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文档简介

1、急诊病历书写规范急诊病历由急诊首诊医师书写。应当在患者就诊时立即完成。一、急诊病历的内容及要求1、内容包括急诊病历首页、病历记录、检验报告单、医学影像检查 资料等。2、首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职 业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。3、首页中姓名、性别、年龄等一般项目应按要求填写清楚。4、就诊时间应当具体记录到分钟。5、抢救危重患者时，应记录抢救时的生命体征，书写抢救记录。6、对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。7、对法定传染病，应注明疫情报告情况。二、急诊病历记录格式1、就诊时间（年、月、日、时、分） 、急诊科别2、主诉3、现病史 4、既往史及

2、重要的相关病史5、查体： T、P、R、BP，主要记录阳性体征及必要的阴性体征 6、辅助检查结果7、初步诊断8、处理意见与建议9、医师签名（可辨认的全名）三、急诊抢救病历（一）急诊抢救病历的要求与内容1、病历书写要及时、准确、全面。2、病历记录的内容及要求基本同急诊病历记录。但应迅速、详细地 记录病情变化和抢救措施。 抢救无效患者死亡时， 还应记录抢救经过、 死亡时间和死亡诊断。3、急诊病历记录可以在门诊病历上书写，也可以使用专用病历。专用病历由以下内容组成： （1）生命体征趋势图，包括体温、脉搏、呼吸、血压。（ 2）医嘱单：记录抢救医嘱 （相当于临时医嘱 ）。（ 3）急诊病历记录及抢救记录（相

3、当于病程记录） 。（4）辅助检查结果、会诊单、配（输）血单、各种谈话签字单、手术和操作记录单、化验报告粘贴单等。5）护理记录单（二）急诊抢救病历记录格式1、就诊时间（年、月、日、时、分） 、急诊科别 2、主诉（代主诉）3、现病史4、既往史及重要的相关病史5、查体：、，主要阳性体征及必要的阴性体征6、辅助检查结果7、初步诊断8、抢救措施9、医师签名（可辨认的全名）10、病情变化及进一步抢救的记录四、急诊留观病历（一）急诊留观病历的要求急诊留观病历的书写基本同入院记录，但要及时准确、简明扼要、重 点突出。（二） 急诊留观病历的内容1、生命体征趋势图2、医嘱单3、急诊留观记录及病程记录4、辅助检查结果、会诊单、配（输）血单、各种知情同意书单、手术和操作记录单、化验报告粘贴单等5、护理记录单（专业文档是经验性极强

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