江苏省建设工程安全监督备案申请表(最新版附全套资料)

1、监督备案号：项目编码：省建设工程安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章）申报日期：省建筑安全监督总站监制申报说明1、建设单位登录省建设工程项目现场监管信息系统按要求填报，填报完毕后下载打印申请表。2、办理建设工程安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、 3、 9 项应提供原件备核。3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的 5 日办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5 日退回备案资料并说明理由。4、安监机构办理工程安全监督备案后5 日发出施工安全监督告知书。5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。6、专职安全

2、生产管理人员的配备按照建质2008 91 号文件要求填写。7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。8、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位和设计单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。9、建设工程安全监督备案申报表一式六份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位、设计单位各一份。1-1建设工程安全监督备案申请书（安监机构）：今有我单位建设的工程，按照建设工程安全生产管理条例、建筑工程施工许可管理办法、房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定、房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监

3、督工作规程等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。序申报资料证书（合同）号号1施工中标通知书或施工合同2企业安全生产许可证，项目经理、 专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书3 建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全文明施工承诺书4 施工现场平面布置图5 施工现场周边环境和地下设施情况交底表6 危险性较大的分部分项工程清单7 工程项目安全生产事故应急救援预案8 保险缴纳凭证9 安全文明施工措施费支付计划10 安全措施11 其它规定需要的文件联系人：建设单位（盖章）：联系：年月日1-2工程概况及建设各方责任主体基本情况工工程名称程工程地点概安全文明施工目标况合同

4、开工日期合同竣工日期工程类型结构/层次建筑面积m2万元工程造价名称建法定代表人组织机构代码证设项目负责人联系单位现场负责人联系勘名称法定代表人组织机构代码证察单项目负责人联系位现场负责人联系设名称法定代表人组织机构代码证计单项目负责人联系位现场负责人联系名称资质等级资质证书号法定代表人组织机构代码证项目姓名监总监书号联系总监姓名理单代表书号联系位姓名书号联系监 理姓名工程师书号联系姓名书号联系施名称工安全生产许可证编号组织机构代码证单资质证书号资质等级位法人或委托负责人安全考核证号企业技术负责人安全考核证号企业分管安全负责人安全考核证号姓名项目执业书号执业资格等级经理安全考核证号联系项目技术负

5、责人职称证书编号姓名安全考核证号安姓名全员安全考核证号姓名安全考核证号我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。勘意察单位见设 意计单位 见监 意理单位 见施 意工单位 见联系联系联系建设单位（公章）年月日（盖章）年月日（盖章）年月日（盖章）年月日（盖章）年月日1-3建设单位安全生产承诺书本单位重声明 : 在工程建设过程中，严格遵守建筑法、安全生产法、建设工程安全生产管理条例、安全生产许可证条例等法律、法规、标准、规和各项规定。建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，工程开工前，依法申领施工许可证，积极创建安全文明施工标准化示工地，提供真实的材料，确保工程建设施工过程中安

6、全生产，依法承担建设工程安全生产责任。单位法定代表人授权为本工程建设项目负责人。承诺期，若违反上述承诺容， 本企业和承诺人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。法定代表人（签名）承诺日期联系方式现场负责人（签名）承诺日期联系方式（单位公章）注：本承诺书一式二份， 一份在办理安全监督手续时， 报安全监督机构备案；一份由建设单位收集保存。1-4监理单位安全生产承诺书本单位重声明 : 在工程建设过程中， 严格遵守建筑法、安全生产法、 建设工程安全生产管理条例、 安全生产许可证条例、建设工程监理规等法律、法规、标准、规和各项规定。建立健全各项安全生产管理体系， 落实各项安全生产

7、管理措施， 督促各施工单位按方案施工， 提供真实的材料， 确保工程建设施工过程中安全生产，依法承担建设工程安全生产责任。单位法定代表人 _授权 _为本工程总监理工程师。承诺期，若违反上述承诺容， 本企业和承诺人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。法定代表人（签名）承诺日期联系方式总监理工程师（签名）承诺日期联系方式（单位公章）注：本承诺书一式二份， 一份在办理安全监督手续时， 报安全监督机构备案；一份由监理单位收集保存。1-5施工单位安全生产承诺书本单位重声明 : 在工程建设过程中， 严格遵守建筑法、安全生产法、 建设工程安全生产管理条例、 安全生产许可证条例、施工企

8、业安全生产评价标准、建筑施工安全检查标准等法律、法规、标准、规和各项规定。建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，积极创建安全文明施工标准化示工地，提供真实的材料，确保工程建设施工过程中安全生产，依法承担建设工程安全生产责任。单位法定代表人 _授权 _为本工程项目经理。承诺期，若违反上述承诺容， 本企业和承诺人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。法定代表人（签名）承诺日期联系方式项目经理（签名）承诺日期联系方式（单位公章）注：本承诺书一式二份， 一份在办理安全监督手续时， 报安全监督机构备案；一份由施工单位收集保存。1-6施工现场平面布置图建设单位项目

9、负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理项目经理签字：总监理工程师签字：项目负责人签字：施工单位（章）监理单位（章）建设单位（章）年月日年月日年月日施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。1-7施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名称建设单位负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理序号交底项目交底情况1 地上管线，如毗邻高压线、网线的状况2 施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响3 深基坑施工对周边环境的影响4 施工对周边通信、道路等公用设施的影响施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围5挡是

10、否按标准设置施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密6集区域的影响施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、7振动对环境的污染和危害8 拟使用起重机械设备对周边环境的影响9 施工现场及毗邻区域地下管线资料、气象水文观测资料10 其它可能造成严重后果的危险源交底方负责人签字：见证方负责人签字：接收方负责人签字：建设单位（章）监理单位（章）施工单位（章）年月日年月日年月日可另附页。1-8危险性较大的分部分项工程及超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单清单工程名称结构层次施工单位项目经理监理单位总监理工程师危险性较大的分部分项工程清单分部分项工程一、基坑支护、 降水工程二、土方开挖

11、工程三、模板工程及支撑体系四、起重吊装安装拆卸工程五、脚手架工程容预计实施时间 开挖深度超过 3m（含 3m）的基坑( 槽) 支护、降水工程虽未超过 3m但地质条件和周围环境复杂的基坑 ( 槽)支护、降水工程土方开挖深度超过 3m（含 3m）的基坑（槽）的土方开挖工程各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程混凝土模板支撑工程： 搭设高度 5m及以上 ；搭设跨度 10m 及以上；施工总载荷 10KN/及以上；集中线荷载 15KN/及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量

12、在10KN及以上的起重吊装工程采用起重机械进行安装的工程起重机械设备的安装、拆卸搭设高度在 24m及以上的落地式钢管脚手架工程附着整体和分片提升脚手架工程悬挑脚手架工程吊篮脚手架工程自制卸料平台、移动操作平台工程新型及异型脚手架工程建筑物、构筑物拆除工程六、 拆除、爆破工程采用爆破拆除工程建筑幕墙安装工程钢结构、网架、索模结构安装工程人工挖孔桩工程七、其他地下暗挖、顶管及水下作业工程预应力工程采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单分部分项工程容预计实施时间开挖深度超过 5m（含 5m）的基坑 ( 槽) 的土方开挖

13、、支护、降水工程一、深基坑工开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线程复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑( 槽) 的土方开挖、支护、降水工程工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程混凝土模板支撑工程： 搭设高度 8m及以上 ；搭设跨度 18m二、模板工程及及以上，施工总载荷 15KN/及以上，集中线载荷 20KN/m及支撑体系以上承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载 700kg 以上采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN三、起重吊装安装以上的起重吊装工程拆卸工程起重量300KN 及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上爬起重设备的拆除工程搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程四、脚手架提升高度150m 及以上附着式整体和分片提升脚手架工工 程程架体高度20m及以上悬挑脚手架工程采用爆破拆除工程码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊五、拆除、爆破工建、构筑物拆除工程程可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制围的拆除工程施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程跨度大于36m 及以上的钢结构安装工程；跨度大于60