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文档简介

1、手部损伤的早期处理北京积水潭医院手外科李庆泰八治疗手部大面积皮肤缺损,米用游离植皮时应具备哪些条件?手部损伤在骨科急诊病人中占有相当大的比例,据我院统计:手部急性损伤占全部创伤急诊病人的1/ 4- 1 / 3。手部损伤的类型较多,包括压砸伤,切割锯伤,撕脱伤,绞轧伤,炸伤,烧伤,摩擦伤,贯 穿伤,咬伤等。不同于其他部位损伤,手部损伤多为开放性损伤,是污染伤口,因此在治疗中要特别强 调“清创”,然后是包扎、制动。手的结构复杂而精细,处理手外伤 时,必须熟悉手部解剖生理特点,掌握 手外伤处理原则和技术,才能做好初期 外科处理,最大限度地保留和恢复手的 功能。清创术是早期处理的基础只有很好的完成了清

2、创手术,才能保证后面的组织修复。否则,伤口感染会造成肌腱、神经、血管 的断裂,使再植的肢体坏死,手术失败。即使是皮肤感染,也会造成严重的瘢痕,使关节活动受限。(一)在行清创术前,检查急诊病人时应注意以下几个问题:1. 止血方法:注意肢体缺血的时间和捆扎的力量,注意肢体有无坏死或严重缺血时间过长。2受伤时间:受伤一般在6 8小时,时间过长者细菌繁殖不能闭合伤口。3气性坏疽菌感染的可能:在污染重、天气热、肌肉组织丰富的部位应查粗大杆菌一一在伤口作涂片, 显微镜下检查有无粗大杆菌特别注意有无夹膜。4 注意伤指(肢)血运情况,如损伤肢体已经无血液循环,就应判断是否能够进行伤肢或伤指再植或已 无再植条件

3、需截除患肢(指)。5 告之病人治疗方案(二)手术步骤:取出异切,结扎岀 血点暫捋甲等麻醉上止血带矗手當,外用生理肥皇水涮洗3還掘水神洗寻找神经、血 営或作延长切口1继 枝下一步手术盐水冲洗、重铺无1乐新洁尔?t腆伏菌单(稀】蛊泡5分钟用口或注意:1 肥皂水涮洗时前两遍用一把无菌刷子,第3遍用新刷子刷洗伤口。2从浅至深或按组织层次,有秩序的清创,如先肌腱、神经、血管,再皮下组织等或自伤口的左边向右 边或者相反。3.伤口较深有粗大杆菌污染的,应用双氧水。(三)清创术与治疗关系:1创面感染与否决定于最初的处理。“由于污染严重而感染”的说法是不正确的 2 .治疗原则(5C):清洁(Clean)复盖(C

4、over)矫正(Correct)修复(Connct)尽量开始活动(Commencement of early motion)在总的治疗过程中,清创术是第一位的,是基础,是保证。对皮肤创口的处理很大程度上取 决于是否正确选择、应用皮瓣。以下主 要介绍这方面内容,您可以结合自身临 床经验进行对比学习。处理皮肤创口(一)手部皮肤伤口直接缝合:1 应注意皮肤垂直横纹处的伤口,不能直接缝合,应作“ Z字,形成与横纹平行的伤口。2 .缝合皮肤边距应为 1 - 2mrp针距3 - 4mm3缝合时皮缘应轻度外翻。如有三角形皮瓣,在皮瓣尖部缝合皮下,不要缝合皮肤,以免影响尖部的血 运,造成皮肤坏死。(二)指端缺

5、损的手术方法:1 残端清创、短缩缝合。注意咬除部分指骨,闭合伤口,缝合时消灭“狗耳朵”。在指端有很少残甲时 要清除干净,否则术后会有“残端痛”。应将指神经拉岀,用锐利的刀在伤口近端切断,使其回缩。骨 残端要修平整,不要留有骨突或游离骨块。2. Kleinert 法:掌侧V Y缝合,切断皮瓣的皮下与骨膜的连系韧带,保留皮下血管,向远端推移,缝 合伤口。但缝合时不能太深,以免绞窄供应皮瓣的血管。1.4cm,3. Kutler法:双侧方V- Y缝合。将指背侧部纤维带切断,保护掌侧切口下的血管,向远端推移可达 缝合时不能太深,以免绞窄血管。4. Snow法:从指端创缘向近端将整个手指双侧方切开,掀起掌

6、侧皮瓣,然后手指轻度屈曲,缝合指端及 侧方切口。手术后,可通过训练皮肤牵拉使手指伸直。5. 拇指斜行缺损可用指间关节背侧皮肤作一 转移皮瓣覆盖伤口。供区行游离植皮。6. 鱼际皮瓣(见右图):示、中指的指端缺 损,可将手指屈曲,从大鱼际部掀起皮瓣,大 小和指端缺损相同。将此皮瓣与指端创缘缝 合,注意皮瓣的蒂应在上面而不致受压。大鱼 际的供区创面行游离植皮。7. 邻指皮瓣:手指的指端缺损如在指腹部皮 肤缺损较多,可选用相邻手指背侧的皮肤掀起 后翻转,覆盖指腹侧的皮缺损。指背侧的皮肤 创面行游离植皮。 手术注意在切取指背侧皮瓣 时,深度应掌握好,即在伸指肌腱浅层,要保 留腱周组织。8大鱼际桡侧岛状皮

7、瓣:拇指的指端缺损, 可用大鱼际桡侧皮岛, 翻转后缝合于拇指端皮 肤缺损处。拇指固有动脉在指间关节近1cm处有一返支血管至大鱼际桡侧。 从大鱼际切取皮 瓣后,向远端沿血管走行游离,注意要保留一 宽1cm的血管蒂。在距指间关节1cm处为转折 点,将皮瓣转折 180并与拇指创面缝合。(三)手部大面积皮肤缺损手部大面积皮肤缺损的治疗,首先可选用游离植皮覆盖伤口。但 采用游离植皮时应注意以下几个条 件:1应在基底条件好,无肌腱、骨等深部组织外露的创面上植皮。2应在无感染的创面上植皮且基底组织血液循环良好。3采用的游离皮肤薄,移植后易成活,但将来皮肤收缩严重。 4采用的游离皮肤厚,不易成活,但皮下有弹力

8、纤维,晚期收缩较轻。 5带真皮下血管网的游离植皮:是在真皮下带一层血管网,术后植上的皮肤质量好,但成活条件较高, 不易掌握。(四)局部转移皮瓣:利用伤口周围好的皮肤及皮下组织条件,将周围皮肤及皮下组织转移覆盖伤口。供区行游离植皮。此方法操作简便、安全,但覆盖面积小且要求供区条件好。五)剔骨皮瓣:手部掌、指骨粉碎性骨折,无法修复,但其皮肤的血运尚好,可将骨质剔除,用其剩余的皮肤覆盖 伤口。(六)带蒂皮瓣:作皮瓣的原则是:1 注意皮瓣的长、宽比例:其长、宽之比不能超过1.5:1,否则皮瓣容易坏死。但带有轴型血管的皮瓣,其长度可以达到3:1 ;2从腹部一侧作皮瓣,其边缘不能超过腹部中线,否则超过的部

9、分皮肤容易缺血坏死;3 按血管供血的方向形成皮瓣,如在上腹部,应取肋间动脉的走行方向,从上腹部夕卜侧斜向内侧方向形 成皮瓣。下腹部皮瓣,应取腹壁浅动脉走行方向,从下腹壁的外下斜向内向上形成皮瓣。(七)岛状皮瓣:皮肤四面切开,但在一面必须留有供应此皮瓣的知名血管,即“蒂”,然后将此皮瓣转移至伤口并 作缝合。血管蒂必须注意保护。(八)腹部埋藏皮瓣:手部皮肤套状撕脱伤,手指的血管神经常常全部撕脱下来,手指血液供应丧失。在手掌部常留有掌 筋膜,可接受游离植皮。但在严重碾挫伤,掌筋膜也会损伤、缺损,手背部皮肤撕脱,肌腱外露。这种 严重损伤,由于手指血管网的破坏,无法重建,可行腹部埋藏皮瓣术。但一般在埋藏

10、前应截去末节一节 半手指。因为留下手指全长,血液无法供应,常发生末节的坏死。对肌腱损伤在急诊行直接修复是正确的。但在屈指肌腱H区,以前被认为是“无人区”,肌腱修复后容易发生粘连,故在上世纪 60年代,主张不作一期修复,留作二期行游离肌腱移植手术。但以后此观点发生了变化。处理肌腱急性损伤1. 1980年美国手外科协会规定肌腱损伤后修复的时限:一期、延迟一期、早二期的 修复效果好于晚二期修复。原因是:肌腱 断端膨大,吻合后通过滑车时障碍影响滑 动;肌腱断端短缩,不能直接吻合,需行 游离肌腱移植术。2在H区如屈指浅、深肌腱断裂,都应分期一期修复晚二期修复 延迟一期修复早二期修复修复时限12 - 24

11、小时4周以上24小时一10天10天一4周之内进行缝合。如将屈指浅腱切除可能岀现屈指浅肌腱退缩,牵拉屈指深肌腱腱钮,影响屈指深肌腱的血液 供应而影响屈指深肌腱的愈合;屈指浅肌腱切除后会影响手正常的掐、握等功能和手指的力量。损伤的 鞘管也应一期修复(6- 0尼龙线)完整的鞘管,可保存其中的滑液。3 伸指肌腱修复时,应注意保留腕背横韧带,屈肌腱应注意保留鞘管(滑车)。如肌腱有缺损,急诊时 一般不作游离肌腱移植,留待二期手术。4 修复肌腱应注意:(1)正确对合,注意辨别是哪条肌腱、神经,不要错接。(2)找肌腱方法得当, 可用璩血带或利用屈腕、屈指寻找断端。5 肌腱修复术后防止肌腱粘连的方法:(1)术后

12、Kleinert方法训练(屈指肌腱)。(2)术后6个月行肌腱粘连松解术。(3)目前尚无可靠的药物或生物制品放入肌腱修复处,防止肌腱粘连。处理手部骨与关节损伤(一)闭合性骨折:及时准确复位,牢固正确的外固定,定期复查。(二)开放性骨折(附:常用内固定器比较 )1 末节指骨骨折(1) 爪粗隆骨折:如无明显移位,可不必固定(因有指甲作依托)。(2) 指骨干骨折:如有移位,应行整复,内固定。(3) 指骨基底骨折(掌、背侧):如骨折大于关节面的 1/3,应行切开复位内固定;如骨折小于关节面 的1/3,可将骨块切除钢丝固定。2指骨骨折如行外固定,应根据骨折向掌或背侧成角情况,整复后采用伸指或屈指位固定一但

13、应注意保持掌指关节屈曲,以免引起侧副韧带挛缩。切开复位内固定后应功能位固定。GamcKeeper骨折一也称“狩猎者骨折”,是拇指近节尺侧基底撕脱骨折。因英国狩猎者常用小刀宰 杀猎物,反复的撞击导致拇指向桡侧偏斜使拇指近节基底产生撕脱骨折。治疗应注意复位骨折块,可使 用克氏针及钢丝固定。3掌骨骨折骨间肌在掌骨两侧起稳定作用,因而骨折后移位不多,复位后可用石膏固定。应特别注意的是旋转畸形。可切开复位,克氏针、螺丝钉或钢板内固定。(1) Bennett :第一掌骨基底尺侧骨折,骨折线通关节,有第一腕掌关节脱位。注意因折块小,X光片有 时发生漏诊。如骨折块翻转须行手术复位及采用内固定。(2) Rola

14、ndo骨折:是第一掌骨基底“人”或“大”字形粉碎性骨折,是关节内的骨折。此种骨折不容 易作复位和内固定,常常使用外固定架并保持关节间隙。4.腕骨骨折及脱位(1)舟骨骨折:对无移位、成角的骨折,可行石膏固定。注意固定范围应到手指掌指关节、拇指到指间关节,作石膏管型固定。固定时间一般应8-10周。对有移位、成角、间隙大的骨折可急诊行手术切开复位内固定术。内固定器材可选用克氏针,螺丝钉,Herbert钉,空心钉等。(2)月骨脱位:新鲜的月骨脱位可行手法复位,石膏外固定。一旦错过时机,造成陈旧性脱位,即使施 行手术也很难复位。(3)经舟骨月骨周围脱位:月骨保持在原位,其余腕骨向背侧脱位并有舟骨骨折。急性经舟骨月骨周围 脱位应及时进行复位及石膏外固定。如有舟骨的移位、成角等,可急诊行切开复位内固定手术。舟骨骨折,经舟骨月骨周围脱位:腕正位示舟骨(S)骨折,舟月间隙明显分离,头状骨(C)外移位于舟月之间,月骨略呈三角表。腕侧位示月骨(L)明显向掌侧移位并倾斜,其余腕骨位置未变。对神经损伤的处理,目前仍以外膜缝合最多。如何在外膜缝合时缝的更好?掌握正确缝合要领是关键。处理神经损伤很多病人合并有神经损伤,其特点是上臂与前臂比较,前臂神经损伤多见;正中神经、尺神经多见,桡神经较少。神经损伤的治疗主要是神经吻合

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