快速康复外科解说

1、各位专家，各位老师，大家好今天我在这里为大家汇报的题目 是“快速康复外科”这些年，随着微创外科、麻醉技术、循证医学、精准护理的飞 速发展，如何让患者术后并发症更少、住院日更短、患者舒适度更 高，医疗费用更少， enhanced ?recovery? after? surgery（eras） 即快速康复外科应运而生！并且被熟知应用，下面让我们从 eras 理念的起源、含义及术后如何实施 eras 一起走进快速康复外科。快速康复外科概念于 1997 年由丹麦的 h kehlet（发音 klet） 教授在多模式方法控制术后病生和康复一文中首次提出了 eras 概念，而我国则是于 2004 年在南京军

2、区总医院的黎介寿院士等率 领下引入此概念，并广泛在胃肠外科、骨科、泌尿外科、普外科等 临床科室进行了实践，结果取得了显着的成效。快速康复外科是一系列有效措施的组合而产生的协同结果，它 代表的是一种理念，而该理念的核心原则是减少创伤和应激。它是 多学科协作下产生的最佳结果 ,是将外科、麻醉和护理等学科的最 新研究成果完美融合的一种集成创新理念 , 是一种优化的临床路 径。丹麦比斯佩贝尔医院对骨科 535 例因髋部骨折入院患者患者应 用 eras 做了研究（j am geriatr soc. 2008 oct;56(10):1831-8. ）。 结果表明髋部骨折患者行 eras 减少并发症（33%

3、降到 20%），患者 住院时间（ los）显着缩短，从天缩短到天！ (p，参与研究患者 12 月内死亡率比较发现，行 eras 可降低减患者死亡率。丹麦维尼欧医院对骨科患者应用 eras 做研究，也获得了类似的结果。实践 证明，快速康复外科理念的应用，能给医疗行业带来巨大的效益， 它的应用不仅可以减少术后并发症的发生，显着缩短住院时间，而 且可以明显降低死亡率和再入院风险。既然 eras 能给我们和患者带来这么大的好处，那么，我们该怎 样去践行呢？大体上，可以分为术前、术中、术后三方面去实施， 长期护理工作对术后护理有着浓厚的兴趣，今天我主要从术后这一 方面入手对 eras 进行介绍。一、限制

4、静脉补液量在医务人员传统的观念里，都认为术后维持患者的静脉输液量 是最基本的治疗方法之一，因为通过静脉输液，不仅可以补充血容 量，维持胶体渗透压，而且还可以保障组织灌注氧合功能，维持水、 电解质、酸碱平衡等，正是这样的长久以此下去，绝大多数患者术 后都依赖静脉补液，而忽视了其他康复治疗的重要性。但是，在 eras 的新观念里提出，虽然在单一时点及时停止所 有静脉补液这一点是不可能。但对于大部分患者而言，在术后第 2 天停止所有静脉补液，此时，患者应能够耐受足够的经口进食流质 饮食，留置硬膜外导管亦可拔除。如患者无法经口进食足够的流质 饮食或仍有留置硬膜外导管，即需给予静脉补液。但应避免静脉补

5、液过量。每日 - l 方案对绝大多数患者而言都是足够的。针对于 输液种类，应首选平衡的静脉补液，而非生理盐水（ % nacl），以 避免出现钠超负荷、高氯血症性酸中素及消化道功能恢复迟缓 等问题。二、术后镇痛术后镇痛一直是我们最关注的话题，因为疼痛控制不足危害严 重，可以导致恢复缓慢，致死、致残，导致慢性病， 降低镇痛满 意度等。而有研究表明， 80%患者术后经历中重度疼痛，且术后 24h 内疼痛最为明显，所以术后镇痛刻不容缓。asgbi快速康复方案实施指南对术后镇痛药物的建议有以 下几点： 1、术后如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨 基酚和 nsaids 处方治疗。（nsaids 即

6、非甾体抗炎药，它主要是通 过抑制前列腺素的合成而发挥着镇痛、解热、消炎、防止肿瘤的作 用。正是因为非甾体类抗炎药有着对慢性钝痛效果良好，不易产生 耐受性和成瘾性的优点，所以美国、欧洲各指南推荐以 nsaids 为 基础用药，应用于术后镇痛，且越早越好！但值得注意的是 nsaids 用药应贯穿于整个围手术期，包括术前、术中和术后。）2、 阿片 类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。 3、应 用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处 方治疗。三、早期进食传统认为术后应去枕平卧 6 小时，等待麻醉清醒且术后 6 小时 内禁食禁饮。而 eras 提出患者麻醉清醒，无恶心

7、、呕吐等不适时， 应及早进食，且遵循从小剂量开始，少量多餐的原则，只有这样才 能快速刺激肠道蠕动，促进肠功能的恢复， 提供机体所需营养素，促进伤口愈合，提高机体抵抗力，减少术后并发症， 缩短术后住 院时间。四、早期活动通常情况下，绝大部分术后患者因为术后疼痛、害怕出现并发 症等原因都不愿过早下床活动，可是他们并不知道长期卧床可能带 来的危害会更大，大量文献已证实长期卧床可导致胰岛素抵抗、 肌肉萎缩 、肌肉强度、 肺功能 、组织氧合 、血栓 栓塞 。所以作为护士，我们应该让患者了解长期卧床的危害， 鼓励并支持患者早期下床活动，而实现这一点的前提则是有效控制 疼痛。eras 针对患者术后早期活动提

8、出了这样一个推荐方案:给患者 独立的环境，手术后当天下床活动 2 小时，之后每天下床活动 6 小时。如果病情不允许，也应早期在床上进行活动或锻炼。早期下 床活动会给患者带来诸多的益处，有利于增加肺活量，减少肺部并 发症，改善血液循环，促进切口愈合，预防深静脉血栓形成，促进 肠蠕动恢复，减少尿储留的发生。五、术后营养支持eras 术后营养支持方案：1、鼓励患者术后开始经口进食。2、 经口营养补充（约 200ml ，高能量食品，每日 23 次）应该从手术 之日至患者可正常摄食之日执行。 3、推荐营养耗尽患者出院在家 中继续进行几周时间的经口营养补充。六、控制术后恶心呕吐影起患者术后恶心呕吐的原因有

9、很多，而最主要的原因就是麻 醉反应，针对术后恶心呕吐，eras 提出了以下几点（1）预防性止 吐：使用昂当司琼、地塞米松等，胃复安常无效（胃复安化学名为 甲氧氯普胺。主要是通过抑制神经发挥强大的中枢性镇吐作用，同 时它还能增加胃肠道动力，促进胃蠕动，防止食物反流，松弛幽门， 调整胃的活动，使胃功能恢复正常。虽然胃复安对胃部相关疾病引 起的呕吐效果不错，但并不是对所有呕吐均有效，比如晕动症、化 疗后引起的呕吐等。）（2）避免可能引起呕吐的药物（阿片类）（3） 使用副反应少的药物（阿立必利、5-羟色胺受体拮抗剂）（4）多途 径控制比单一使用止吐药更有效：临床上经常联合阿立必利 +糖皮 质激素一起使

10、用，这样的效果会更佳。七、出院指导快速康复外科提出，在术后后期应及时的对患者进行出院准备 度的评估，以评估的结果为依据来判断患者是否出院。通过出院准 备度的评估，能有效避免病人过早出院，降低出院后并发症的发生， 降低再入院率，节约医疗资源、降低医疗费用。那何为出院准备度 呢？它是由 fenwick 在 1979 年提出，指医务人员综合病人的生理、 心理和社会方面的健康状况，分析判断病人在多大程度具备离开医 院、回归社会、进一步康复和复健的能力。经过大量的临床实践总 结出，出院准备度的评估应该从以下几方面进行（ 1）生理的稳定 性（2）病人和家属在认知和心理方面实现自我管理的能力（3）实 现自我管理的自我效能感（4）可获得的社会支持（5）可获得的医疗卫生和社区资源。以上就是快速康复外科理念针对于术后提出的几点观点。我们 可以看出，快速康复外科是通过多模式控制围手术期的病理生理变 化，改善手术患者的预后。而围手术期护理在快速康复外科理念中 是不