eCASH的临床实践（课件分享）

1、作者：作者：Dr.FengDr.Feng eCASH的临床实践（课件分享） eCASH的临床实践（课件分享） eCASH：earlyComfortusingAnalgesia,minimalSedati- vesandmaximalHumanecare. 通过镇痛、最少镇静药和最大人文关怀获得早期舒适。 由欧洲重症监护医学会（ESICM）前主席JeanLouisVincent教授领导的 小组提出 2 eCASH的临床实践（课件分享） 为何说eCASH前途光明？ 首次提出镇静镇痛整合概念框架 镇痛是一个合理的起点 强调避免不必要的过度镇静 以患者为中心：站在了生物-心理-社会医学模的制高点 3

2、eCASH的临床实践（课件分享） TheeCASHconception 4 eCASH的临床实践（课件分享） “AccesstoPainManagementIsaFundamentalHuman Right” 接受疼痛处理是一项基本人权 蒙特利尔宣言PAIN152（2011） 2673-2674 Painisthefifthvitalsign! 疼痛是第五生命体征！ Analgesia First 5 eCASH的临床实践（课件分享） 镇痛的重要性 6 eCASH的临床实践（课件分享） 忍受不了怎么办？ No place is more phobio than ICU No place is

3、more phobio than ICU 没有哪个地方比没有哪个地方比ICUICU更恐怖了更恐怖了 7 eCASH的临床实践（课件分享） 疼痛 外周神经元 背角 脊根神经 节传入 调制 外周伤害感受器 损伤 痛觉的传导 8 eCASH的临床实践（课件分享） 多模式镇痛（Multimodalanalgesia） 也称多模式互补镇痛 联合应用作用靶点不同的镇痛药，获得协同或相 加的药理效应，从而以小剂量获得增强的镇痛效 果，并减轻副作用 9 eCASH的临床实践（课件分享） 疼痛 NSAIDs抑制COX过量 表达降低中枢敏化 损伤 阿片类药物 与阿片受体结合 产生中枢镇痛作用 NSAIDs抑制CO

4、X过量 表达降低外周敏化 硬膜外阻滞或 其它局部麻醉 技术 多模式镇痛的理论基础 10 eCASH的临床实践（课件分享） Neuraxial Intrathecal Epidural Peripheral Nerve Block PeripheralNerveBlocks TransversusAbdominisPlaneBlock ParavertebralBlock Local infiltration Intra-articular Incisional Systemic Acctaminophen;NSAIDS/COX2- Selective; Gabapentinoids;Ketam

5、ine;Lidocaine; 2 agonists;Magnesium;Dexamethason e Multimodal Analgesia 11 eCASH的临床实践（课件分享） eCASH：系统评估镇痛药需求 举例可能的治疗方法 原有慢性疼痛/镇痛需 求 Pre-existingchronic painoranalgesia requirement 慢性神经病理性疼痛继续用慢痛药物（加 巴喷丁、阿米替林） 阿片类药物成瘾继续或启用长效药物、 考虑类阿片药物 与急性疾病相关的疼 痛 Acutillness-relatedpain 肌肉、骨胳损伤、手 术、内脏和炎症性疼 痛 间断/连续阿片药

6、物 （PCA最佳）、类阿片 药、辅助镇痛药、镇 痛性镇静药 与持续ICU治疗相关的 疼痛 ContinuousICU treatment-relaredpain 气管内导管、机械通 气、压疮、理疗、关 节固定 间断/连续阿片药物、 类阿片药、镇痛性镇 静药 12 eCASH的临床实践（课件分享） TheeCASHconception 13 eCASH的临床实践（课件分享） Sadativesminimisedandtargeted 轻度靶向镇静轻度靶向镇静 保持患者处于平静，舒适和合作的状态（3C规则） 患者可以醒着以保持眼睛接触，与护理者和家庭成员交流，并参与 物理和/或职业治疗；允许在没有

7、打扰情况下过渡到睡眠状态。 大致相当于RASS得分-1或0分。 14 eCASH的临床实践（课件分享） 触觉丧失 呼吸抑制 膈肌功能障碍 心肌抑制和血液动力学不稳定性 微血管改变 改变肠功能-肠梗阻 气道（微）抽吸增加肺炎的风 险 增加血栓性静脉炎的风险 褥疮溃疡的风险 谵妄 ICU综合征 外周肌肉无力 免疫抑制 长期机械通气 住院时间延长 永久性认知缺陷 慢性心理疾病 深度镇静的问题深度镇静的问题 15 eCASH的临床实践（课件分享） Moderateordeepsedationremainsrelevantforsomesituations: Severerespiratoryfailu

8、rewithventilator-patientdyssynchrony Patientsreceivingneuromuscularblockingagents Statusepilepticus Surgicalconditionsnecessitatingstictimmobililization Severebraininjurywithintracranialhypertension 16 eCASH的临床实践（课件分享） 中/重度镇静并非毫无用处 活动性癫痫者 严重脑外伤有颅内高压者 接受治疗性低温者 机械通气人机不协调者 严重ARDS：早期短疗程肌松药、俯卧位、肺复张、高PEEP

9、. 任何接受肌松药治疗者 过去24小时内发生心肌缺血者 需严格制动的操作 酒精和安定等撤退时兴奋躁动 Avoidunjustifieddeepsedation! 17 eCASH的临床实践（课件分享） TheeCASHconception 18 eCASH的临床实践（课件分享） Humanperson/familycentredcare 以患者及家属为中心的照护 是生物-心理-社会医学模的要求 是eCASH的核心要素 19 eCASH的临床实践（课件分享） 对人类健康与疾病的特点和本质的哲学概括 是在不同深色会经济法发展时期和医学科学发展阶段，认识和解决医 学所遇问题的思考 医学模式的核心思想

10、是医学观，主要研究医学的属性、职能、结构和 发展规律 现代医学，已经由生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式 医学模式 20 eCASH的临床实践（课件分享） 人是三种属性的统一体，生物的、心理的和社会的 健康不仅是生物学过程，而且有心理和社会因素 不仅要重视人的生物生存状态，更重视人的社会存在状态，在更高 层次上实现对人的尊重 从生物和社会结合上理解人的生命，理解人的健康和疾病，寻找疾 病现象的理论和诊疗方法 对医护人员的要求：对医护人员的要求： 不仅要关心患者的躯体，而且要关心患者的心理不仅要关心患者的躯体，而且要关心患者的心理 不仅关心患者个体，还关心患者家属及其后代，关心社会不仅关

11、心患者个体，还关心患者家属及其后代，关心社会 生物-心理-社会医学模式的主要思想 21 eCASH的临床实践（课件分享） Patient-centred care , a core component of eCASH Frequentandappropriatecommunication Explanationsofthecarecomponents Timeandspaceorientation Noisereduction Avoidanceofunnecessaryrestraints Sleeppromotionatnight Physicalactivityearly/earlym

12、obilization Mentalstimulation Occupationaltherapyincludingcognitivetraining 强调人文关怀，关注患者的远期结局！强调人文关怀，关注患者的远期结局！ 有效沟通 操作治疗时予以 解释 改善环境 减少噪音 避免不必要的约 束 促进睡眠 早期活动 认知训练 22 eCASH的临床实践（课件分享） 关注PICS（post-intensivecaresyndrome） 描述疾病后新发或加重，并持续到出院后的躯体、认知和精神健康状 况损害 发生于存活的患者（PICS），也见于其家庭成员（PICS-F） ICU后综合征（PICS） 家庭（PICS-F）存活患者（PICS） 精神健康损 害 焦虑/ASD PTSD 精神健康损 害 焦虑/ASD PTSD 认知损 害 执行功 能 记忆 躯体损 害 肺 神经肌 肉 23 eCASH的临床实践（课件分享） ABCDEFJHI策略 A：疼痛的评估预防和处理 B：每日唤醒和自主呼吸实验 C：镇痛药和镇静药的选择 D：谵妄评估预防和处理 E：早期活动和锻炼 F：家庭介入和鼓励 G：良好交流 H：有利恢复的环境 I：记录ICU日志 24 eCASH的临床实践（课件分享） eCASH