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文档简介

单位名称扬州市职工因工、因病丧失劳动能力鉴定表身份证姓名出生年月号码近期照片（ 1 寸）参加病、伤前病、伤社保工作工种及职发生时代码 个时间1、2、 认3、职工工伤与职业病伤残等级及护理依赖程度鉴定职工工伤医疗期满后或者旧伤复发仍需治疗的确职工超过 12 个月以上的停工留薪期的确定4、5、 他职工供养直系亲属劳动能力鉴定其病伤情况：（单位医务 部门或劳资、 生产安全部门或代办机 构填写）随附材料1、 病伤发生简况及初次诊 断：2、3、1、2、3、治疗过程简况：目前病、伤情况：单位盖章（或本人签字）年月医疗检查情况和评审鉴定结论：根据国家劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级标准（GB/T 16180 2014 ），经本委鉴定为：致残等级为护理依赖。年月日联系地址：经办人： 联系电话： 邮政编码： 本表一式两份，人力资源和社会保障部门、经办机构各一份

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