小儿腹痛诊断与鉴别诊断（精选PPT干货)

1、2020/12/17小儿腹痛诊断与鉴别诊断1 小儿腹痛诊断与鉴别诊断 2020/12/17小儿腹痛诊断与鉴别诊断2 小儿腹痛 腹痛的定义 腹痛的分类 引起小儿腹痛的腹部疾病 腹痛的检查 诊断及鉴别诊断 2020/12/17小儿腹痛诊断与鉴别诊断3 腹痛定义 腹痛（abdominal pain）是指发生在腹部的疼痛 感觉，是儿科常见的临床症状，其病因复杂，发 病机制多样。多数腹痛是由腹部脏器疾病引起， 但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。腹痛的性 质和程度，既受病变性质和刺激程度的影响，也 受神经和心理因素的影响。 2020/12/17小儿腹痛诊断与鉴别诊断4 腹痛对机体危害取决于产生腹痛的 原发

2、基础疾病 首先出现情绪反应。患儿有神情紧张、表情痛苦、皱眉、 呻呤、哭闹、弯腰捧腹，辗转不安。同时，出现植物神经 系统功能紊乱，表现为交感神经活动加强，呼吸加快，心 跳加速，胃肠运动增加，面色难看，四肢发凉，出冷汗等。 2020/12/17小儿腹痛诊断与鉴别诊断5 腹痛对机体危害取决于产生腹痛的 原发基础疾病 机体代谢加强，内分泌活动亢进，如肾上腺素、肾上腺 皮质激素、抗利尿激素、胰岛素等分泌增多，临床可出现 高血压、高血糖、基础代谢值增加。 严重而持久腹痛可使血管活动中枢由兴奋转入高度抑制。 微血管内大量淤血，静脉回心血量减少，心输出量降低， 血压下降，组织缺氧，最终导致疼痛性休克。 202

3、0/12/17小儿腹痛诊断与鉴别诊断6 腹痛分类 根据腹痛发生机制：体壁型腹痛；内脏型腹痛；牵涉型腹 痛 根据内外科疾病：内科性腹痛；外科性腹痛 病程：急性腹痛；慢性再发性腹痛 有无器质性疾病：器质性腹痛；功能性腹痛 腹内脏器病变引起的腹痛；腹外病变引起的腹痛 2020/12/17小儿腹痛诊断与鉴别诊断7 根据腹痛发生机制分类 体壁型腹痛：腹部躯体脊神经末梢受疼痛刺激。临床表现 为锐痛、刺痛，甚至刀割样疼痛，疼痛部位清楚、痛点明 确。 内脏型腹痛：腹腔脏器受到疼痛刺激。临床表现为隐痛、 钝痛、挤压痛、饥饿痛、不适或不愉快感觉，疼痛部位模 糊，痛点不明确。 牵涉型腹痛：又称感应痛或放射痛。疼痛反

4、应在远离受刺 激内脏相应部位的疼痛均称牵涉痛。临床特点：远离受 到痛刺激脏器部位； 疼痛多比较剧烈，呈锐痛；同时 多伴有疼痛区域皮肤感觉过敏、肌痉挛等表现；疼痛时 定位清楚。如阑尾炎时多固定在右下腹，麦氏点疼痛、压 痛，早期也可出现上腹部、中腹部疼痛。 2020/12/17小儿腹痛诊断与鉴别诊断8 引起小儿腹痛的腹部疾病 2020/12/17小儿腹痛诊断与鉴别诊断9 腹内疾病引起的腹痛占腹痛的2/3-3/4，以胃、十 二指肠疾病最为常见，占1/5-2/5。快速准确的病 因诊断是治疗的依据。 2020/12/17小儿腹痛诊断与鉴别诊断10 根据腹痛部位判断病因-1 中上腹：胃及十二指肠炎、消化性

5、溃疡及穿孔、胃粘膜 脱垂症。 右上腹：病毒性肝炎、肝脓肿及脓肿破裂、肝 癌破裂、肝脏海绵状血管瘤破裂。胆道蛔虫病、急性胆囊 炎与胆管炎、胆石症、胆囊扭转和膈下脓肿。 左上腹： 急性胰腺炎、脾肿大、脾梗死、脾破裂、急性脾扭转。 右下腹：急性阑尾炎、肠结核、肠系膜淋巴结结核、阿米 巴痢疾，阑尾蛔虫病、急性局限性肠炎、右侧嵌顿性腹股 沟斜疝或股疝。 2020/12/17小儿腹痛诊断与鉴别诊断11 根据腹痛部位判断病因-2 左下腹：细菌性痢疾、便秘、左侧嵌顿性腹股沟斜疝或 股疝。 脐周围：肠道蛔虫症、肠炎、新生儿肠痉挛、食 物过敏（过敏性腹痛）、急性出血性坏死性肠炎、结核性 腹膜炎、原发性腹膜炎、肠系

6、膜淋巴结炎、回肠远端憩室 病、局限性肠炎、溃疡性结肠炎、肠梗阻、肠套叠、肠穿 孔、化脓性腹膜炎。 腰腹部：肾盂肾炎、肾或输尿管结 石、肾梗死、肾破裂。 弥漫性或部位不定：腹膜炎、急 性肠穿孔、急性机械性肠梗阻、大网膜扭转。 2020/12/17小儿腹痛诊断与鉴别诊断12 根据腹痛性质判断病因 绞痛：多呈阵发性，为管状器官（如肠管、胆 管、输尿管等）因管腔梗阻或平滑肌痉挛所致。 如肠道蛔虫症、胆绞痛、输尿管结石。 钝痛：多为持续性，为实质脏器如肝、脾、肾 等肿胀牵扯被膜所致。 2020/12/17小儿腹痛诊断与鉴别诊断13 根据年龄特点判断病因 新生儿以肠痉挛常见 婴幼儿以肠套叠、嵌顿疝常见 年

7、长儿以肠道蛔虫症、急性阑尾炎为多见 泌尿道感染见于任何年龄的小儿 2020/12/17小儿腹痛诊断与鉴别诊断14 根据伴随症状判断病因 伴恶心、呕吐、腹泻、呕血、便血，多系胃肠道病变。 伴黄疸多系肝胆病变。 伴膀胱刺激症状或血尿多系泌尿道病变。 腹痛与发热的一般关系：先发热后腹痛多系内科性疾病； 外科性疾病多系先腹痛后发热。急性腹痛伴休克多见于急 性内出血、胃肠穿孔、急性坏死性出血性肠炎、胰腺炎、 急性梗阻性化脓性胆管炎、肠或卵巢囊肿扭转。 2020/12/17小儿腹痛诊断与鉴别诊断15 实验室检查 腹痛病人均应做血尿粪常规及胸部X线检查。其它 实验室检查项目依病情需要而定。 2020/12/

8、17小儿腹痛诊断与鉴别诊断16 影像学检查-1 腹立位片：腹痛伴有呕吐、便秘，腹部检查有腹膜刺激征 时，应拍摄腹立位片，观察肠管胀气、肠管张力，气液面 或气腹，以确定是否存在肠梗阻或消化道穿孔。 钡灌肠：小儿有肠梗阻征象时，无法确定梗阻性质，钡灌 肠检查可观察结肠是否干瘪无气。发现小肠胀大、结肠空 瘪，应考虑为完全性机械性肠梗阻。 钡餐造影：上消化道造影用于观察胃、十二指肠、空肠上 段病变。 2020/12/17小儿腹痛诊断与鉴别诊断17 影像学检查-2 腹部B超：胆道疾病、蛔虫、结石、囊肿、肠套叠、 胰腺炎、肾结石、肾盂积水、肿瘤、卵巢扭转、 腹内脓肿、血肿、阑尾脓肿等。 纤维胃镜、纤维肠镜

9、：胃肠疾病。 CT、MRI：腹部病变的定位、定性诊断。 2020/12/17小儿腹痛诊断与鉴别诊断18 腹痛的分析程序 急性腹痛与慢性腹痛：急性腹痛首先要排除外科急腹症， 如腹腔脏器的发炎、穿孔、破裂、梗阻、肠套叠、肠扭转、 绞窄、出血等，即器质性病变。慢性腹痛多为内科疾病所 致。 器质性腹痛与功能性腹痛：器质性腹痛具有持续性、局限 性、固定性的特点，即腹痛持续6h以上，腹部局部性体征 为压痛、肌紧张、肿物、肠型，并具有固定位置、范围、 性质，多次检查不变。功能性腹痛具有间歇性、泛化性、 非固定性的特点。 2020/12/17小儿腹痛诊断与鉴别诊断19 小儿腹痛诊断的三步骤 病史询问，体格检查

10、和选择有必要的辅助检查。 综合获取的资料进行全面分析，确定病变的部位、性质 和病因，作为治疗的依据。 对暂时不能明确诊断的病例宜密切观察病情变化，反复 查看体征，进行相应的辅助检查。可先予抗感染、解痉及 对症处理，但不宜随便应用镇静剂和止痛剂，以免掩盖症 状。必要时请儿外科医生会诊，外科医生既不要盲目急于 手术，增加患儿不必要的痛苦，也不要优柔寡断，贻误病 情。 2020/12/17小儿腹痛诊断与鉴别诊断20 引起小儿腹痛的常见外科疾病 2020/12/17小儿腹痛诊断与鉴别诊断21 外科性腹痛的特点-1 起病急，腹痛剧，持续4h以上。婴幼儿往往表现为阵发 性哭闹不安，伴面色发白出冷汗，如肠套

11、叠、粘连性肠梗 阻、嵌顿性腹股沟斜疝。腹腔内有炎症时，往往为固定持 续性疼痛，活动或咳嗽时加重，婴幼儿常表现为不肯活动、 卧床、喜欢屈曲躯体、抱在成人怀里。幼儿虽会诉说腹痛， 但不会指出确切的部位，常说是全腹或脐部痛。 先有腹痛，后有发热是早期典型表现。婴幼儿早期因腹 痛症状模糊，常不为家长注意，一旦发生穿孔、腹膜炎后， 腹痛加重同时又有高热，容易误认为发热与腹痛同时发生。 2020/12/17小儿腹痛诊断与鉴别诊断22 外科性腹痛的特点-2 同时伴有消化道症状在外科性疾病较为多见。如急性阑 尾炎、肠套叠早期多为反射性呕吐；当小儿有呕吐时应注 意检查腹部，警惕某些外科疾患的发生。文献报道婴幼儿

12、 急性阑尾炎时约有15%发生腹泻，便血的出现进一步提示外 科性疾病的可能。 体检：腹部有固定压痛、肌紧张、腹膜刺激征及肠型和 肿物是外科性腹痛的特征，切勿忘记检查腹股沟、阴囊 （阴唇）区有无肿块，以免漏诊腹股沟斜疝。直肠指检有 时是必须的，80%的肠套叠指套染有果酱样大便。 2020/12/17小儿腹痛诊断与鉴别诊断23 急性阑尾炎 对于儿童腹痛，外科和内科医师都会首先考虑该 疾病，但它的误诊率和误切率始终存在。 2020/12/17小儿腹痛诊断与鉴别诊断24 肠套叠 肠套叠指部分肠管及其肠系膜套人邻近肠腔所致的一种绞 窄性肠梗阻，是婴幼儿时期最常见的急腹症之一，是3个月 至6岁期间引起肠梗阻

13、的最常见原因。 好发年龄：2岁以内，占85%。既往健康的孩子突然发作剧 烈的阵发性肠绞痛，哭闹不安，屈膝缩腹、面色苍白、拒 食、出汗，持续数分钟或更长时间后，腹痛缓解，安静或 入睡，间歇1020分钟又反复发作。典型症状为腹痛、腹 块、血便（果酱样粘液血便）、呕吐。 鉴别诊断：细菌性痢疾、过敏性紫癜、梅克尔憩室出血 （大量血便，常为无痛性，可并发肠套叠） 2020/12/17小儿腹痛诊断与鉴别诊断25 肠套叠 与细菌性痢疾鉴别：临床上非典型病列，如哭闹不典型、 同时伴有菌痢样便及血便不明显的病例容易忽视。B超、诊 断性空气灌肠和钡剂灌肠均有明确的诊断意义。对伴有痢 疾样便的病例，不能单纯依靠粪便

14、常规中出现吞噬细胞而 武断地排除急性肠套叠的可能，菌痢可诱发肠套叠，肠套 叠也可出现菌痢样便。 与过敏性紫癜鉴别：血管炎引起肠壁水肿、出血、坏死或 穿孔。阵发性剧烈腹痛为主，常位于脐周或下腹部，疼痛， 可伴呕吐，但呕血少见。部分患儿可有黑便或血便，偶见 并发肠套叠、肠梗阻或肠穿孔者。 2020/12/17小儿腹痛诊断与鉴别诊断26 嵌顿性腹股沟斜疝 在腹股沟部或阴囊出现不能自行复位的疼痛性包 块时，应首先考虑嵌顿疝，B超可鉴别嵌顿疝抑或 鞘膜积液。误诊的原因是婴幼儿病史模糊不清， 医生忽视了腹股沟区的检查。临床上有时腹股沟 包块不明显，对诊断会造成一定困难。 2020/12/17小儿腹痛诊断与

15、鉴别诊断27 美克尔憩室炎 美克尔憩室炎的症状与阑尾炎相似，一般为持续性腹痛， 压痛的位置较一般阑尾炎偏高偏内，常常伴有腹泻和便血。 穿孔率为55%-90%，临床上多诊断阑尾炎而进行手术，如术 中发现阑尾病变与术前估计不符合，应探查回肠末端100cm 小肠以免漏诊。 2020/12/17小儿腹痛诊断与鉴别诊断28 机械性肠梗阻 小儿肠梗阻的病因常为肠套叠、嵌顿疝、肠粘连、 肠扭转、肠重复畸形和食物团块梗阻等，因梗阻 近端痉挛性收缩而表现为阵发性哭闹和腹痛，同 时伴有呕吐食物或胆汁，肛门停止排便排气。腹 部立位摄片可明确诊断。 2020/12/17小儿腹痛诊断与鉴别诊断29 胰腺炎 急性胰腺炎在

16、小儿较成人少见，多为轻症患儿，最常见的 主诉为中上腹疼痛常伴后背和左肋部的放射疼痛，疼痛时 通常伴有恶心与呕吐。体检：上腹压痛，无肌卫和反跳痛 等腹膜炎刺激征，血尿淀粉酶增高有助于急性胰腺炎诊断。 超声和CT在诊断胰腺解剖异常中十分有用，特别是CT扫描 对胰腺有较高的特异性和敏感性，可完全显示胰腺形态、 大小、胰管结构，并了解是否存在胰腺坏死、胰周围积液 等。 2020/12/17小儿腹痛诊断与鉴别诊断30 泌尿系统疾病 泌尿系感染、结石均可引起腹痛，体格检查腹部 体征不明显，尿常规改变有助于诊断，但有时炎 症肿胀的阑尾可刺激膀胱，使尿液中出现白细胞 和红细胞，临床上可误诊为尿路感染。 202

17、0/12/17小儿腹痛诊断与鉴别诊断31 引起小儿腹痛的腹外疾病 2020/12/17小儿腹痛诊断与鉴别诊断32 什么是再发性腹痛 再发性腹痛(recurrent abdominal pain, RAP)，是指发作 性腹痛、每月均有发生，至少连续3 个月以上，发作严重 时可影响小儿正常的活动，而在发作间歇期，表现正常。 在2 岁的儿童中， RAP常有器质性疾病；学龄前期和学龄 期，则仅有10%的病例有器质性疾病。RAP的病因有一部分 是由腹外及全身器质性疾病引起。 2020/12/17小儿腹痛诊断与鉴别诊断33 过敏性紫癜 毛细血管性疾病，以广泛的小血管炎症为其病理基础。以 学龄期儿童较为常见

18、。腹型过敏性紫癜是常见的发作类型， 以腹痛为主要临床表现，腹痛剧烈，部位不固定，反复发 作，常合并消化道出血。腹痛同时有皮肤紫癜者，不难诊 断。以腹痛为首发症状容易造成诊断困难。 胃镜、结肠镜检查有助于诊断，可在十二指肠和结肠粘膜 上见到散在紫癜，可合并糜烂、出血。有条件应行小肠镜 检查。CT、B超声检查显示多发或单发的节段性肠壁水肿， 对称或不对称性肠壁增厚，肠腔狭窄，腹腔积液等。 2020/12/17小儿腹痛诊断与鉴别诊断34 以腹痛为表现的癫痫样发作 主要临床症状为反复发作性上腹及脐周痛，或伴有恶心、 呕吐等植物神经症状和意识障碍。脑电图检查和诱发试验 显示阵发双侧对称同步中至高波幅慢波

19、、慢活动，散在棘 波、尖波、棘慢波综合，具有一定的局灶性。大多数服用 抗癫痫药后，症状控制，复查脑电图未见异常。临床对有 发作性头痛、腹痛、肢痛及再发性呕吐的儿童行反复多次 脑电图检查对诊断具有价值，必要时可试行抗癫痫治疗。 2020/12/17小儿腹痛诊断与鉴别诊断35 原发性胃肠道非霍奇金淋巴瘤 小儿原发性胃肠道非霍奇金淋巴瘤，占同期非霍奇金淋巴 瘤住院患儿的12.6%。临床主要表现阵发性腹痛，可扪及腹 块，反复肠套叠，晚期表现消瘦及呕吐、便血等。 2020/12/17小儿腹痛诊断与鉴别诊断36 神经母细胞瘤 神经母细胞瘤是一种源于交感神经节和肾上腺髓质细胞的 肿瘤，好发于5岁以下的小儿。

20、原发于腹腔时出现腹痛、腹 块、腹胀、呕吐，早期发生股骨转移是该病的特点，表现 为贫血、发热、骨关节痛、突眼、肝脾肿大等。尿儿茶酚 胺及其代谢产物测定、腹部B超、CT、肿块活检有助于诊断 本病。 2020/12/17小儿腹痛诊断与鉴别诊断37 铅中毒 铅中毒有急性与慢性之分。但无论急性、慢性，阵发性腹 绞痛为其特征。其发作突然，多在脐周部，常伴腹胀、便 秘及食欲不振等。检查时腹部体征不明显，无固定压痛点， 肠鸣音多减弱。此外，齿龈边缘可见铅线，为铅中毒特征 性体征。周围血中可见嗜碱性点彩红细胞，血铅和尿铅增 高可以确立诊断。 2020/12/17小儿腹痛诊断与鉴别诊断38 心理因素所致小儿腹痛

21、2020/12/17小儿腹痛诊断与鉴别诊断39 非特异性腹痛 学校恐怖症 进食障碍 儿童癔症 儿童精神分裂症 2020/12/17小儿腹痛诊断与鉴别诊断40 非特异性腹痛 是一种常见的儿童期心身疾病，患病率5%-10%。 主要临床特征：非特异性腹痛性质为弥漫性疼痛，常常为 发作性过程，持续数十分钟或数小时而自行缓解；疼痛程 度不剧烈，多数为隐隐作痛，可伴有恶心、呕吐等症状； 疼痛部位不定，以上腹部或者脐周为多见，也可以讲不清 具体疼痛部位；临床检查或实验室检查往往没有阳性发现。 2020/12/17小儿腹痛诊断与鉴别诊断41 非特异性腹痛 原因不明：情绪因素：所有能引起紧张、焦虑、担忧等 情绪

22、改变的因素或生活事件都可能会引起非特异性腹痛的 发生，如学习压力、家庭成员关系紧张、受到批评、考试 来临、生活环境的改变等。家庭成员的过度焦虑：尤其 是母亲多有过度焦虑的性格特征，对孩子担心较多，言行 举止、家庭氛围都显示出紧张、忧虑，家长的行为和情绪 反过来又会影响儿童的情绪，疼痛就会出现并延续下去。 2020/12/17小儿腹痛诊断与鉴别诊断42 非特异性腹痛 治疗：针对非特异性腹痛的紧张、焦虑情绪，应用抗焦 虑剂和抗抑郁剂效果都比较好。例如，赛乐特10-20mg, 每 日早餐后顿服；氟伏沙明25-50mg，入睡前服用，既可以改 善情绪症状又可以帮助睡眠。 对可能存在的负性生活事 件，要尽

23、量去除，改变家庭氛围，减轻学习压力，降低学 习期望值。 对过度焦虑的家长，首先要改变家长的惯用 思维和情感表达方式，从而改变儿童的情绪表达方式，间 接地治疗儿童腹痛。 2020/12/17小儿腹痛诊断与鉴别诊断43 学校恐怖症 恐怖症是儿童和少年期常见的情绪障碍，而学校恐怖症则 是恐怖症中较特殊的一种类型。常发生于入学、升学、转 学等，多数有在学校中受到批评、嘲笑、挫折、学习成绩 下降等作为诱发因素。 腹痛特点：往往表现为在上学或即将要上学的时候，出现 强烈的腹部不适、疼痛、不安，严重时类似急腹症。腹痛 剧烈，床上打滚、大汗淋漓，伴有恶心、呕吐等症状，多 数患儿还会出现紧张、焦虑、担心学业、担

24、心同学对自己 的评论等其它情绪症状。 2020/12/17小儿腹痛诊断与鉴别诊断44 学校恐怖症 在有考试的时候、有自己不喜欢的老师的课时症状加重。 不考试、遇到自己喜欢的老师、周末症状减少。只要不上 课，在家里就不会有任何症状，跟正常情况下无区别。这 类患儿希望一个人待在家中，看书、学习、做作业、看电 视都正常，不会主动出门去玩，生怕别人看到后问“ 为什 么不上课”，这一点是与品行障碍儿童逃学行为的主要不 同之处。 2020/12/17小儿腹痛诊断与鉴别诊断45 学校恐怖症 治疗：支持性心理治疗：了解并理解患儿恐怖上学的原 因，与老师、家长、同学共同分析解决问题的方法，寻找 返回学校的可能性。 家庭成员沟通不够、对子女学习期 望值过高者要进行由全部家庭成员参加的家庭治疗。校 方视具体情况改变不合适的教育方法、也可以调换班级或 学校。有严重情绪变化、睡眠不好、饮食差的患儿可以 使用抗焦虑剂或抗抑郁剂进行治疗。 2020/12/17小儿腹痛诊断与鉴别诊断46 进食障碍 进食障碍（eating disorder）是儿童期常见的心 理障碍，其中神经性贪食症和异食症均可以导致 儿童出现腹痛症状。 2020/12/17小儿腹痛诊断与鉴别诊断47 进食障碍-贪食症 贪食症的病因不清，与间脑功能、情绪控制和家庭不良关 系有关。贪