危重病例讨论记录范例（干货分享）

1、2020年危重病例讨论记录范例（课件）危重病例讨论记录讨论日期： 讨论地点：主持人（姓名、专业技术职称、职务）:参加者(姓名、专业技术职称、职务）:患者姓名:性别：年龄：住院号:入院诊断：中医诊断:鼓胀脾虚水停夹痰瘀西医诊断:、肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成2、难治性腹水3、肝肾综合征、肝癌破裂并出血讨论记录：、XX主管医师发言记录：患者因“反复腹胀2月余，再作加重2天入院，症见：腹胀、乏力、纳少、皮肤瘙痒，无发热、无恶心呕吐、无柏油样便、无身目黄染、寐尚欠佳，大便调,小便少。查体：T6，P7次分，R1次/分，B115/7mH 神清，精神可,营养中等,形体适中,自动体位，查体合作，言语清晰，对

2、答切题，呼吸平顺，无异常气味,未闻及咳嗽、喘促、呻吟之声。瞳孔等大等圆，直径约30MM,对光反射灵敏，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界叩诊不大,R87次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性.腹膨隆，未见胃肠型蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌软,全腹无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，肝肾区无叩痛,墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛,移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿，神经系统生理反射存在，病理征未引出。辅查:肝脏R平扫+增强:肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），门脉主干及左右支癌栓形成，肝硬化、脾大、腹水、门脉高压。患者于2/4诉腹胀难忍、动则气

3、喘，为缓解患者腹胀症状于23/下午行腹腔穿刺放腹水术,术前血常规示：HB12g/L，共引流出红色血性腹腔积液1000ml。23/04日小便10l,25/0 ：00至1:00尿量0ml,予急查血常规,电解质+肾功以了解病情，血常规回报示:WBC82109，RBC3.08112/HB99gL。电解质+肾功示：a13mmol/L，L8mml/L,C21。4mmo/L,ur137mmol/L,ra7moL,经请求X总住院医师后,予补充诊断：肝肾综合症，肝癌破裂并出血。现患者腹胀明显，时觉腹痛,动则气喘,查体:生命体征平稳，神清，精神差,昨日患者2h尿量20m。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无显露

4、,腹肌紧张，全腹轻压痛，无反跳痛,肝脾触诊不满意,移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿。. 2、参加者对诊断的分析意见和下一步处理的意见：XX住院医师：患者入院诊断明确,为肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成,肝脏CT平扫增强示：肝占位性病变,考虑肝细胞癌(弥漫、结节型)，门脉主干及左右支癌栓形成。患者腹胀明显，动则气喘.腹水为血性腹水。查体：心肺查体未见明显异常。腹部膨隆，腹肌紧张，全腹压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性，肝脾触诊不满意。患者病情危重，预后极差，死亡是不可避免的，已多次与家属沟通病情，患者家属表示理解，并要求放弃积极治疗。. XXX主治医师:患者诊断明确，并发症多，治疗原则正

5、确，予保肝护肝，活血化瘀，改善肝脏血液循环，活血化瘀止痛及对症支持治疗。患者出现“肝肾综合征”，血性腹水考虑为“肝癌破裂并出血”，预后极差，病情危重。随时可出现呼吸心跳停止。且家属放弃积极治疗。. X主治医师：患者病史、症状、体征、辅查诊断明确，存在多脏器衰竭的风险,病情发展快，患者为肿瘤晚期，并有转移，门脉癌栓形成，肝癌破裂出血,患者出现肝肾综合征，死亡不可避免。3、XXX主持人的总结意见:本病中医方面，四诊合参，本病当属祖国医学“鼓胀”范畴,缘于患者外感疫毒之邪，久病，耗伤肝脾，肝失疏泄，气滞血瘀，脾失运化,水湿内生,气、血、水聚于腹中，形成本病.证属脾虚水停夹痰瘀，病位在肝、脾，病性为本虚标实。西医方面，诊断为：1、肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成、难治性腹水3、肝肾综合征4、肝癌破裂并出血.治疗上主要为对症支持治疗，但根本的病因无法治疗，主要治疗为延长生命,患者病情进一步发展，病情危重。在沟通方面，与家属沟通,需及时告知患者病情以及预后、治疗原则，患者家属表示理解,并放弃积极治疗,以