3.3.左外叶下段左外叶下段 段段 4.4.左内叶（方叶）左内叶（方叶） 段段 5.5.右前叶下段右前叶下段 段段 6.6.右后叶下段右后叶下段 段段 7.7.右后叶上段右后叶上段 段段 8.8.右前叶上段右前叶上段 段段 正常肝脏正常肝脏 l轮廓清晰、包膜光滑完整 l回声：均匀细小、等回声光点 l门静脉：管壁回声较强，内径约10- 12mm,

5、向肝血流 l肝静脉：管壁薄、回声弱，离肝血流。内 径59mm l肝内胆管与门脉伴行：左右肝管内径约 2mm或小于伴行门静脉内径的1/3 肝血管瘤肝血管瘤 l形态：单个或多发，圆形或结节状， l边界：清，或见齿状缺损 l内部回声：回声类型多样，高回声多见，低回 声型多见于中等大小者，其内部以低回声为主， 周边常有高回声条索状结构环绕，巨大者可呈 混合回声，内部可筛网状小无回声区 l彩色多普勒：无或见低速血流信号 l超声造影：动脉期周边环状增强，逐渐呈结节 样向中央填充，门脉期成团块状高回声或等回 声 肝血管瘤肝血管瘤 肝血管瘤肝血管瘤 肝血管瘤肝血管瘤 肝血管瘤 肝血管瘤肝血管瘤 肝血管瘤肝血管

6、瘤 原发性肝癌原发性肝癌 l按组织学类型分为：肝细胞、胆管细胞、混合 型 l按病理形态分为： 块状型：癌结节直径5cm 结节型：癌结节直径5cm 弥漫型：癌结节小，呈弥漫性分布 小肝癌：单个癌结节且直径3cm，或肝内结 节不超过2个且2个癌结节直径之和3cm者 原发性肝癌原发性肝癌 l直接征象直接征象 肝脏形态、轮廓，肝硬化声象图 肝内局灶性病变图像，边界清或不清，可有包膜 或声晕 肿块回声多样：低回声型、高回声型、等回声型、 弥漫型、混合型 原发性肝癌原发性肝癌 l继发征象继发征象 卫星结节：较大原发病灶周围散在结节状回声，直径 在0.51.5cm 血管受压移位、中断 胆系受压：肝门部 门静

7、脉、下腔静脉癌栓（与血栓鉴别） 原发性肝癌原发性肝癌 l彩色多普勒彩色多普勒：多血管型和少血管型。病灶内和 周边见丰富血流信号，走行纡曲（多血管型） 频谱：高速高阻的动脉型 l超声造影超声造影：“快进快出”的增强方式 低回声型低回声型高回声型高回声型 等回声型等回声型 混合回声型混合回声型弥漫回声型弥漫回声型 门静脉癌栓门静脉癌栓 声晕声晕 卫星灶卫星灶 卫星灶卫星灶包膜隆起包膜隆起 门静脉癌栓门静脉癌栓 下腔静脉癌栓下腔静脉癌栓 原发性肝癌原发性肝癌 多血管型多血管型 少血管型少血管型 超声造影：右后叶超声造影：右后叶( (36.2mm） 26s90s 163s HCC HCC术后复发 转移

8、性肝癌转移性肝癌 l肝脏形态、轮廓 l肝内多发结节 l回声类型多样：高回声、低回声、混合回声、 等回声 l靶环征：高回声病灶的外周有较宽的低回声带 包绕，高回声中间出现点状无回声，肿瘤结节 边界清 转移性肝癌 转移性肝癌转移性肝癌 转移性肝癌 CDFI病灶病灶 周边见血周边见血 流信号流信号 右前叶右前叶 （1.5cm） 早期动脉相，病灶内未早期动脉相，病灶内未 见增强（造影见增强（造影28秒）秒） 门脉相，病灶内未见门脉相，病灶内未见 增强（造影增强（造影46秒）秒） 实质相，病灶内未见增强实质相，病灶内未见增强 （造影（造影130秒）秒） 肝脓肿肝脓肿(hepatic abscess) l

9、早期早期：边界欠清的低回声区或等回声区 边缘不整，内部和周边可检出低速血 流信号 l液化不全期液化不全期：无回声区或混合回声区 内有粗大光点 l典型脓肿典型脓肿：厚壁无回声区，内见细小光点 无血流信号 肝脓肿肝脓肿 肝脓肿肝脓肿 肝脓肿肝脓肿 肝脓肿肝脓肿 肝囊肿肝囊肿 l肝内圆形或椭 圆形无回声区 l边界清，壁薄 l后壁和后方回 声增强 脂肪肝脂肪肝 l正常含脂肪约5% l声像图：肝大、边缘 圆钝，回声增多、增 强，光点细密，回声 强度逐渐减弱，肝内 管道模糊，肝肾对比 增强 肝硬化肝硬化 病理与临床 肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生 和肝细胞结节状再生，使得肝小叶结构和血液循 环

10、途径逐渐被改建，肝变形变硬导致肝硬化 肝硬化肝硬化 l肝脏形态失常：体积小 l表面不光滑：锯齿状、凹凸状 l内部回声：弥漫增粗、增强，网状 l肝静脉迂曲、闭塞 l门脉高压征象：门脉粗，脾大 l门脉血栓 l侧支循环开放：胃底及食管静脉、脐静脉 肝硬化肝硬化 l腹水：晚期，胆囊壁水肿 l彩色多普勒：门脉血流慢、频谱低平，门脉内 双向或逆向血流 肝硬化肝硬化 肝硬化肝硬化 脐静脉重新开放脐静脉重新开放 胆道系统的超声检查胆道系统的超声检查 l正常胆囊：倒梨形，长79cm， 前后径34cm，壁为高回声带， 内为无回声区，分颈、体、底 部 l胆管：肝内胆管、肝总管、胆 总管 正常肝总管内径不超过4mm，

11、胆总管 内径不超过6mm 正常胆囊和胆管正常胆囊和胆管 先天性胆总管扩张先天性胆总管扩张 l肝内胆管囊状扩张（Carolis disease）： 肝内沿胆管系统分布的圆形或椭圆形无回 声区，边界清，相互连通 l胆总管囊肿：胆总管部位出现局限性无回 声区，圆形或梭形，边界清。无回声区上 段与胆管相通 Caroli病 胆总管囊状扩张 胆囊结石胆囊结石(gall stones) l典型声像图 胆囊腔内见强回声光团、光斑 声影：介质内部结构致密，与邻近的组 织有明显的声阻抗差，引起强反射，如 骨质、结石、钙化，其后方声能衰减， 而出现无回声暗区，称声影。 强回声随体位改变移动 胆囊结石胆囊结石 特殊类

12、型 填满型：“囊壁结石声影”三合征 （WES征) 泥沙样结石：带状，声影有或无，移动 胆囊壁间结石：“彗星尾”征，不移动 胆结石胆结石 胆管结石胆管结石 l沿胆管走行的 强回声光斑 l有声影 l远端胆管扩张 胆囊炎胆囊炎 l急性胆囊炎急性胆囊炎 胆囊增大 胆囊壁增厚，呈“双边影” 胆囊内可见稀疏光点，无声影 多数伴有结石高回声光团 穿孔时，周围见无回声区 超声莫菲征阳性 急性胆囊炎急性胆囊炎 急性胆囊炎急性胆囊炎 慢性胆囊炎慢性胆囊炎 病理与临床 多与胆道结石并存， 反复发作使胆囊壁增厚、囊 壁纤维增生及炎细胞浸润，使得收缩功能消退， 最后胆囊体积缩小。 慢性胆囊炎慢性胆囊炎 胆囊缩小或正常

13、胆囊壁增厚，粗糙，回声增强 常伴结石高回声及后方声影 严重时胆囊无回声区消失 慢性胆囊炎慢性胆囊炎 胆囊癌胆囊癌 病理与临床 多发生于胆囊底部，多为腺癌，80%左右 转移途径主要为局部浸润和淋巴结转移 局部浸润：邻近肝脏 淋巴结:胆囊、肝门周围淋巴结 沿胆道浸润生长 胆囊癌胆囊癌 l隆起型隆起型：低回声或混合回声的隆起性突出物， 呈结节状、或蕈伞状，基底宽，表面不规整 l厚壁型厚壁型：胆囊壁不均匀增厚，内壁不平整 l混合型混合型：隆起型厚壁型 l实块型实块型：胆囊无回声区消失，充满低回声或 不均匀回声的实性肿块，常伴结石高回声和声 影 胆囊癌胆囊癌 胆囊癌胆囊癌 胆囊癌 胆管癌胆管癌 l直接征

14、象直接征象 肿块型肿块型：胆管内见低回声或高回声，乳头状或 不规整，无声影，与胆管壁分界不清 浸润型浸润型：扩张的胆管突然狭窄或中断，无明显 肿块 l间接征象间接征象：病变以上胆道系统扩张，肝门区淋 巴结肿大，肝大，肝内转移灶 胆管癌胆管癌 扩张的胆总管突然狭窄扩张的胆总管突然狭窄 胰腺的超声检查胰腺的超声检查 l检查前准备：禁食8小时以上 l仰卧位或半坐卧位，必要时可饮水500 800ml l正常胰腺：均匀细小光点，稍强于肝 胰头前后径小于3cm，体尾部小于 2.5cm，主胰管内径小于2mm 急性胰腺炎急性胰腺炎 病理与临床 多见于青壮年，起病急，血和尿淀粉酶升高。 主要发病原因：胆道疾病

15、分类：急性水肿型胰腺炎和急性出血坏死性胰腺炎 急性胰腺炎急性胰腺炎 l胰腺增大、增厚 l边界不规则，模糊不清 l内部回声强度减低或回声增高 l胰管扩张 l胰腺假性囊肿 慢性胰腺炎慢性胰腺炎 l胰腺增大、或缩小 l轮廓不规则、不清晰 l内部回声增强、不均匀 l胰管不规则扩张 l常合并结石强回声 l假性囊肿 胰腺癌胰腺癌 病理与临床 l原发性和继发性 l早期难发现，癌肿瑜周围正常组织物明显分界，可伴有出 血坏死、胰管扩张 l早期发生转移，主要途径为淋巴转移和直接浸润，其次为 血行转移 l胰头发生率最高，伴黄疸 胰腺癌胰腺癌 l原发性和继发性 l转移途径：淋巴转移和直接浸润，其次是血行 转移 l胰腺头部常见 胰腺癌胰腺癌 l胰腺局限性增大 l肿物边界欠清、轮廓不规整，可见蟹足样浸润 l胰管中断、扩张 l周围脏器受压变窄或移位： 十二指肠、下腔静脉、胆总管 胃、脾、左肾 l远处转移 胰腺癌胰腺癌 胰腺癌胰腺癌 脾的超声检查脾的超声检查 l正常脾脏 略呈半月形 包膜呈光滑的细带 状 内部呈均匀中等回 声 大小长1112cm 宽7cm，厚4cm 脾外伤脾外伤 l包膜下血肿： 脾大小、形态正常 包膜下见扁长形无回声区 l脾破裂： 脾大、包膜中断 脾实质内见不规则高回声或无回声 脾周血肿：低回声或无回声 腹腔内积血：无回声