医学人文与医患沟通

1、医患沟通：我们究竟缺什么医患沟通：我们究竟缺什么 更好地沟通，更好地为病人服务 更好地享受职业生活 医学人文与沟通困境医学人文与沟通困境 希波格拉底的教诲 “医生有三大法宝:语言、药物、手术刀” “医生有两种东西能治病，一种是药物，一种是语言。” 现代医学：语言是人类生命感受的主要触媒，沟通即治疗，良好 的沟通是最佳的治疗。 医生的普遍感触：我们理足词穷，理直气怯 1.当下医患关系紧张的主要因素在很大程度上源于有效沟通障碍。 2.沟通障碍的关键：是我们的医务人员自始至终从未认真思考过沟 通的本质、系统研究过沟通艺术,即不会选择适当的时机,也不会确 定有效的沟通对象,更不会利用适当的沟通场合运用

2、适当的沟通方 式和技巧对有关信息进行有效沟通。由此导致医患关系愈来愈紧张, 医务人员整体形象受到污损，行医环境恶化，人身安全受到威胁。 毕淑敏：不被理解的医生 医生躲在处方后面，理解的医生躲在处方后面，理解的 人便少。人便少。 他们经历的生死太多，有些他们经历的生死太多，有些 话就不忍心说；淤积的苦痛话就不忍心说；淤积的苦痛 太多，医生便冷漠；因为对太多，医生便冷漠；因为对 死亡无能为力，医生便凄凉死亡无能为力，医生便凄凉 ；因为明知不可为而为之，；因为明知不可为而为之， 医生便悲壮，因为经年累月医生便悲壮，因为经年累月 用处方与患者交谈，恍惚间用处方与患者交谈，恍惚间 自己也成了一张处方。自

3、己也成了一张处方。 林燕妮：两个医生 甲医生，常常断错症，开错药，但他的病人甲医生，常常断错症，开错药，但他的病人 最多，而且每每赞许他是一位了不起的医最多，而且每每赞许他是一位了不起的医 生，因为它对病人很尽心，嘘寒问暖，病生，因为它对病人很尽心，嘘寒问暖，病 人半夜三更叫他去他一定去，即使他去了人半夜三更叫他去他一定去，即使他去了 不知道自己在做什么，病人死了，他一定不知道自己在做什么，病人死了，他一定 会去吊丧。会去吊丧。 乙医生是医生圈里公认的好医生，但他的病乙医生是医生圈里公认的好医生，但他的病 人奇少，多半是其他医生的家属，因为它人奇少，多半是其他医生的家属，因为它 不懂嘘寒问暖之

4、道，也不善辞令。不懂嘘寒问暖之道，也不善辞令。 普通人看医生多是小病，只要这个糊涂医生普通人看医生多是小病，只要这个糊涂医生 没有开毒药给病人吃，病人迟早会自己好没有开毒药给病人吃，病人迟早会自己好 医患关系:最复杂的人际关系 利益共同体：博弈医疗获益的多与少，时间与金钱，风利益共同体：博弈医疗获益的多与少，时间与金钱，风 险与代价。险与代价。 情感共同体：恻隐，悲悯，惺惺相惜，同病相怜情感共同体：恻隐，悲悯，惺惺相惜，同病相怜 道德（伦理）共同体：向死而生，转身去爱。道德（伦理）共同体：向死而生，转身去爱。 价值共同体：生命的豁达（苦难不可移，生死不可却）价值共同体：生命的豁达（苦难不可移，

5、生死不可却） ，生命的彻悟（长度、宽度、温度、厚度、澄澈度）。，生命的彻悟（长度、宽度、温度、厚度、澄澈度）。 医者：冷静不冷漠，淡定不淡漠，恻隐不麻木，医者：冷静不冷漠，淡定不淡漠，恻隐不麻木， 视病如亲，视病如友？视病如亲，视病如友？ 活思想,私房话:我为何改善沟通? 活思想：医学人文活思想：医学人文( (沟通沟通) )无助于疗效（同步）改进，医院投无助于疗效（同步）改进，医院投 入很大（费时费钱），不产生回报，医务人员潜规则盛行，入很大（费时费钱），不产生回报，医务人员潜规则盛行， 不愿意接纳。随波逐流，集体堕落。野蛮收割，沦为商场格不愿意接纳。随波逐流，集体堕落。野蛮收割，沦为商场格

6、斗，丧失职业尊严斗，丧失职业尊严, ,郁闷忧思，久而久之郁闷忧思，久而久之, ,身心会奔溃。身心会奔溃。 好服务好服务( (好沟通好沟通) )，才会结缘不结怨，人生如有神助，积德不，才会结缘不结怨，人生如有神助，积德不 积仇，人生变坦途，可以减少医患冲突，减少医闹赔付，减积仇，人生变坦途，可以减少医患冲突，减少医闹赔付，减 少纠缠，提升品牌，增加患者回头率少纠缠，提升品牌，增加患者回头率, ,幸福指数提升。幸福指数提升。 私房话私房话: :许多人不平衡，我对病人好，病人离开就不理我了许多人不平衡，我对病人好，病人离开就不理我了 ，没有回报，其实，你对一百个病人关怀备至，有，没有回报，其实，你对

7、一百个病人关怀备至，有2020个人真个人真 心回报你，就足够滋润，无需心回报你，就足够滋润，无需100100人都回报你，传统中医赚人都回报你，传统中医赚 富人的钱，补贴穷人，而非贫富通吃。富人的钱，补贴穷人，而非贫富通吃。 医患沟通中中医的优势:生活化 疲惫感疲惫感/ /注意力：何时出现？出现频率，持续时间注意力：何时出现？出现频率，持续时间 面色面色/ /毛发：色泽，光泽（白如丝帛，不可白如井盐）毛发：色泽，光泽（白如丝帛，不可白如井盐） 舌象：颜色、津液、滑腻感，舌边征象舌象：颜色、津液、滑腻感，舌边征象 脉象：位、次、形、势、率脉象：位、次、形、势、率 口味：淡而无味，发酸，口苦，发腻口

8、味：淡而无味，发酸，口苦，发腻 咽部感觉：发干咽部感觉：发干, ,发涩发涩, ,异物感，叹息：偶异物感，叹息：偶, ,常，长常，长. .短，短， 大便：规律，频次，结与溏，是否成形，消化程度大便：规律，频次，结与溏，是否成形，消化程度 小便：颜色，频次，夜间频次，射尿力度小便：颜色，频次，夜间频次，射尿力度 腰部感觉：酸胀，下坠感，发硬，僵直腰部感觉：酸胀，下坠感，发硬，僵直 关节感觉：酸软，紧张与松弛，活动范围、力道关节感觉：酸软，紧张与松弛，活动范围、力道 出汗：动辄出汗出汗：动辄出汗/ /少汗，自汗，盗汗，潮汗，半侧汗少汗，自汗，盗汗，潮汗，半侧汗 睡眠睡眠: :入睡时间长短入睡时间长短

9、, ,是否容易惊醒是否容易惊醒, ,有无恶梦有无恶梦 性欲：启动，质量（早泄），频次，自信（精神阳痿）性欲：启动，质量（早泄），频次，自信（精神阳痿） 如何面对患者的疾苦 患者是谁？医生应该干什么？患者是谁？医生应该干什么？ 患患 患者就是怀揣着一串心事的人患者就是怀揣着一串心事的人 患者也是心上压着两块石头的人患者也是心上压着两块石头的人 医生是为他们化解心事的人，帮助他们搬走心上石头的人医生是为他们化解心事的人，帮助他们搬走心上石头的人 疾病不是疾苦，症状、体征不是煎熬疾病不是疾苦，症状、体征不是煎熬/ /折磨，证据不是唯一折磨，证据不是唯一 华佗的沉痛教训 华佗（约公元华佗（约公元2 2

10、世纪世纪3 3世纪初）世纪初） ，字元化，沛国谯（今安徽省亳，字元化，沛国谯（今安徽省亳 县）人。县）人。“兼通数经，晓养性之兼通数经，晓养性之 术术”。传说中华佗曾实施腹部外。传说中华佗曾实施腹部外 科手术（因发明麻沸散解决麻醉科手术（因发明麻沸散解决麻醉 问题），曹操常犯头风眩晕病，问题），曹操常犯头风眩晕病， 后被曹操所杀戮。两个版本后被曹操所杀戮。两个版本: :三国三国 演义版本与三国志版本。演义版本与三国志版本。 医患信任并非取决于医生的技能医患信任并非取决于医生的技能 ，而在于医患的有效沟通。，而在于医患的有效沟通。 医患冲突血案背后的沟通短板 哈医附一院李梦南杀王浩哈医附一院李梦

11、南杀王浩: : 北京同仁医院王宝洺砍徐文北京同仁医院王宝洺砍徐文: : 广医附二院广医附二院ICUICU伤医案伤医案: : 温岭一院连恩青杀害王云杰案温岭一院连恩青杀害王云杰案: : 温岭伤医事件回顾 1010月月2525日上午日上午8 8时许，病人连恩青闯入耳鼻喉科门诊室，拿出时许，病人连恩青闯入耳鼻喉科门诊室，拿出 早已准备好的榔头击向王云杰大夫头部。随后他手持匕首，刺早已准备好的榔头击向王云杰大夫头部。随后他手持匕首，刺 向王云杰的前胸。王云杰捂着胸口从诊室里跑出来，白大褂上向王云杰的前胸。王云杰捂着胸口从诊室里跑出来，白大褂上 满是鲜血。连恩青紧追出来，他不断地警告周围的人：满是鲜血。

12、连恩青紧追出来，他不断地警告周围的人：“谁敢谁敢 帮他，我就捅谁。帮他，我就捅谁。”王在慌乱中不慎绊倒，连恩青赶上来将王王在慌乱中不慎绊倒，连恩青赶上来将王 云杰按倒，连刺云杰按倒，连刺7 7刀，每刀都刺中心脏。刀，每刀都刺中心脏。 连恩青来到一楼连恩青来到一楼CTCT室，意欲找曾经为他读片放射科医生。他问室，意欲找曾经为他读片放射科医生。他问 正在读片的放射科副主任医师江晓勇正在读片的放射科副主任医师江晓勇“你是不是林海勇？你是不是林海勇？”江江 晓勇答：不是，但连恩青仍持刀捅向他。后者身中数刀后，握晓勇答：不是，但连恩青仍持刀捅向他。后者身中数刀后，握 住了他的手腕，并和赶来的保安将连恩青

13、制服。住了他的手腕，并和赶来的保安将连恩青制服。 两小时后，温岭官方发布消息：温岭市第一人民医院三名医生两小时后，温岭官方发布消息：温岭市第一人民医院三名医生 被捅伤。耳鼻喉科主任医师王云杰因抢救无效死亡。被捅伤。耳鼻喉科主任医师王云杰因抢救无效死亡。 祸起萧墙 20122012年年3 3月，连恩青在温岭一院动过一个颔窦炎的鼻部手术。术后月，连恩青在温岭一院动过一个颔窦炎的鼻部手术。术后 几个月后，他感觉病情没有好转，反而更重了，开始整夜休息不几个月后，他感觉病情没有好转，反而更重了，开始整夜休息不 好，每晚只睡两三个钟头。性格开始变得易怒，严重时以头撞墙好，每晚只睡两三个钟头。性格开始变得易

14、怒，严重时以头撞墙 ，并在家里砸东西。长期睡眠不足致精神恍惚，去年辞工失业。，并在家里砸东西。长期睡眠不足致精神恍惚，去年辞工失业。 连认为温岭一院的手术出现失误。一年来，他去了医院至少连认为温岭一院的手术出现失误。一年来，他去了医院至少4040多多 次。多次纠缠主治医生，甚至跪在医生面前，请求给他重新治疗次。多次纠缠主治医生，甚至跪在医生面前，请求给他重新治疗 院方曾邀请多位院外专家会诊，对方均表示手术成功无异议。应院方曾邀请多位院外专家会诊，对方均表示手术成功无异议。应 连的要求，连的要求，20122012年年1212月和月和20132013年年1 1月，该院重新给他做了两次月，该院重新给

15、他做了两次C TC T ，结论均为，结论均为“副鼻窦副鼻窦CTCT平扫未见明显异常平扫未见明显异常”连恩青对这一诊断表连恩青对这一诊断表 示怀疑，随后赴台州、杭州、上海多家医院诊断，医生均表示他示怀疑，随后赴台州、杭州、上海多家医院诊断，医生均表示他 身体并无异样。身体并无异样。 20132013年年8 8月，他首次接受精神疾病治疗，入院症状为月，他首次接受精神疾病治疗，入院症状为“躯体不适，躯体不适， 猜疑被害，烦躁易怒猜疑被害，烦躁易怒”，诊断结果为，诊断结果为“持久的妄想性障碍。持久的妄想性障碍。” 行凶先兆：卧室毒咒 愤怒的医生 医患调解机制为何失灵 化解医患纠纷，国外的经验是设立伦理

16、委员会，其成员除医生外 ，还有社区代表、社会工作者、律师等，因而能进行中立、有公 信的调解。国内有类似机构，2010年，卫生部等三部门曾发出通 知，要求各地设立“医疗纠纷人民调解委员会”调解医疗纠纷。 2009年3月，温岭市创新推出“医疗纠纷调解中心”，成员由法院 、公安、医疗、信访等老同志组成。8个月之后有媒体报道该中心 调解纠纷57起，成功率达到百分之百。这个效果不错的“第三方 ”机构为何没有给这次冲突松绑，人们却不得而知。 杀医嫌犯去年3月份做的手术，从12月开始找过医生四五次，甚至 跪求继续治疗；而医生认为手术没有问题，看见患者下跪觉得特 别难受，“真不知道该怎么办”。双方沟通四五次未

17、有共识之后 ，是否曾想到找相关调解机构？患者家属早知其不满医治结果， 为何也没想到去找调解机构？如果经过“第三方”的调解，事态 还会否演变为暴力行凶？ 门诊部的习惯用语 医生套语：医生套语： 哪里不舒服？带多少钱？医保还是自费（有多少钱做相哪里不舒服？带多少钱？医保还是自费（有多少钱做相 应格局的诊疗）？应格局的诊疗）？ 简单点（说多了没意义，只相信机器）简单点（说多了没意义，只相信机器） 反诘：你懂还是我懂？听你的还是听我的？反诘：你懂还是我懂？听你的还是听我的？ 签个字吧（自己承担责任）签个字吧（自己承担责任） 患者套话：患者套话： 我从来没想到我从来没想到（要花这么多钱，病情会恶（要花这

18、么多钱，病情会恶 化到这一步，化到这一步，XXXX会死！）会死！） 医患失语：忙的说辞与理由 你没看我忙得四脚朝天吗？果然如此你没看我忙得四脚朝天吗？果然如此 案例：案例：性骚扰申诉，越描越黑性骚扰申诉，越描越黑（一忙遮百丑）（一忙遮百丑） 20082008年年1 1月月6 6日某年轻女子向台北市性骚扰防治委员会投诉，声称日某年轻女子向台北市性骚扰防治委员会投诉，声称 自己在某医院心脏科就诊，一中年男性医生未向她做出任何说明自己在某医院心脏科就诊，一中年男性医生未向她做出任何说明 ，就要求年轻女性患者解开内衣，把上衣撩起，完全暴露胸乳，就要求年轻女性患者解开内衣，把上衣撩起，完全暴露胸乳， 甚

19、至还将耳朵贴到其胸前听诊。这位女患者感觉到十分难堪，强甚至还将耳朵贴到其胸前听诊。这位女患者感觉到十分难堪，强 烈意识到自己被这位男性医生骚扰了，于是奋起投诉。烈意识到自己被这位男性医生骚扰了，于是奋起投诉。 医生的辩护：我忙得病人都看不完，哪有空去骚扰。（我即使有医生的辩护：我忙得病人都看不完，哪有空去骚扰。（我即使有 心骚扰，也没空呀，有贼心，没贼功夫）承认客观上骚扰成立，心骚扰，也没空呀，有贼心，没贼功夫）承认客观上骚扰成立， 但辩护是无意识的，无动机的，出自医疗目的的行为。但辩护是无意识的，无动机的，出自医疗目的的行为。 辩解：对不起，我事前沟通不充分，这样做完全是诊疗的需要，辩解：对

20、不起，我事前沟通不充分，这样做完全是诊疗的需要， 主客观都无意对你进行骚扰，但说明不周，却造成了患者的不快主客观都无意对你进行骚扰，但说明不周，却造成了患者的不快 与不悦，对沟通不畅表示歉意，而不是对骚扰动机做出辩解。与不悦，对沟通不畅表示歉意，而不是对骚扰动机做出辩解。 失语：“忙”的辩护与辩证法 忙：心亡（逃逸）之态忙：心亡（逃逸）之态 我们必须寻找我们必须寻找“忙忙”因，缓解因，缓解“忙忙”情，减少情，减少“忙忙” 中疏，杜绝中疏，杜绝“忙忙”乱，把亡失的心找回来。乱，把亡失的心找回来。 医生实在忙，病人期盼高：人人渴求优质医疗资源，医生实在忙，病人期盼高：人人渴求优质医疗资源， 挤向名

21、医、名院挤向名医、名院 需要疏导、分流 诊断程序复杂化，诊断程序复杂化，医生采集证据务求全面、新潮、先 锋需要克制、适宜 临床思维精细化：临床思维精细化：循证医学思维要求尽可能多的证据 甄别和确认也需要克制、适宜 悖论：越忙越怨，越忙越乱 2.2.忙中疏：疏于患者的心理、情感关切，疏于患者故事的聆忙中疏：疏于患者的心理、情感关切，疏于患者故事的聆 听，疏于进入患者的苦难世界听，疏于进入患者的苦难世界 3.3.疏中乱：患者抱怨、媒体放大，社会积怨，偏激成仇，伤疏中乱：患者抱怨、媒体放大，社会积怨，偏激成仇，伤 医毁院医毁院 悖论：做得越多，抱怨越多：越忙越乱，能不能从容一些，悖论：做得越多，抱怨

22、越多：越忙越乱，能不能从容一些， 力求少忙少乱，不忙不乱。力求少忙少乱，不忙不乱。 结论：忙不是拒绝沟通的理由。结论：忙不是拒绝沟通的理由。 沟通的问题究竟出在哪？ 沟通不能？（技能缺失）沟通不能？（技能缺失） 沟通不善？（技巧缺失）沟通不善？（技巧缺失） 沟通不屑？（动力缺失，寒心）沟通不屑？（动力缺失，寒心） 用嘴沟通？用心沟通？用嘴沟通？用心沟通？ 沟通艺术？沟通人格？沟通艺术？沟通人格？ 临床沟通的难与易 何谓易：一提醒就会改善何谓易：一提醒就会改善 充分解释诊断、检验和治疗方法的来龙去脉充分解释诊断、检验和治疗方法的来龙去脉释疑解惑，让别人更充释疑解惑，让别人更充 分地了解医生的诊疗

23、逻辑、决策依据和行为方式，进而认同其决策与行分地了解医生的诊疗逻辑、决策依据和行为方式，进而认同其决策与行 为的合理性。认同医生的责任感。为的合理性。认同医生的责任感。 尽可能地让病人参与医疗的决策，只有参与才会有信任和承担。尽可能地让病人参与医疗的决策，只有参与才会有信任和承担。 不仅与患者建立良好的沟通渠道，还着意与患者的亲属建立信任、理解不仅与患者建立良好的沟通渠道，还着意与患者的亲属建立信任、理解 关系。使之良好地互动。关系。使之良好地互动。 通过诊疗团队间（医通过诊疗团队间（医- -护、医护、医- -医、医医、医- -管）良好的沟通与互动，可增加诊管）良好的沟通与互动，可增加诊 疗的

24、协同性，让患者感受到是一个强大、高效的医疗团队在帮助他，支疗的协同性，让患者感受到是一个强大、高效的医疗团队在帮助他，支 撑他。增进患者应对疾病的信心，减少因医撑他。增进患者应对疾病的信心，减少因医- -护、医护、医- -医间言语、行为差医间言语、行为差 异产生的纠纷契机。异产生的纠纷契机。 出院后续居家照顾事宜的说明以及出院后继发风险的提示与防范。出院后续居家照顾事宜的说明以及出院后继发风险的提示与防范。 临床沟通的难与易 何谓难：刻意经营也难为何谓难：刻意经营也难为 告知坏消息（死讯与凶险局面）告知坏消息（死讯与凶险局面） 伤害性、风险性诊疗介入的知情同意伤害性、风险性诊疗介入的知情同意

25、诊疗差错的无过错说明与澄清诊疗差错的无过错说明与澄清 获得尸体解剖的许可获得尸体解剖的许可 与有人格缺陷、行为失范、品行恶劣患者及家属的分歧沟与有人格缺陷、行为失范、品行恶劣患者及家属的分歧沟 通、矛盾处理，过激情绪应对。通、矛盾处理，过激情绪应对。 难缠的病人及情景 1. 1. 沉默、冷漠的病人沉默、冷漠的病人 2. 2. 漫天扯淡或饶舌的病人漫天扯淡或饶舌的病人 3. 3. 迷糊或失智的病人迷糊或失智的病人 4. 4. 易怒、好斗的病人易怒、好斗的病人 5. 5. 忧郁、绝望的病人忧郁、绝望的病人 6. 6. 遇事拒绝、抵抗的病人遇事拒绝、抵抗的病人 7. 7. 过度依赖于苛求的病人过度依

26、赖于苛求的病人 8. 8. 有精神病发作病史者有精神病发作病史者 9. 9. 吸毒、酗酒成瘾者吸毒、酗酒成瘾者 10. 10. 临终时刻的病人（生命终末期）与推卸照顾责任的家属临终时刻的病人（生命终末期）与推卸照顾责任的家属 医患关系：五片驱不散的乌云 从商业服务（serve）到关怀照顾（care）：“来自陌 生人的照顾”（卢森伯格），“床边的陌生人”（大卫 罗斯曼），面临快速亲善关系（一见如故）缔结。许 多情况下只能是“利益共同体，道德异乡人”（恩格尔 哈特）。 医疗服务中存在代理决策机制，医生在诊疗决策中有大 于患者权利的自由裁量权，患者的选择权是不充分的， 属于被动消费，尽管他们可以择院

27、，择医，但是一旦进 入诊疗进程，完全无法选择诊疗路径、药物品种，给药 方式，手术方式（虽然被赋予知情同意权）。 医患关系：五片驱不散的乌云 医学是不确定的科学与可能性的艺术（奥斯勒）， 生命无常的偶然性和疗效的不确定性使得医疗服务 呈现高度的风险，1+1不等于2，可能等于0，风险 、代价常常超出原初的心理预设。表现为疗效的个 体差异极大，诊疗过程中的即时风险迭出、代价横 生，不以医生、患者的主观意志所转移。 支付与疗效（获益）脱节，投入-产出不成比例， 并非花钱越多疗效越好，可能出现人财两空这一违 背商业社会基本预期的悲剧结果。治愈、康复的希 望可能因病情恶化而失望，无救而绝望。严重挫败 花钱

28、买疗效、求康复（钱到病除）的心理预期。 医患关系：五片驱不散的乌云 患者的诉求是苦难中（弱者）的人类诉求（佩里格 里诺），具有被社会同情、舆论接纳的天然合理性 ，也为患方的求偿心理（逃费，伤医）与民粹主义 （撕裂医患关系、党群、干群关系）提供了天然的 土壤。弱者具有道德优越性，弱者总是有理，他们 的无理也是对强权的反抗。 医患之间对于疗效的认知分歧 一针见效，药（术）到病除与缠绵，反复（病来如山倒，病一针见效，药（术）到病除与缠绵，反复（病来如山倒，病 去如抽丝）去如抽丝） 彻底痊愈与临床治愈彻底痊愈与临床治愈 胸有成竹与探索性诊疗胸有成竹与探索性诊疗 医学的不确定性与疾病转归的偶然性医学的不

29、确定性与疾病转归的偶然性 最可怕的是医者恃才傲物，不能心怀敬畏最可怕的是医者恃才傲物，不能心怀敬畏 医患告知/感知的错位 医生医生/ /医院医院 我们有一流的技术我们有一流的技术 我们有一流的设备我们有一流的设备 我们开展高难度项目我们开展高难度项目 我们有一流的专家我们有一流的专家 我们有一流疗效我们有一流疗效 只听你说，无法评只听你说，无法评 价，无法感受与体验价，无法感受与体验 患者患者/ /家属家属 这里的医生是否关注我，这里的医生是否关注我， 是否对我负责任？是否对我负责任？ 这里的就医感受如何？这里的就医感受如何？ 这里的疾苦体验如何？这里的疾苦体验如何？ 这里的费用我是否可以承这

30、里的费用我是否可以承 受，会不会人财两空？受，会不会人财两空？ 是否感受到一流的服务？是否感受到一流的服务？ 梅奥的承诺 无法平衡的天平：需与要，承诺与满足：不是服务者承诺了无法平衡的天平：需与要，承诺与满足：不是服务者承诺了 什么？而是被服务者感知满足了什么，其心理、道德底线觉什么？而是被服务者感知满足了什么，其心理、道德底线觉 得应该满足什么？得应该满足什么？ 无法承诺超级疗效：不可重复的医疗获益，不可预期的医疗无法承诺超级疗效：不可重复的医疗获益，不可预期的医疗 风险，未经告知与协商的医疗代价。风险，未经告知与协商的医疗代价。 承诺良好的沟通，超出患者期待的关爱、无处不在的关怀。承诺良好

31、的沟通，超出患者期待的关爱、无处不在的关怀。 承诺超出同行水准的科间协同与组织支撑力，跨科思维，全承诺超出同行水准的科间协同与组织支撑力，跨科思维，全 科诊察，专科介入，精准处置。科诊察，专科介入，精准处置。 坚信无形胜有形：有形药物、手术，无形的照顾与服务（满坚信无形胜有形：有形药物、手术，无形的照顾与服务（满 足患者的隐私、舒坦、尊严）。足患者的隐私、舒坦、尊严）。 医患间关于疾病转归的认知分歧 患者：疾病的转归只有（只能，只会）康复，没有其他患者：疾病的转归只有（只能，只会）康复，没有其他 医生：康复只是一种可能，还有其他可能。医生：康复只是一种可能，还有其他可能。 1. 1. 康复，复

32、健（恢复到病前水准，重建代偿与储备能力）康复，复健（恢复到病前水准，重建代偿与储备能力） 2. 2. 平复，复原（基本恢复到病前水平，但无法重建代偿与平复，复原（基本恢复到病前水平，但无法重建代偿与 储备能力）储备能力） 3. 3. 微复（明显未恢复到病前水平，存在失能焦虑）微复（明显未恢复到病前水平，存在失能焦虑） 4. 4. 复活（仅维持了躯体生存的基本生理指征，丧失了社会复活（仅维持了躯体生存的基本生理指征，丧失了社会 性行为）性行为） 5. 5. 持续的植物人状态（不死不活）持续的植物人状态（不死不活） 医患间关于临床死亡的认知分歧 患者：病人送到了医院（医院是最安全的地方），有良好的

33、患者：病人送到了医院（医院是最安全的地方），有良好的 医疗条件（医生、设备）疾病就会治愈，至少得到控制，不医疗条件（医生、设备）疾病就会治愈，至少得到控制，不 应该，不可能发生死亡的结局。如果发生临床死亡，一定有应该，不可能发生死亡的结局。如果发生临床死亡，一定有 医院、医生、医疗的疏忽与过错。医院、医生、医疗的疏忽与过错。 医生：医学是有极限的，医生的能力也是有盲区的，现代医医生：医学是有极限的，医生的能力也是有盲区的，现代医 学远没有达到学远没有达到“包治百病包治百病”“”“治愈百病治愈百病”的境地。的境地。 医学面临着医学面临着“病入膏肓病入膏肓”的困境，无计可施，有技难施，也的困境，无

34、计可施，有技难施，也 有可能有技误施。有可能有技误施。 特鲁多箴言特鲁多箴言: :有时，去治愈，常常，去帮助，总是，去安慰有时，去治愈，常常，去帮助，总是，去安慰 （沟通），医生无法包治百病，但可以通过良好的沟通情暖（沟通），医生无法包治百病，但可以通过良好的沟通情暖 百心，抚慰百心，安顿百魂。百心，抚慰百心，安顿百魂。 医患对于服务与收费的分歧 患者观点患者观点 1.1.遵守一般商业原则遵守一般商业原则 只为确切疗效支付。只为确切疗效支付。 2.2.必须承诺结果。必须承诺结果。 3.3.不能人财两空。不能人财两空。 传统传统( (技术技术+ +支付支付= =获益获益) )1+1=21+1=2

35、 当下当下 5+5=10/5+5=10/甚至甚至10+10=2010+10=20 医生观点医生观点 1.1.遵守特殊免责原则遵守特殊免责原则 应为服务科目支付。应为服务科目支付。 2.2.只承诺过程与行为。只承诺过程与行为。 3.3.可能人财两空。可能人财两空。 传统意外传统意外 1+1=01+1=0（人财两空）（人财两空） 现代意外现代意外 5+5=0/10+10=05+5=0/10+10=0 “医患沟通”绝不是表面文章 医患沟通不仅仅只是技巧，还是医疗观，是立场、思医患沟通不仅仅只是技巧，还是医疗观，是立场、思 维方式。维方式。 医患沟通也不仅只是信息、知识的告知，而是情感、医患沟通也不仅

36、只是信息、知识的告知，而是情感、 姿态，行动逻辑。姿态，行动逻辑。 选择：改进沟通艺术？寻求沟通的动力？选择：改进沟通艺术？寻求沟通的动力？ “话不投机半句多话不投机半句多”，为什么会不投机？，为什么会不投机？ 医患失语：技术性，制度性，历史性根源（望而知之医患失语：技术性，制度性，历史性根源（望而知之 谓之神，眼见为实，耳听为虚）谓之神，眼见为实，耳听为虚） 医患无语：不是默契 医患无语（失语）：三种境遇：默契，接纳，反抗医患无语（失语）：三种境遇：默契，接纳，反抗 得意忘言，无言的领悟，无声胜有声得意忘言，无言的领悟，无声胜有声 沉默中死亡，逆来顺受沉默中死亡，逆来顺受 沉默中爆发（于无声

37、处听惊雷）铤而走险。沉默中爆发（于无声处听惊雷）铤而走险。 沟通的境界沟通的境界 1. 1. 高度默契：一沟就通，无沟亦通。高度默契：一沟就通，无沟亦通。 2. 2. 话不投机：沟而不通，大沟小通。话不投机：沟而不通，大沟小通。 3. 3. 寻衅滋事：一沟就砸，无窍可通。寻衅滋事：一沟就砸，无窍可通。 什么是沟通？什么是沟通？ 基本概念基本概念* * 所谓沟通，是指为了某种设定的目标，在某种场合把与 设定目标相关的信息，思想和情感以适当的方式传达给 特定的个人或人群并得到相关回馈，从而在共识的基础 上达成共同协议的的过程。 分类：-情感沟通 -资讯沟通 -决策沟通（技术、支付、伦理） 35 沟

38、通是一棵“大树”* 院外（社会、人际）沟通院外（社会、人际）沟通 1. 1.医生（院）与患者及其亲属医生（院）与患者及其亲属 2. 2.医院与政府部门（上级医疗医院与政府部门（上级医疗 主管部门、警务部门、主管部门、警务部门、 司法部门）司法部门） 3. 3.医生（院）与社会团体、医生（院）与社会团体、 NGO NGO（病人权利组织、（病人权利组织、 癌症俱乐部等）癌症俱乐部等） 4. 4.医生（院）与媒体医生（院）与媒体 当地当地/外埠，外埠， 专业专业/大众大众 院内（职业、人际）沟通院内（职业、人际）沟通 1. 1.上级：院务部门，院长，上级：院务部门，院长， 医务处，总值班）医务处，总

39、值班） 2. 2.科间：医疗科室，后勤科间：医疗科室，后勤 与装备部门）与装备部门） 3. 3.科内：医生之间，医护之间科内：医生之间，医护之间 临床沟通的基本临床沟通的基本环节环节 按照患者就诊流程，可以分为： 1.门诊和急诊 短暂的语言交流 安慰和讲解 2.住院治疗 每日查房交流 详细的医疗交流和情感交流 3.出院 就患者出院时的基本情况及今后注意事项进行交流。 按照时间节点与序列，可以分为： 1.初诊沟通（采集资讯目的为主） 2.复诊沟通（交流信息、心理调治为主） 3.危机沟通（修补沟通不良情形，告知坏消息） 37 民主与消费语境中的医疗决策* 美国的医学伦理学家卡森将医患关系比喻成一曲

40、美国的医学伦理学家卡森将医患关系比喻成一曲“探戈探戈”舞舞 ，谁来领舞？是一个问题，谁来领舞？是一个问题, ,需要重新协商确定。需要重新协商确定。 医疗决策有医疗决策有三个向度三个向度需要需要统筹兼顾统筹兼顾 一是技术水准一是技术水准 二是支付能力二是支付能力 三是伦理准则（诚实、自主、有益、无害等）三是伦理准则（诚实、自主、有益、无害等） 医疗决策包含极大的不确定性与风险性医疗决策包含极大的不确定性与风险性 （技术风险与道德风险技术风险与道德风险） “理想理想”的决策几乎是不存在的的决策几乎是不存在的 人们追求的是人们追求的是“相对合理相对合理”的决策的决策 防范的是防范的是“不当决策不当决

41、策” 杜绝的是杜绝的是“不良不良”、“不善不善”的决策及的决策及“恶意恶意”决策决策 “非理性沟通”的土壤* * 医疗服务定义：医疗服务定义：在许多人眼里，在许多人眼里，“医疗医疗= =强力干预强力干预”（手术、（手术、 服药、注射），轻微技术干预（理疗）、零技术干预（心理、服药、注射），轻微技术干预（理疗）、零技术干预（心理、 行为治疗），非技术干预（谈话治疗，充分沟通）都是失职，行为治疗），非技术干预（谈话治疗，充分沟通）都是失职， 等同于零服务，非服务。如果某位医生经过缜密检查和分析，等同于零服务，非服务。如果某位医生经过缜密检查和分析， 告知病友：告知病友：“对于您的病，目前这个时期最

42、好的治疗是不治疗对于您的病，目前这个时期最好的治疗是不治疗 ”，或，或“最佳的选择是放弃无谓的伤害性治疗，回家将息，以最佳的选择是放弃无谓的伤害性治疗，回家将息，以 提高有限生命历程的生存质量为好。提高有限生命历程的生存质量为好。”患者和同行都不理解。患者和同行都不理解。 计件服务与计时服务：计件服务与计时服务：技术服务与心理服务的技术服务与心理服务的“混账混账”，以及，以及 服务成本、收益、计酬、定价制度的服务成本、收益、计酬、定价制度的“荒唐荒唐”。 卫生资源配置的不合理：卫生资源配置的不合理：病人要求病人要求“三好三好”（好医生、好医院（好医生、好医院 、好药），门诊超负荷运转，一位名医

43、一天接诊高达、好药），门诊超负荷运转，一位名医一天接诊高达130130号，号， 按按8 8小时计，每位病人只有小时计，每位病人只有3 3分钟，哪有条件充分沟通呀，长此分钟，哪有条件充分沟通呀，长此 以往，医疗服务将失去从容，沦为以往，医疗服务将失去从容，沦为“哑巴医疗哑巴医疗”。 临床沟通的基本内容 每个环节可能有包括不同沟通内容：在什么山上唱什么歌 项目：诊断、技术处置-支付（预算、适宜）-预后、危险性 患者疾病的诊疗方案及备选方案 特殊检查的必要性及其可能出现的不良结果 患者可能的病情变化趋势及其预后 相关使用药物的不良反应 手术的必要性、具体方式的选择及其手术中及术后可能的不良 后 果和

44、防范措施 相关诊疗措施的费用 患方想要了解的其他情况 患方就以上内容的反馈意见和建议 其他应交流的情况 40 倾听 感受 需要 请求 关键知识：四环节模式* 41 倾听（弹性环节） 什么是倾听？什么是倾听？ 倾听就是接收沟通对方所讲的一切倾听就是接收沟通对方所讲的一切; ;倾听就是了解倾听就是了解 沟通对方的想法沟通对方的想法, ,但了解就是了解，了解并不一定但了解就是了解，了解并不一定 接受，甚至可以完全反对。接受，甚至可以完全反对。 四境界：听到四境界：听到 = =听明白听明白 = =听进去听进去 = =有反应有反应 ( ( 镜像反馈镜像反馈) ) 42 倾听：需要多少耐心？ 据调查，美国

45、医生倾听病人叙据调查，美国医生倾听病人叙 述的平均容忍时间是述的平均容忍时间是1717秒（中秒（中 国医生为国医生为1313秒）秒） BMJBMJ文章：如果不加阻扰，病文章：如果不加阻扰，病 人主诉的时间是人主诉的时间是9292120120秒。秒。 医患对倾听行为的耐受时间差医患对倾听行为的耐受时间差 为为7575103103秒。秒。 问题：用问题：用9292120120秒叙述一个秒叙述一个 痛苦的故事，多吗？罗嗦吗？痛苦的故事，多吗？罗嗦吗？ 倾听者的素养 要点：要点： l要调整自己以适应沟通者的风格要调整自己以适应沟通者的风格 l眼耳并用，眼耳并用，倾听过程中注意力集中，不走神倾听过程中注

46、意力集中，不走神 l首先寻求理解他人，然后再被他人理解首先寻求理解他人，然后再被他人理解 l鼓励他人表达自己鼓励他人表达自己 l聆听全部信息聆听全部信息 l表现出有兴趣聆听表现出有兴趣聆听 44 倾听的艺术倾听的艺术 要点：要点： l不先入为主，不先入为主，不要根据性别、社会经济状况、容不要根据性别、社会经济状况、容 貌外表而作出预先的判断貌外表而作出预先的判断 l不打断对方不打断对方，让对方把话说完允许对方有不同看，让对方把话说完允许对方有不同看 法和观点法和观点 l不固守自己立场和见解，不固守自己立场和见解，保持客观的心态并且消保持客观的心态并且消 除偏见除偏见 l倾听过程中最好伴有非言语

47、方式，倾听过程中最好伴有非言语方式，如：点头、微如：点头、微 笑、赞许笑、赞许 l倾听的同时注意对方的非言语因素倾听的同时注意对方的非言语因素 l收集、重复和确认对方的观点，不要即时演绎收集、重复和确认对方的观点，不要即时演绎 45 倾听：排除干扰 倾听的影响因素：倾听的影响因素： 客观因素：客观因素： 不良的沟通环境（噪音和嘈杂）不良的沟通环境（噪音和嘈杂） 进出人太多，分散注意力进出人太多，分散注意力 电话干扰电话干扰 一方或双方使用方言一方或双方使用方言 夹杂外语（轻浮、浅薄）夹杂外语（轻浮、浅薄） 身体及精神状态不佳身体及精神状态不佳 对沟通信息缺乏基本的了解对沟通信息缺乏基本的了解

48、主观因素： 被动沟通 对对方有偏见 话不投机 先入为主 时机、方式问题 情绪不好 怕负责任 其他 46 感受（弹性环节）* * * 感受：感同身受，同理心，感受：感同身受，同理心，“换位换位”体察：我们无法进入别人的内心体察：我们无法进入别人的内心 心理障碍：主观（唯心）主义方法的介入心理障碍：主观（唯心）主义方法的介入 感觉、体察、体验的非客观性，心理分析的介入感觉、体察、体验的非客观性，心理分析的介入 下意识，潜意识，无意识下意识，潜意识，无意识 图姆斯的名言，托马斯的图姆斯的名言，托马斯的“医患一体医患一体”历程历程/ /自我化的过程自我化的过程 体验，体悟超越体验，体悟超越“观察观察”

49、，身心一体化的升华，身心一体化的升华/ /不是身心二元不是身心二元 理解理解“疼疼- -痛痛”“”“痛痛- -苦苦”“”“苦苦- -难难” 寻找对方言语背后的感受和信息寻找对方言语背后的感受和信息 注意对方的言语和非言语沟通注意对方的言语和非言语沟通 47 -对方的语速和语调意味着什么？ -对方的身体姿态、手势或面部表情告诉你什么？ 科学观察Vs医学观察 科学观察：是追求最大限度客观性（杜绝主观干扰）、客科学观察：是追求最大限度客观性（杜绝主观干扰）、客 体化、对象化（物质性）、证据化、数学精确性的纯粹理体化、对象化（物质性）、证据化、数学精确性的纯粹理 性的视觉抵达与描述。性的视觉抵达与描述

50、。 医学观察：是追求相对客观性，重视医患共情（感同身受医学观察：是追求相对客观性，重视医患共情（感同身受 ），即主），即主- -客体融合（主体间性），兼顾主体（体验）感受客体融合（主体间性），兼顾主体（体验）感受 性，身性，身- -心心- -灵，知灵，知- -情情- -意互参，相对证据化（真相无法大意互参，相对证据化（真相无法大 白）的参与式观察，理性与经验相互相互映照的视觉抵达白）的参与式观察，理性与经验相互相互映照的视觉抵达 与描述。与描述。 共情是科学观察与医学观察的分野，对象化与主共情是科学观察与医学观察的分野，对象化与主- -客体融合客体融合 对话，物质性与情感性、灵性是落差。对话，

51、物质性与情感性、灵性是落差。 共情的发生于发育 共情与同情 共情（同理心，共情（同理心，Empathy)Empathy)：精确的理解和感受他人：精确的理解和感受他人 体验与协调反应，动因是为了减轻受害者的痛苦，体验与协调反应，动因是为了减轻受害者的痛苦， 同时准备进入苦难境遇与之分担。同时准备进入苦难境遇与之分担。 同情心（同情心（SympathySympathy）：与受害者分享观察者的感情）：与受害者分享观察者的感情 ，不对个人的感情做出分辨，不判定对方是否想得，不对个人的感情做出分辨，不判定对方是否想得 到这种交流到这种交流 ，受害者有可能不渴望这种交流。，受害者有可能不渴望这种交流。 共

52、情:医生高于科学家的技能 共情（共情（EmpathyEmpathy）译作通情、共感、同感、同理心、感情移）译作通情、共感、同感、同理心、感情移 入、神入，也有人译作移情，就是要进入患者的苦难和生入、神入，也有人译作移情，就是要进入患者的苦难和生 死恐惧境遇，去分享、分担他们的困境。而非置身事外同死恐惧境遇，去分享、分担他们的困境。而非置身事外同 情、鼓励、安慰。情、鼓励、安慰。 阿德勒：要求自己及学生穿上病人的鞋子（站在病人的立阿德勒：要求自己及学生穿上病人的鞋子（站在病人的立 场上）来感受与观察病人的体验。场上）来感受与观察病人的体验。 沙利文：无法体验的东西也就无法被观察。医生的专业性沙利

53、文：无法体验的东西也就无法被观察。医生的专业性 是指他具有参与是指他具有参与- -观察患者和他自己生活的不幸（医生也会观察患者和他自己生活的不幸（医生也会 生病）的模式，而不仅仅是和患者一起参与到这种不幸的生病）的模式，而不仅仅是和患者一起参与到这种不幸的 模式中。模式中。 当下医患关系中的共情缺失 常常令患者感到失望：认为自己不被理解、关心，因而会感常常令患者感到失望：认为自己不被理解、关心，因而会感 到失望，减少甚至停止自我表达与医生的合作。到失望，减少甚至停止自我表达与医生的合作。 影响医师对患者的反应：由于缺乏共情，医师就不能真正了影响医师对患者的反应：由于缺乏共情，医师就不能真正了

54、解患者的问题与需要，因而做出的决定也常常缺乏针对性。解患者的问题与需要，因而做出的决定也常常缺乏针对性。 患者自觉受到伤害：由于医师没有进入患者的生命参照框架患者自觉受到伤害：由于医师没有进入患者的生命参照框架 ，而过多地立足于自己的生命感受，因而就很难真正理解患，而过多地立足于自己的生命感受，因而就很难真正理解患 者的问题，有时会表现出不耐烦、反感甚至批评，这会使患者的问题，有时会表现出不耐烦、反感甚至批评，这会使患 者觉得受到伤害。者觉得受到伤害。 影响患者自我探索：自我探索是患者成长、进步的必要步骤影响患者自我探索：自我探索是患者成长、进步的必要步骤 ，如果缺乏共情，医师往往对患者的自我

55、探索不加注意，影，如果缺乏共情，医师往往对患者的自我探索不加注意，影 响患者的自我了解与自我潜能的发挥。响患者的自我了解与自我潜能的发挥。 临床同理心技巧欠缺的解释 教育：缺少了正式和非正式的共情训练教育：缺少了正式和非正式的共情训练 在临床环境里缺少了角色模范在临床环境里缺少了角色模范 空间压迫的压力，在诊所内缺乏隐私空间压迫的压力，在诊所内缺乏隐私 时间局促的压力时间局促的压力 临床工作量巨大临床工作量巨大 对情感进入的恐惧对情感进入的恐惧 缺少防御训练缺少防御训练 ，担心，担心“精疲力尽精疲力尽”或或“同情疲劳同情疲劳” 同情疲劳与共情耗竭 杰森（杰森（Joinson 1992 1992

56、）首先提出）首先提出“同情疲劳同情疲劳 （Compassion fatigue）”概念。概念。 在急诊室护士中首次观察到这个现象。在急诊室护士中首次观察到这个现象。 指在接触病人的创伤和痛苦后特定的精疲力尽指在接触病人的创伤和痛苦后特定的精疲力尽 可能起因于同理心的负担，或者更可能是对同理心可能起因于同理心的负担，或者更可能是对同理心 的理解和反应的时间或空间不足的理解和反应的时间或空间不足 研究证实了怜悯（同情）的方式可以令人愉悦（寻研究证实了怜悯（同情）的方式可以令人愉悦（寻 求共情快感机制）、增加社会连接和缓冲压力。求共情快感机制）、增加社会连接和缓冲压力。 需要（刚性环节） 需要：确定

57、需要：确定需求清单需求清单（模糊（模糊= =清晰，估摸清晰，估摸= =确认）确认） 分清分清需需（可能满足、必须满足）（可能满足、必须满足）与与要要（不可能满足、不必然满足）（不可能满足、不必然满足） 进行有效的疏导与启发，防止将奢望当希望。进行有效的疏导与启发，防止将奢望当希望。 明确你需要从医者、患者那里获得什么信息与反馈明确你需要从医者、患者那里获得什么信息与反馈 55 - 引导对方改变不合作的行为 “你应该转变一下思路，我相信你会做(特指的行为)” - 劝导对方接纳诊疗常规，遵守制度约定 “我们需要你遵守医院制度，规矩每个人都” - 清楚地说明诊疗或手术任务? 清楚地表达顾虑 -劝导对

58、方配合诊疗计划 “你愿意吗？这将是最佳的选择/安排” 请求（刚性环节）在协商中引导、说服在协商中引导、说服 请求：提出具体请求或做出反应请求：提出具体请求或做出反应 清楚且简明清楚且简明“我希望如何展开下一步的治疗我希望如何展开下一步的治疗” 友善友善; ; 避免责备或者消极的语气。避免责备或者消极的语气。 请求不是（命令式）要求请求不是（命令式）要求 使用镜像反馈法确保你被对方理解使用镜像反馈法确保你被对方理解 “告诉我，你认为告诉我，你认为？” “能告诉我为什么能告诉我为什么吗？吗？” 56 沟通是美妙的:心中有个小风车 “倾听倾听- -感受感受- -需要需要 - -请求请求”就是那四就是

59、那四 片风叶。片风叶。 风叶转起来风叶转起来 我们就是天使。我们就是天使。 临床沟通基本形式 言语言语（35%）非言语非言语（65%） 口 头 书 面 声音 语气 肢体语言 身体动作电 话 58 沟通：本质上是人格气场的营造 1.1.人格魅力（隐形技能）：同理心（怜惜与悲悯）、正人格魅力（隐形技能）：同理心（怜惜与悲悯）、正 直（有原则，坚定）、利他情怀，可信赖的职业与人格直（有原则，坚定）、利他情怀，可信赖的职业与人格 修养。修养。 2.2.职业干练：照顾者的意识与姿态（职业干练：照顾者的意识与姿态（C CareareCCu urere），聆），聆 听与沟通的艺术，以实操为导向的专业技能，以

60、系统考听与沟通的艺术，以实操为导向的专业技能，以系统考 量为基础的医疗指导，诊疗团队间的呼应与互动。量为基础的医疗指导，诊疗团队间的呼应与互动。 3.3.沟通艺术：以接纳度、信任度、顺应性为目的诉求的沟通艺术：以接纳度、信任度、顺应性为目的诉求的 沟通人格展示，而非以控制、驾驭、操弄（压服、诱骗沟通人格展示，而非以控制、驾驭、操弄（压服、诱骗 ）为诉求的沟通技巧。）为诉求的沟通技巧。 沟通关键技巧：沟通关键技巧：澄清有术澄清有术 l 如何避免误读误解如何避免误读误解? ? 预防与澄清预防与澄清 有误会需要澄清，没有误会（误解、误读）也需要澄清有误会需要澄清，没有误会（误解、误读）也需要澄清 l