儿科学教学课件：小儿腹泻病与液体疗法

1、小儿小儿 腹腹 泻泻 病病与液体疗法与液体疗法 infantail diarrheainfantail diarrhea 急性呼吸道感染急性呼吸道感染 腹泻腹泻 疟疾疟疾 麻疹麻疹 艾滋病艾滋病 围产期疾患围产期疾患 其其它它 18% 25% 23% 4% 5% 10% 15% Sources: The world health report 2003, WHO,Geneva. 广西地区1988、1995和2007年调查腹泻 病发病 结果： 1. 广西地区腹泻病0.562次/人年、0.456次/人年和0.221次/人年 (P0.001)； 2. 无性别差异。 3. 低年龄组和低文化程度人群发病

2、率较高。 4. 腹泻患者呈持续腹泻天数延长、症状体征减轻的趋势。 5. 2007年就诊率仅为28.3； 6. 治疗以抗生素为主(49.8-90.2)，口服补液治疗率低(1.4 11.5)；中药治疗率有所上升。 7. 喝生水、吃生冷或隔夜食物及接触腹泻病患者为主要危险因 素。 n结论： n近20余年广西地区腹泻病发病总体呈下降趋势 n病后就诊率较低。 n应规范腹泻病例的治疗，增加患病后就诊的可 及性，提高就诊率和有效诊治率。 浙江省城乡腹泻病经济负担现状 1. 腹泻病年发病率0.26次/人年，农村为0.29次/人年，城 市0.22次/人年， 2. 5岁以下儿童年发病率为0.66次/人年，高于其他

3、年龄组。 3. 腹泻病人次均直接医疗费用、直接非医疗费用和间接 费用分别为69.23元、8.29元和48.43元。 4. 全省年均腹泻病总经济负担为16.97亿元，约占全省年 生产总值的1%；其中直接医疗费用8.86亿元(52.2l%)， 直接非医疗费用1.24亿元(7.3l%)，间接费用6.87亿元 (40.48%)；农村12.17亿元(71.71)，城市4.80亿元 (28.29%)。 n病情严重程度、医疗保险、城乡、年龄、文化 程度等多种因素影响腹泻病的经济负担。 n结论： n浙江省城乡5岁以下儿童腹泻病发病率较高； 低收入群体腹泻病经济负担较重。 腹泻病 n儿童患病和死亡的主要原因，也

4、是营养不良、 生长发育障碍的重要原因。 n据世界卫生组织(WHO)统计，除中国外，全世 界每年有10亿人患腹泻，其中5亿发生在发展 中国家。 n我国每年有8.36亿人次患腹泻，其中5岁以下 儿童占3亿人次，腹泻病年发病率约为0.7次/ 人，5岁以下儿童的年发病率平均为1.9次/人。 n全球5岁以下儿童因急性腹泻年死亡人数 n1979年 450万 n2005年 160万 n至今，腹泻病仍是我国的常见病之一，我国也 是5岁以下儿童的主要死亡原因之一。 一、 总论 概念：是一组由多病原，多因素引起的以概念：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多大便次数增多 和和大便形状改变大便形状改变为特点的儿

5、科常见病，临床上主要为特点的儿科常见病，临床上主要 是腹泻和呕吐，严重病例伴有是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质脱水、电解质和酸碱和酸碱 平衡紊乱。平衡紊乱。 小儿胃肠道处理285ml/(kgd)液体,排出5 10g/(kgd)大便,如排大便量超过10g/(kgd)为腹泻 流行病学特点 好发年龄：好发年龄：6 6个月个月2 2岁岁 1 1岁者约占岁者约占50%50%。 季节：四季均可发病，季节：四季均可发病， 病毒性病毒性秋末、春初，秋末、春初， 细菌性细菌性夏季，夏季， 非感染性腹泻非感染性腹泻 各季节。各季节。 分类： 按病因分：按病因分： 感染性：感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等病

6、毒、细菌、真菌、寄生虫等 非感染性非感染性：饮食性、症状性、过敏性，其他因素。：饮食性、症状性、过敏性，其他因素。 按病程分：按病程分：急性：急性：2 2周周 迁延性：迁延性：2 2周至周至2 2个月个月 慢性：慢性：2 2个月个月 按病情分：按病情分： 轻：轻：仅有便次、大便性状改变，无脱水及水电解质改仅有便次、大便性状改变，无脱水及水电解质改 变或全身症状。变或全身症状。 重：重：腹泻同时伴有腹泻同时伴有脱水和电解质改变脱水和电解质改变和和/ /或全身感染或全身感染 中毒症状中毒症状。 消化系统发育未成熟消化系统发育未成熟： 胃酸低、消化酶少，酶活性低。婴儿饮食质和胃酸低、消化酶少，酶活性

7、低。婴儿饮食质和 量变化较快。量变化较快。 婴幼儿婴幼儿水代谢旺盛，对缺水的耐受力差，一旦水代谢旺盛，对缺水的耐受力差，一旦 失水容易发生体液紊乱。失水容易发生体液紊乱。 婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发 育不成熟，容易发生消化道功能紊乱。育不成熟，容易发生消化道功能紊乱。 二、易感因素 n婴儿生长发育快，所需营养物质多 n食物以液体为主 n胃肠负担重，易消化不良。 机体防御功能差机体防御功能差： 消化道有三个防御系统消化道有三个防御系统 肠道菌群肠道菌群 肠道黏膜上皮肠道黏膜上皮 肠道免疫系统肠道免疫系统 粘膜免疫系统粘膜免疫系统 有害外来抗原

8、有害外来抗原激发适当的机体免疫反应，激发适当的机体免疫反应， 对机体无害的良性抗原对机体无害的良性抗原不发生免疫反应。不发生免疫反应。 这种对肠道内抗原的不反应性称之为这种对肠道内抗原的不反应性称之为 “口服耐受口服耐受” （oral tolerance, OToral tolerance, OT） 婴儿期非特异性肠道免疫（黏液、胃酸、胆盐、婴儿期非特异性肠道免疫（黏液、胃酸、胆盐、 消化酶、胃肠蠕动及消化酶、胃肠蠕动及肠道菌群肠道菌群）低）低 特异性肠道免疫（特异性肠道免疫（ IgGIgG，IgMIgM，SIgASIgA）未成熟，肠）未成熟，肠 道黏膜防御能力低道黏膜防御能力低 肠黏膜免疫口

9、服耐受机制不完善。肠黏膜免疫口服耐受机制不完善。 正常肠道菌群未建立，肠道菌群失调，正 常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入。 Th1/Th2 Treg cells TT IL-10 TGF- IFN- or IL-4 人工喂养：母乳有强的抗肠道感染作用 比母乳喂养儿肠炎感染机会高10倍 乳具的消毒 牛乳营养成分的破坏。 生后生后3 3个月内婴儿喂养与感染的关系个月内婴儿喂养与感染的关系 纯母乳纯母乳 n=95 部分母乳部分母乳 n=126 配方奶配方奶 n=257 p 胃肠道感染胃肠道感染2.9 %5.1 %15.7 %0.001 呼吸道感染呼吸道感染25.6 %24.2 %37.0 % 10亿美

10、元社会消耗亿美元社会消耗 经济消耗经济消耗 1:100,000 细菌： 致腹泻致腹泻大肠埃希菌大肠埃希菌 致病性致病性 enteropathogenic E. coli EPECenteropathogenic E. coli EPEC 产毒性产毒性 enterotoxigenic E. coli ETECenterotoxigenic E. coli ETEC 侵袭性侵袭性 enteroinvasive E. coli EIECenteroinvasive E. coli EIEC 出血性出血性 enterhemorrhagic E. coli EHECenterhemorrhagic E.

11、 coli EHEC 粘附粘附- -集聚性集聚性 enteroadherent aggregativeenteroadherent aggregative E. coli EAEC E. coli EAEC n致病性致病性 ：全肠受累，侵入肠道，黏膜受损，充血水肿全肠受累，侵入肠道，黏膜受损，充血水肿 n产毒性产毒性 ：粘附在小肠，细胞外繁殖，产毒素粘附在小肠，细胞外繁殖，产毒素 n侵袭性侵袭性 ：侵入肠黏膜，上皮细胞炎症坏死，痢疾样侵入肠黏膜，上皮细胞炎症坏死，痢疾样 n出血性出血性 ：肠毒素，黏膜坏死，肠液分泌肠毒素，黏膜坏死，肠液分泌 n粘附粘附- -集聚性集聚性：不产毒，不损伤黏膜不产

12、毒，不损伤黏膜 真菌（ Fungi ）：白色念珠菌，曲霉菌，毛霉菌。 原虫（ Protozoa ）：梨形鞭毛虫、阿米巴原虫， 隐孢子虫 空肠弯曲菌空肠弯曲菌（ Campylobacter jejuniCampylobacter jejuni） 耶尔森菌耶尔森菌（ Yersinia enterocoliticaYersinia enterocolitica） 其他：其他： 沙门菌（鼠伤寒、副伤寒）、变形杆菌、梭状杆菌、沙门菌（鼠伤寒、副伤寒）、变形杆菌、梭状杆菌、绿脓杆菌绿脓杆菌、 金黄色葡萄球菌、克雷伯菌等金黄色葡萄球菌、克雷伯菌等 肠道外感染：(症状性腹泻） 肺炎、上感、泌感、中耳炎、皮肤感

13、染及其 他感染性疾病时伴腹泻症状。 肠功能紊乱 病原菌直接感染肠道 直肠局部激惹（如膀胱感染，阑尾脓肿） 大量抗生素引起肠道菌群失调 抗生素相关性腹泻（抗生素相关性腹泻（ Antibiotic-associated Antibiotic-associated diarrhea, AAD diarrhea, AAD ）：）： 抗生素降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平。 长期、大量使用广谱抗生素引起肠道菌群失调，正常菌 群减少，耐药性金葡菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭 状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起药物难控 制的肠炎。 饮食因素： 喂养不当：喂养时间，食物质和量，品种的变化不 当（过早淀

14、粉和脂肪食物），过早添加辅食，果汁。 过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏 原发性或继发性双糖酶（乳糖酶）缺乏或活性降低。 非感染性因素： 气候因素：气候因素： 冷冷- -肠蠕动增强。肠蠕动增强。 热热- -消化液、胃酸少，或口渴饮奶过多引起消化液、胃酸少，或口渴饮奶过多引起 消化功能紊乱。消化功能紊乱。 非感染性因素：非感染性因素： 四、发病机制：pathogenesis “渗透性渗透性”腹泻腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗 透活性的物质。 “分泌性分泌性”腹泻：腹泻：肠腔内电解质分泌过多。 “渗出性渗出性”腹泻腹泻：炎症所致的液体大量渗出。 “肠道功能异常肠道功能异常”性腹泻性腹泻：肠道运动功

15、能异常。 不少腹泻在多种机制共同作用下发生不少腹泻在多种机制共同作用下发生。 渗透性腹泻与分泌性腹泻鉴别渗透性腹泻与分泌性腹泻鉴别 渗透性渗透性 分泌性分泌性 大便排出量大便排出量 200ml/24h 200ml/24h 对禁食反应对禁食反应 腹泻停止腹泻停止 腹泻继续腹泻继续 大便中大便中Na + 70mol/LNa + 70mol/L 大便还原糖大便还原糖 阳性阳性 阴性阴性 大便大便pHpH 6 6 病种病种 乳糖酶缺乏, 霍乱、ETEC,先天性氯泻 葡萄糖- 半乳糖吸收不良,泻药 难辨梭菌,隐孢子虫病 轮状病毒属于呼肠病毒科A组 RV病毒基因组功能 基因片段基因片段: 1 2 3 4

16、6 9: 1 2 3 4 6 9 编码编码 结构蛋白结构蛋白: : VP1 VP2 VP3 VP4 VP6 VP7VP1 VP2 VP3 VP4 VP6 VP7 ( (核心核心) () (核心核心) () (核心核心) () (外壳外壳) () (内壳内壳) () (外壳外壳 区分区分 G G血清型血清型1-14)1-14) 裂解裂解 抗原区分抗原区分(A-G(A-G组组) ) VP5 VP8 VP5 VP8 A A组为组为, 亚群亚群 （P P血清型血清型1-441-44） 基因片段基因片段: 5 7 8 10 11: 5 7 8 10 11 编码编码 非结构蛋白非结构蛋白: : NS53

17、NS34 NS35 NS28 NS26NS53 NS34 NS35 NS28 NS26 (NSP1 NSP2 NSP3 (NSP1 NSP2 NSP3 NSP4NSP4 NSP5) NSP5) NSP4NSP4是液体分泌诱导剂：是液体分泌诱导剂： 作用于固有层细胞，激活作用于固有层细胞，激活ClCl 分泌和水的外流。 分泌和水的外流。 改变上皮细胞的完整性，影响细胞膜的通透性。改变上皮细胞的完整性，影响细胞膜的通透性。 激活一种激活一种CaCa2 2 激活通道，导致分泌增加。 激活通道，导致分泌增加。 通过旁分泌效应作用未感染细胞，扩大感染效应。通过旁分泌效应作用未感染细胞，扩大感染效应。 作

18、用于肠道神经系统（作用于肠道神经系统（ENSENS），类似于霍乱毒素引起的），类似于霍乱毒素引起的 腹泻。腹泻。 腹泻病引起继发性乳糖不耐受症腹泻病引起继发性乳糖不耐受症 (Secondary lactose intolerance,SLI） n乳糖的消化吸收在小肠上部，上皮细胞分泌乳糖酶乳糖的消化吸收在小肠上部，上皮细胞分泌乳糖酶 乳糖乳糖单糖，通过细胞的主动转运而吸收单糖，通过细胞的主动转运而吸收 肠乳糖酶活性肠乳糖酶活性，未吸收的乳糖停留于肠腔内，未吸收的乳糖停留于肠腔内 n 渗透作用渗透作用，水和，水和Na+Na+、C1-C1-向肠腔内运转向肠腔内运转 乳糖到达末端回肠和结肠乳糖到达末

19、端回肠和结肠乳酸、乙酸和氢气，肠腔乳酸、乙酸和氢气，肠腔 的渗透压力的渗透压力，促进腹泻发生，严重者有脱水酸中毒，促进腹泻发生，严重者有脱水酸中毒 n小小 肠肠 绒绒 毛表面的乳糖酶是轮状病毒的靶酶毛表面的乳糖酶是轮状病毒的靶酶 n婴儿的乳糖酶的浓度高于成人，是易感人群婴儿的乳糖酶的浓度高于成人，是易感人群 200例小儿腹泻病继发乳糖不耐受的临床探讨例小儿腹泻病继发乳糖不耐受的临床探讨 广东省佛山市第一人民医院儿科广东省佛山市第一人民医院儿科 n全部腹泻病患儿SLI发生率55.5% n3岁以上腹泻病患儿无1例SLI n1岁SLI 54.5%， n2岁SLI 50.8%， n3岁SLI 33.3

20、% 侵袭性细菌侵袭性细菌 肠粘膜侵袭和繁殖肠粘膜侵袭和繁殖 炎症改变炎症改变 （充血、肿胀、炎性细胞浸润、（充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡渗出和溃疡） 水和电解质不能完全吸收水和电解质不能完全吸收 腹泻腹泻 便中便中WBC, WBC, RBCRBC大量增加大量增加 严重严重中毒症状中毒症状 侵袭性肠炎发病机制侵袭性肠炎发病机制 肠道下部细菌上移并繁殖肠道下部细菌上移并繁殖 内源性感染内源性感染 发酵、腐败发酵、腐败 五、临床表现五、临床表现 Clinical ManifestationClinical Manifestation 按病程分类： 急性腹泻：连续病程2 周 迁延性腹泻：2周至

21、2个月 慢性腹泻：2个月 2周以上，难治性腹泻 轻型腹泻：饮食因素和肠道外感染 消化道症状：食欲不振，腹泻次数增多，稀 便或水样便，黄色或黄绿色，味酸。呕吐少 见，腹痛轻微。便检有大量脂肪球。 全身中毒症状：无。 脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无。 重型腹泻：消化道症状+全身中毒症状+脱水 及电解质紊乱 ，多因肠道内感染 消化道症状：腹泻加重，可有粘液血样便，呕吐 明显，常有厌食，恶心，腹痛和腹胀 全身中毒症状：精神萎靡，烦躁不安， 意识朦胧 甚至昏迷 明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。 轮状病毒肠炎轮状病毒肠炎：Rotavirus EnteritisRotavirus Enteriti

22、s 病原体：人类轮状病毒（病原体：人类轮状病毒（HRV) HRV) 发病季节：秋冬寒冷季节多见。发病季节：秋冬寒冷季节多见。 发病年龄：多见于发病年龄：多见于6 6个月个月2 2岁婴幼儿。岁婴幼儿。 症状：症状： 起病急；起病急； 常伴发热和上感症状；常伴发热和上感症状； 呕吐常先于腹泻出现；呕吐常先于腹泻出现； 全身感染中毒症状较轻。全身感染中毒症状较轻。 1 几种常见类型肠炎的临床特点几种常见类型肠炎的临床特点 轮状病毒 常温下存活常温下存活7 7个月，耐酸，不被胃酸破坏，个月，耐酸，不被胃酸破坏， -20-20 C C可长期保存。可长期保存。 Photo Credit : F.P. Wi

23、lliams, U.S. Environmental Protection Agency; Adapted from Parashar et al, Emerg Inft Dis 199814(4) 561570 粪便中的轮状病毒颗粒粪便中的轮状病毒颗粒 大便性状：大便性状： 稀水，蛋花汤样，无腥臭味，少量白细胞。稀水，蛋花汤样，无腥臭味，少量白细胞。 脱水：脱水： 多为等渗性脱水，伴酸中毒和电解质紊乱多为等渗性脱水，伴酸中毒和电解质紊乱 并发症：并发症： 可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、心肌受累等可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、心肌受累等 预后：预后： 自限性疾病，病程自限性疾病，病程3 38 8天

24、。天。 病毒抗原检测：病毒抗原检测： 感染后感染后1 13 3天既有病毒从大便排出，最长可达天既有病毒从大便排出，最长可达6 6天，天， 可检测出病毒抗原。可检测出病毒抗原。 产毒性细菌引起的肠炎产毒性细菌引起的肠炎 发病季节：多在夏季；发病季节：多在夏季； 症状：起病急；腹泻和呕吐，无明显全身中毒症状症状：起病急；腹泻和呕吐，无明显全身中毒症状 大便：水样或蛋花样，无粘液脓血，镜检无白细胞大便：水样或蛋花样，无粘液脓血，镜检无白细胞 脱水：常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱；脱水：常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱； 预后：自限性疾病，自然病程预后：自限性疾病，自然病程 3 37 7 天。天。

25、2 侵袭性细菌引起的肠炎：侵袭性细菌引起的肠炎： 引起菌痢似症状引起菌痢似症状 通常急性起病，伴有高热。通常急性起病，伴有高热。 腹泻频繁，大便呈粘液状，腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血，有腥臭味，带脓血，有腥臭味， 常伴恶心、呕吐、腹痛和常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重里急后重。 可出现严重的可出现严重的中毒症状中毒症状如高热、意识改变，甚至感如高热、意识改变，甚至感 染性休克。染性休克。 粪便镜检见大量白细胞及数量不等红细胞粪便镜检见大量白细胞及数量不等红细胞 粪便培养可以找到相应的致病菌。粪便培养可以找到相应的致病菌。 3 空肠弯曲菌：空肠弯曲菌：常侵犯空肠和回肠，腹痛甚剧烈易误常侵犯空肠和

26、回肠，腹痛甚剧烈易误 诊为阑尾炎，可并发严重的全身感染（小肠结肠诊为阑尾炎，可并发严重的全身感染（小肠结肠 炎，败血症，肺炎，脑膜炎，心内膜炎，心包炎，败血症，肺炎，脑膜炎，心内膜炎，心包 炎）；可能与格林炎）；可能与格林巴利综合征有关。巴利综合征有关。 耶尔森菌小肠结肠炎：耶尔森菌小肠结肠炎：多在冬季和早春，可引起淋多在冬季和早春，可引起淋 巴结肿大，可产生肠系膜淋巴结炎，症状可与阑巴结肿大，可产生肠系膜淋巴结炎，症状可与阑 尾炎相似；也可引起咽痛和颈淋巴结炎。尾炎相似；也可引起咽痛和颈淋巴结炎。 鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎： 胃肠炎型和败血症型胃肠炎型和败血症型 新生儿

27、和新生儿和1 1岁婴儿尤易感染，新生儿多为败岁婴儿尤易感染，新生儿多为败 血症型，常引起暴发流行，血症型，常引起暴发流行， 排深绿色粘液脓便或白色胶冻样便。排深绿色粘液脓便或白色胶冻样便。 n出血性大肠埃希菌肠炎：出血性大肠埃希菌肠炎： n次数多，血水样，特殊臭味，腹痛明显，镜检 见大量红细胞。 霉菌性肠炎霉菌性肠炎 多为白色念珠菌所致。多为白色念珠菌所致。 2 2岁以下婴儿多见。岁以下婴儿多见。 常并发于其它感染，或大量应用广谱抗生素致肠常并发于其它感染，或大量应用广谱抗生素致肠 道菌群失调时。道菌群失调时。 病程迁延，常伴鹅口疮。病程迁延，常伴鹅口疮。 大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘

28、液，可大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，可 见豆腐渣样细块见豆腐渣样细块( (菌落菌落) )。大便镜检有真菌孢子和。大便镜检有真菌孢子和 菌丝。菌丝。 4 抗生素相关性腹泻 1. 金黄色葡萄球菌肠炎： n继发于慢性疾病基础，大量抗生素使用后。 n 呕吐腹泻，伴发热，中毒症状，脱水及电解 质紊乱，易休克。 n大便暗绿色，带粘液及血便。 n镜检见大量脓细胞，成簇的 G+球菌。培养见 葡萄球菌，凝固酶阳性 2. 假膜性小肠结肠炎：假膜性小肠结肠炎： n难辨梭状芽孢杆菌引起。除万古霉素及胃肠道外用的 氨基糖甙类外，其他抗生素均可诱发。 n用药1周停药6周均可发病 n可见于外科手术后，肠梗阻，套叠

29、，巨结肠患者 n毒素至腹泻。重症可有假膜排出。常腹痛腹胀，全身 中毒症状，休克。脱水，电解质紊乱，酸中毒。 n大便厌氧菌培养 3. 真菌性肠炎真菌性肠炎 疾病名称疾病名称发病时间发病时间年龄段年龄段典型症状典型症状 轮状病毒肠炎轮状病毒肠炎秋冬季秋冬季6 62424月月 大婴幼大婴幼 儿儿 大便呈水样或蛋花汤样，带有少量黏大便呈水样或蛋花汤样，带有少量黏 液，无腥臭，每日数次至十余次。常液，无腥臭，每日数次至十余次。常 伴脱水和酸中毒。伴脱水和酸中毒。 诺沃克病毒肠诺沃克病毒肠 炎炎 全年全年较大儿较大儿 童童 同轮状病毒肠炎同轮状病毒肠炎 产毒性大肠杆产毒性大肠杆 菌肠炎菌肠炎 5 58 8

30、月多见月多见不限不限呕吐、腹泻、大便呈水样，有明显的呕吐、腹泻、大便呈水样，有明显的 水电解质平衡紊乱。水电解质平衡紊乱。 空肠弯曲菌肠空肠弯曲菌肠 炎（产毒菌株炎（产毒菌株 感染）感染） 全年。夏季全年。夏季 多见多见 6 6月月2 2 岁婴幼岁婴幼 儿儿 发热、呕吐、水样便发热、呕吐、水样便 耶尔森菌小耶尔森菌小 肠结肠炎肠结肠炎 冬春季节冬春季节婴幼儿婴幼儿5 5岁以下主要症状为腹泻，粪便水样、岁以下主要症状为腹泻，粪便水样、 黏液样、脓样或带血黏液样、脓样或带血 沙门氏菌感染沙门氏菌感染4 49 9月月2 2岁以下岁以下大便次数可达大便次数可达3030次以上，水样便、粘次以上，水样便、

31、粘 液便或脓血便液便或脓血便 迁延性腹泻迁延性腹泻：感染，过敏，酶缺陷，免疫缺陷，感染，过敏，酶缺陷，免疫缺陷， 先天畸形先天畸形急性腹泻未彻底治疗或治疗不急性腹泻未彻底治疗或治疗不 当、迁延不愈。当、迁延不愈。 人工喂养、营养不良婴幼儿患病率高。人工喂养、营养不良婴幼儿患病率高。 原因原因 胃粘膜萎缩，胃液酸度胃粘膜萎缩，胃液酸度，胃杀菌屏障明显胃杀菌屏障明显，细细 菌和酵母菌大量繁殖。菌和酵母菌大量繁殖。 肠粘膜变薄、绒毛萎缩、变性，细胞脱落，双肠粘膜变薄、绒毛萎缩、变性，细胞脱落，双 糖酶活性糖酶活性，吸收面积，吸收面积，营养物质消化吸收不良。，营养物质消化吸收不良。 小肠上段细菌小肠上

32、段细菌，厌氧菌和酵母菌，厌氧菌和酵母菌，对胆酸的降解作用，对胆酸的降解作用 使游离胆酸使游离胆酸，损害小肠细胞、脂肪微粒，损害小肠细胞、脂肪微粒 肠动力的改变肠动力的改变 长期滥用抗生素引起肠道菌群失调长期滥用抗生素引起肠道菌群失调 免疫功能缺陷，增加了对病原的易感性，同时降低了对免疫功能缺陷，增加了对病原的易感性，同时降低了对 食物蛋白抗原的口服耐受食物蛋白抗原的口服耐受(oral tolerance)(oral tolerance)。 营养不良和腹泻互为因果、形成恶性循环 如果腹泻如果腹泻 + + 营养不良营养不良 营养不良儿童患腹泻营养不良儿童患腹泻时的死亡率是时的死亡率是 正常营养儿童

33、的：正常营养儿童的： 4 倍倍 n迁延性，慢性腹泻检查要求： n粪便：常规，菌群分析，PH，还原糖，细菌培养 n活检：小肠黏膜活检，病理 n过敏原检测： n结肠镜，CT，消化道造影。 临床诊断：临床诊断： 根据病程：根据病程： 根据病情：根据病情： 实验室检查实验室检查： 白细胞：病毒白细胞：病毒降低降低 细菌细菌升高升高 便常规、便培养便常规、便培养 血气：血气：NaNa+ + K K+ + Cl Cl- - Mg Mg2+ 2+ Ca Ca2+ 2+ 病毒分离、病毒抗体检测病毒分离、病毒抗体检测 诊断诊断 DiagnosisDiagnosis 儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识 中华医学会儿

34、科学分会消化学 n诊断 n1根据大便性状和次数判断。根据家长和看 护者对患儿大便性状改变(呈稀水便、糊状便、 黏液脓血便)和大便次数比平时增多的主诉可 作出腹泻诊断。 n2根据病程分类。急性腹泻病：病程2周； 迁延性腹泻病：病程为2周2个月；慢性腹泻 病：病程2个月。 n3对腹泻病患儿进行有无脱水和电解质紊乱 的评估。 n4根据患儿粪便性状、粪便的肉眼和镜检所见、 发病季节、发病年龄及流行情况初步估计病因。 急性腹泻患者(约占70%)多为病毒或产肠毒素 性细菌感染， 黏液脓性、脓血便患者(约占30%)多为侵袭性 细菌感染。 有条件尽量进行大便细菌培养以及病毒、寄生 虫检测。 n5对慢性腹泻病还

35、须评估消化吸收功能、营养 状况、生长发育等。 鉴别诊断 生理性腹泻：生理性腹泻： 多见多见6 6个月以内的婴儿，外观虚胖，母乳喂养儿个月以内的婴儿，外观虚胖，母乳喂养儿 常伴有湿疹常伴有湿疹 除腹泻外，食欲好，生长发育不受限除腹泻外，食欲好，生长发育不受限 添加辅食后，大便转为正常添加辅食后，大便转为正常 是乳糖不耐受的一种特殊类型是乳糖不耐受的一种特殊类型 细菌性痢疾：细菌性痢疾： 流行病学特点流行病学特点 便培养便培养痢疾杆菌生长痢疾杆菌生长 阿米巴痢疾：阿米巴痢疾： 暗红色果酱样便暗红色果酱样便 便中可查到阿米巴滋养体便中可查到阿米巴滋养体 坏死性肠炎：坏死性肠炎： 临床症状：高热，中毒

36、状重，腹痛腹胀，频临床症状：高热，中毒状重，腹痛腹胀，频 繁呕吐；繁呕吐； 大便特点：病初黄色稀便或蛋花汤样大便特点：病初黄色稀便或蛋花汤样暗红暗红 色糊状或赤豆汤样；色糊状或赤豆汤样； 腹部腹部X X光：小肠呈局限性充气扩张，肠间壁增光：小肠呈局限性充气扩张，肠间壁增 宽，肠壁积气。宽，肠壁积气。 初步根据大便是否有白细胞鉴别： n1. 无或少量白细胞 n生理性腹泻 n小肠功能障碍：双糖酶缺乏，食物过敏，吸收 不良。 n2. 多白细胞 n侵袭性细菌感染 n细菌性痢疾 n坏死性肠炎 治疗治疗 TreatmentTreatment 原则：原则： 调整和继续饮食，不提倡禁食调整和继续饮食，不提倡禁

37、食 预防和纠正预防和纠正脱水脱水 合理用药合理用药 加强护理，对症治疗，预防并发症加强护理，对症治疗，预防并发症 急性腹泻注意水电解质平衡及抗感染急性腹泻注意水电解质平衡及抗感染 慢性腹泻注意肠道菌群失调及饮食治疗慢性腹泻注意肠道菌群失调及饮食治疗 一、饮食疗法：一、饮食疗法： 目的是防止营养不良的发生目的是防止营养不良的发生 不限制饮水，呕吐严重禁食不限制饮水，呕吐严重禁食4-64-6小时小时 母乳喂养儿，增加喂奶次数，延长每次哺乳时间母乳喂养儿，增加喂奶次数，延长每次哺乳时间 n人工喂养儿，可将牛奶稀释或喝脱脂奶、酸奶、米汤、人工喂养儿，可将牛奶稀释或喝脱脂奶、酸奶、米汤、 ORSORS液

38、。液。 建议在每次稀便后补充一定量的液体 10-20 ml/(kgh)，ORS液服 用量不足，频繁、严重呕吐； n如果临近4 h，患儿仍有脱水表现，要调整补 液方案。 n4 h后重新评估患儿的脱水状况，然后选择适 当的方案。 n重度脱水：静脉输液鼻饲管补液： 二、合理用药 控制感染： 病毒性肠炎不需抗生素治疗 细菌性肠炎特别是侵袭性肠炎，应早期应用抗生 素，磷霉素钙、黄连素、痢特灵、氨苄青霉素等 金葡菌、假膜性、真菌性，应停用原抗生素，选敏 感抗生素 微生态制剂调整和恢复肠道正常菌群 非感染性因素引起的腹泻，应用助消化性药物。 三、补充益生菌三、补充益生菌 n双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌等活菌

39、双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌等活菌, ,在急性、慢在急性、慢 性和迁延性腹泻的防治方面均有良好效果性和迁延性腹泻的防治方面均有良好效果 n迅速提高肠道内益生菌的数量，具有生物拮抗、维持迅速提高肠道内益生菌的数量，具有生物拮抗、维持 和调整肠道微生态平衡、促进肠绒毛上皮细胞增生、和调整肠道微生态平衡、促进肠绒毛上皮细胞增生、 促进肠黏膜相关免疫功能的发育、成熟和调节等作用，促进肠黏膜相关免疫功能的发育、成熟和调节等作用， 预防及减少继发腹泻的发生预防及减少继发腹泻的发生 黏膜保护剂：吸收病原和毒素，增强黏膜屏障。黏膜保护剂：吸收病原和毒素，增强黏膜屏障。 止吐药物止吐药物吗叮啉、西沙必利。吗叮啉

40、、西沙必利。 非感染性腹泻，用助消化性药物。非感染性腹泻，用助消化性药物。 一般不用止泻剂，止泻剂如洛哌丁醇、鸦片叮等，抑制胃肠动力，一般不用止泻剂，止泻剂如洛哌丁醇、鸦片叮等，抑制胃肠动力， 可增加细菌繁殖和毒素的吸收，对感染性腹泻有时很危险可增加细菌繁殖和毒素的吸收，对感染性腹泻有时很危险 补锌：补锌：WHO建议建议6月月 20mg/天，天，10-14天，天， 6月月 10mg/天天 腹泻腹泻 早期一般不用止泻剂，频泻者用阿托品、早期一般不用止泻剂，频泻者用阿托品、 654-2, 654-2, 思密达思密达 腹胀腹胀 补钾、肛管排气、针灸补钾、肛管排气、针灸 呕吐呕吐 氯丙嗪、阿托品或胃复

41、安等氯丙嗪、阿托品或胃复安等 腹痛腹痛 阿托品、阿托品、654-2654-2 护理和 对症治 疗 消毒隔离，避免感染性腹泻的传播 勤换尿布：预防上行性尿路感染 尿布皮 炎 仔细观察： 腹泻次数、尿量、水的补充 严密监测出入水量，控制不同阶段的输液 速度 呕吐的管理 腹胀的管理 迁延性及慢性：综合治疗 n1.积极寻找原因 n2.预防及治疗脱水，纠正电解质紊乱 n3.营养治疗 迁延性及慢性迁延性及慢性 n调整饮食调整饮食 n注意双糖酶缺乏注意双糖酶缺乏 n过敏因素过敏因素 n静脉营养静脉营养 n药物：药物：抗生素、微量元素、维生素抗生素、微量元素、维生素、 微生态调节剂、肠粘膜保护剂微生态调节剂、

42、肠粘膜保护剂 n中医中医 静脉营养静脉营养 n脂肪乳：脂肪乳： 2-3g/kg.d n复方氨基酸：复方氨基酸：2-2.5g/kg.d n葡萄糖葡萄糖 12-15g/kg.d n水：水： 120-150ml/kg.d n热卡：热卡： 50-90 cal/kg.d 预防预防 n合理喂养：提倡母乳喂养合理喂养：提倡母乳喂养 n慎用药物，按时添加辅食慎用药物，按时添加辅食 n良好卫生良好卫生: 饮食卫生及环境卫生饮食卫生及环境卫生 n积极防治营养不良积极防治营养不良 n消毒隔离消毒隔离 n防菌群失调：合理使用抗生素及激素防菌群失调：合理使用抗生素及激素 n疫苗：轮状病毒疫苗可能有效。疫苗：轮状病毒疫苗

43、可能有效。 小儿体液平衡特点小儿体液平衡特点 n小儿每日水的需要量小儿每日水的需要量 年龄年龄 ml/kg 1岁岁120-160 1-3岁岁100-140 4-9岁岁70-110 10-14岁岁50-90 脱水脱水 DehydrationDehydration 体液丢失和摄入体液丢失和摄入量量不足，体液总量尤其细胞外液减不足，体液总量尤其细胞外液减 少，导致少，导致不同程度脱水不同程度脱水。 按脱水程度分：按脱水程度分：轻、中、重轻、中、重度脱水度脱水 水和电解质二者丢失比例不同，体液渗透压变化，水和电解质二者丢失比例不同，体液渗透压变化， 导致导致不同性质脱水不同性质脱水。 按脱水性质分：按

44、脱水性质分：低渗、等渗、高渗低渗、等渗、高渗性脱水性脱水。 婴幼儿脱水判定标准：婴幼儿脱水判定标准： 皮肤粘膜干燥程度皮肤粘膜干燥程度 皮肤弹性皮肤弹性 前囟眼窝凹陷程度前囟眼窝凹陷程度 末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿 量）量） 口唇干燥、皲裂口唇干燥、皲裂 脱水程度及表现脱水程度及表现 轻度轻度 中度中度 重度重度 失水量失水量 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg （占体重）（占体重） 5% 5%10% 10% 神志精神神志精神 精神稍差精神稍差 萎靡萎靡 极萎靡极萎靡 略烦躁略烦躁 烦躁烦躁 淡漠、昏睡昏迷淡漠

45、、昏睡昏迷 皮肤皮肤 皮肤略干皮肤略干 皮肤干燥苍白皮肤干燥苍白 皮肤发灰、发花皮肤发灰、发花 弹性稍差弹性稍差 弹性较差弹性较差 干燥、弹性极差干燥、弹性极差 粘膜粘膜 唇粘膜略干唇粘膜略干 唇干燥唇干燥 唇极干唇极干 前囟眼窝前囟眼窝 稍凹稍凹 明显凹陷明显凹陷 深度凹陷深度凹陷 眼泪眼泪 有泪有泪 泪少泪少 无泪无泪 尿量尿量 稍少稍少 明显减少明显减少 极少或无极少或无 末梢循环末梢循环 正常正常 四肢稍凉四肢稍凉 四肢厥冷、脉弱、休克四肢厥冷、脉弱、休克 脱水后水和电解质丢失比例不同，体内渗透压的脱水后水和电解质丢失比例不同，体内渗透压的 不同，分为三种：不同，分为三种： 等渗性脱水

46、：等渗性脱水：Isotonic DehydrationIsotonic Dehydration 常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。 水和水和NaNa等比例丢失，血等比例丢失，血Na 130Na 130150 mmol/L 150 mmol/L 特点：循环量和间质液减少，细胞内液无变化。特点：循环量和间质液减少，细胞内液无变化。 1 低渗性脱水：低渗性脱水：Hypotonic DehydrationHypotonic Dehydration 常见于营养不良患儿伴腹泻常见于营养不良患儿伴腹泻 失失NaNa 失水，血 失水，血NaNa 130 mmol/L 130 mmol

47、/L 特点：脱水症状严重，容易发生休克；特点：脱水症状严重，容易发生休克； 2 细胞外液减少细胞外液减少渗透压下降渗透压下降 水向细胞内转移水向细胞内转移脑细胞内水肿脑细胞内水肿 （头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷） 细胞外液明显减少细胞外液明显减少 血容量明显减少血容量明显减少 休克休克四肢凉、脉弱、尿少或无尿四肢凉、脉弱、尿少或无尿 高渗性脱水：高渗性脱水：Hypertonic DehydrationHypertonic Dehydration 常由医源性引起，大量输入高渗性液体常由医源性引起，大量输入高渗性液体 失失Na+150mmol/L 特点：在失水量相同情况下，脱水

48、症较轻；特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻； 细胞内缺水细胞内缺水 3 细胞外液量下降渗透压升高细胞外液量下降渗透压升高 水从细胞内向细胞外转移水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿细胞外液量部分补偿 细胞内脱水细胞内脱水 循环障碍症状不明显循环障碍症状不明显 细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、不安、肌张力增高、惊厥惊厥； 神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出 血，血，脑血栓脑血栓； 代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：Metabolic A

49、cidosisMetabolic Acidosis 原因：原因： 吐泻时吐泻时丢失丢失大量大量碱碱性肠液性肠液 进食少，热卡不足，肠吸收不良进食少，热卡不足，肠吸收不良脂肪分解过多，产生大量酮体脂肪分解过多，产生大量酮体 血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多无氧酵解增多大大 量乳酸量乳酸 脱水脱水肾血流量减少肾血流量减少肾排酸能力下降肾排酸能力下降酸性代谢产物酸性代谢产物 代谢性酸中毒分度代谢性酸中毒分度： 正常正常 PH: 7.35-7.45 HCO3- mmol/L CO2CP vol 正常正常 2227 4060 轻度轻度 1318

50、 3040 中度中度 913 2030 重度重度 9 20 轻度：轻度：症状不明显，仅呼吸稍快症状不明显，仅呼吸稍快 重度：重度： 精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷 呼吸深快，呼气凉呼吸深快，呼气凉 呼出气有酮味呼出气有酮味 口唇樱红口唇樱红 恶心，呕吐恶心，呕吐 代谢性酸中毒临床特点代谢性酸中毒临床特点： 低钾血症：低钾血症：HypokalcemiaHypokalcemia 正常血清钾：正常血清钾：3.53.55.5 mmol/L5.5 mmol/L 血清血清K K+ +3.5mmol/L3.5mmol/L 原因：原因： 呕吐、腹泻丢失呕吐、腹泻丢失 进食少，入量

51、不足进食少，入量不足 肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾 低钾血症：低钾血症： 临床特点：临床特点：神经肌肉兴奋性降低神经肌肉兴奋性降低 精神萎靡不振精神萎靡不振 肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸 变浅或呼吸麻痹变浅或呼吸麻痹 平滑肌张力下降平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失 心肌兴奋性增高心肌兴奋性增高，心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心，心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心 脏扩大，心衰，心电图表现为脏扩大，心衰，心电图表现为T T

52、波低平波低平，双向或倒置，出现，双向或倒置，出现U U 波，波，P-R P-R 、Q-TQ-T间期延长、间期延长、STST段下降段下降 碱中毒碱中毒 低钙和低镁血症低钙和低镁血症 正常血清正常血清 CaCa2+ 2+ 2.2 2.22.7mmol/L 2.7mmol/L Mg Mg2+ 2+ 0.8 0.81.2mmol/L1.2mmol/L 血清血清 CaCa2+ 2+ 1.75mmol/L 1.75mmol/L 低钙血症低钙血症 MgMg2+ 2+ 0.6mmol/L 0.6mmol/L 低镁血症低镁血症 原因：原因： 进食少，小肠吸收不良进食少，小肠吸收不良 腹泻丢失多腹泻丢失多 活动型

53、佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿 低钙和低镁血症 低钙和低镁血症低钙和低镁血症临床表现临床表现 震颤、手足搐搦、惊厥，多在补液后出现。震颤、手足搐搦、惊厥，多在补液后出现。 若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。 液体疗法液体疗法 1 1. .口服补液口服补液 预防脱水以及轻中度脱水的治疗预防脱水以及轻中度脱水的治疗 ORSORS液：总渗透压液：总渗透压 245 mOsm/L245 mOsm/L 轻度脱水轻度脱水:50-80ml/kg:50-80ml/kg 中度脱水中度脱水:80-100ml/kg:80-100ml/kg 8-12 8-12小时将累计损失量补足小时将累计损失量补足 余量用等量水稀释后根据病情服用余量用等量水稀释后根据病情服用 口服补液盐ORS液： nORS 是WHO 1967 年制定投入临床使用 n1984 年WHO与联合国儿童基金会又推荐使用ORS液 ：枸橼酸钠替代了碳酸氢钠，不易潮解，便于 保存，口味好，适宜小儿服用。 n口服补液盐、会造成患者出现高钠血症。 n20 世纪90 年代开发了低渗口服补液盐，口服补