建档立卡贫困户入户调查问卷

1、建档立卡贫困户入户调查问卷问卷编号 : 一、贫困户调研地点 ：盟_市县_ （市）镇_ （乡）村_（区）调研时间 ：年月日时分调研员姓名 ： ；_联系电话 ：。_调查农户类型 ：_贫困户 ； 脱贫户调查农户姓名 ： ；性别： 男；女。民族： ；_年龄 ：。_第一部分 ： 农户家庭基本信息a1.您的学历 ：_ 小学及以下 ； 初中 ； 高中 ； 职校 、中专 ； 本科 （大专）及以上。a2.您家户籍人口 人_ ；其中 ，60 岁以上老人 人_ ，16 岁以下未成年人人人_ ；具有劳动能力 人_ ；其中，常年在家务农 人_ ，常年在外打工 人_ ，家庭常住人口 人_ 。a3.您家建档立卡时间是 年_

2、 。a4.您家主要致贫原因是 （_ 请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写） 因病 ； 因残 ； 因学 ； 因灾 ； 缺土地 ； 缺水 ； 缺技术 ； 缺劳力 ； 缺资 金； 其他 。_a5.您家成员中是否有国家公职人员 ？_ 是； 否。a6.您家成员中是否有现任村干部 ？_ 是；否。a7.您家是否有拖拉机 、铲车等大型机具 ？（_ 3万元）是； 否。若有 ，购买时间是 年_ 。是否有货车 、面包车或轿车 ？ （3万元） 是；否。若有 ，购买时间是 年。a8.您家是否在城镇购买了商品房或门市房？ _是； 否。若有 ，购买时间是 年_ 。a9.您家是否有长期雇佣他人从事生产经营活动？_是；

3、否。专业 word 可编辑a10.您家是否属于个体工商户 （在工商部门注册有经营执照 ）？ _ 是； 否。a11.您家在村里是否属于种植业 （或养殖业 ）专业大户 ？_ 是； 否。a12.您家是否已能做到不愁吃 ？_是；否。若否 ，请具体说明 a13.您家是否已能做到不愁穿 ？_是；否。若否 ，请具体说明 a14.您家的房屋结构为 _ 钢混 ； 砖混； 砖木 ； 土坯；窑洞 ；竹结构 ；其他 。_您家房子是哪年修建的 ？ 年_ 。您家住房是否属于危房 ？_ 是； 否。若是，请具体说明 a15.您家是否有下列人员 ？ （可多选 ）残疾人 ； 重病病人 ；慢性病病人 ；无。若有选 ， 具体疾病 （

4、 或残疾 ） 类型是 ： 。 是否能负担得起其医疗费用 ？ _ 是； 否。若否 ，是否享有大病救助机制 ？ 是；否。注慢性病包括高血压 、糖尿病、冠心病（心绞痛、心肌梗塞 ）、慢性肝炎 、肝硬化、脑梗赛 /脑出血/蛛 网膜下腔出血恢复期及后遗症 、帕金森式综合症 、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿 / 肺心病 、支气管哮喘 、 活动性肺结核 、慢性肾炎 /慢性肾功能不全 （非透析治疗 ）、类风湿性关节炎 、强直性脊柱炎 、硬皮病 /系 统性硬化症 、 白塞氏病 、血友病 、重症肌无力 、多发性硬化 、自身免疫性肝炎 、真性红细胞增多症 、多发 性肌炎 / 皮肌炎 、原发性血小板增多症 、系统性红斑狼

5、疮 、慢性再生障碍性贫血 、颅内良性肿瘤 、原发性 骨髓纤维化等 。a16.您家是否有下列人员 ？ （_可多选 ）。 初中及以下学生 ； 高中 （职校 、中专 ）及以上学生 ； 义务教育阶段辍学生 ； 无。若有选 ， 您家目前的经济条件是否能够供养孩子完成九年义务教育 ？ 是 ；否。若否 ，请具体说明 。若有选 ，辍学原因是什么 ？ _ 家庭负担不起 ；不想上学 ；犯错被开除 ；身体条件不允许 （生病、做手术等 ）； 其他 。a17.您家成员享受的社会保障有哪些 ？（_ 可多选 ）。 新农保 （ 养老保险 ）；新农合 （医疗保险 ）； 低保 ；五保 ；大病保险 ； 其他；_ 无。a18. 20

6、16 年您的家庭经营性收入 元（扣除生产成本 ），工资性收入 元_ ，财产性收入 元_ ，转移性收入 元_ 。合计，家庭纯收入 元_ （请结合附表填写 ）。专业 word 可编辑主要收入来源 ：（_ 可多选 ，按重要性先后顺序填写 ）。 种植业 ；养殖业 ；自主经营 ； 务工收入 ；土地流转 、股息、利息 ； 亲友赠 与；政府提供的生活保障性资金；政府提供的扶贫项目资金；其他收入来源是否稳定 ？_是；否。若否 ，请具体说明 2016 年您家人均纯收入 元_ ，是否超过当地 2016 年贫困户划定标准 ？ 是； 否 。a19.据您了解 ，您村是否存在和您家庭条件一样或更困难 、但没有列入贫困户的

7、家庭 ？ _ 是 ； 否 。 如是 ， 请列出这样家庭的户主姓名 。_经核查 ， 上述符合贫困户标准 ，但未被划入贫困户的户主姓名 。_a20.您家是否属于易地扶贫搬迁户 ？_ 是；否。若是 ，请填写如下内容 ：您家是否已入住搬迁安置房 ？_是； 否。若没有入住 。原因是什么 ？： 。项目未完工 ；已完工 ，还在办理房屋交接手续； 已交接 ，尚未装修 ； 生活居住 、教育医疗和家庭经营 、务工就业不方便 ； 其他 ： 。若已经入住 ：（1）您家的入住时间是 年，您家安置房的面积 30-60 平方米 ； 61-80 平方米； 81-100 平方米； 100平方米以上 。（2）易地扶贫搬迁后您家的

8、收入水平是否有提高 ？_ 是； 否。（3）易地扶贫搬迁后您家的收入来源为 （_ 可多选 ，按重要性顺序填写 ）务工 ；务农 ；政府提供的生活保障性资金 ；其他 。_（4）易地扶贫搬迁造成的负债 _ 1万以下； 1万-3 万；3万-5 万；5万以上。？_ 是； 否 。？_ 是； 否 。？_ 是； 否。_ 是 ； 否 。 若否 ，原因是5）易地扶贫搬迁后政府是否解决就业问题6）易地扶贫搬迁后政府是否解决医疗问题7）易地扶贫搬迁后政府是否解决教育问题8）您对现在易地扶贫搬迁是否满意 ？问卷调研员签字；_联系电话 ： a21.调研员对本受访农户贫困性质进行综合判断问卷调研员判断 ：_ 是贫困户 ；错评

9、为贫困户 。理由 ：专业 word 可编辑第二部分 ： 农户对扶贫工作的认知调查b1.您家是否获得了帮扶措施 ？_是_ ； 否。若是，获得了哪些帮扶措施 ？（_可多选 ）： 危房改造 ； 医疗救助 ；小额信用贷款 ；子女助学补贴 ；最低生活保障 ； 劳动力技能培训 ； 易地扶贫 ； 参与村庄基础设施建设从 而获得相关收入 ； 发展特色产业 （ 请注明发展特色产业的具体情况 ： ）_；_ 其他 。 b2.您对现有的帮扶方式是否满意 ？_满意；不满意（理由是 ） b3.您村的驻村工作队是否到村了解情况或落实帮扶工作？_ 是； 否。您村的驻村工作队是否住在村里 ？ _ 是； 否。您对驻村工作队工作到

10、位情况是否满意 ？满意；不满意 （理由是） b4.您家的帮扶责任人是否来调查 、了解基本信息或落实帮扶工作 ？是； 否。2016 年您家的帮扶责任人来您家的次数 _ 3 次及以下 ；4-6 次； 7-9 次；10次及以上 。您对帮扶责任人工作到位情况是否满意 ？_ 满意；不满意（理由是 ）。b5. 在政府的帮助下 ，您认为您家近一年来哪些方面有改善 ？ （_ 可多选 ） 收入增加； 住房条件改善 ；医疗费用降低 ；子女读书条件改善 ； 其他；_ 无改善 。b6.您认为您村近一年来哪些设施有改善？ （_可_多选 ） 乡村道路； 饮用水 ； 文体设施 ； 幼儿园及小学 ； 卫生医疗设施 ； 公共厕

11、所 ； 垃圾整 治； 通宽带 ； 无改善 。b7.您对帮扶工作成效是否满意 ？满意；不满意（理由是 ）b8.就您家而言 ，您希望获得哪些方面的帮助 ？ （_多选 ，按重要性排序 ）资金支持；劳动力技能培训 ；危房改造；医疗救助；子女教育 ；其他专业 word 可编辑附表 贫困户家庭收入情况及帮扶措施调查收入项目访谈调查记录 （请调研员根据提示项目详细记录 ）家庭经营性收入（ a1=b1-b2 ）：元【请在此记录种植 、养殖或家庭经营超市 、商店、小卖部、饭店、幼儿园、养老院、工厂、建筑队、货车运输、 客车运输等收入情况 等信息】【注：在计算农业生产纯收入时 ，需减去作物种植中的各种农业经营支出

12、 ，包括购买种子 、化肥、农药，灌溉、租用农机、 雇工等】品种播种面积 （亩）总产量（斤）市场价格 （ 元/ 斤）总收入（元）家庭经营总收入 （b1 ）元种植业1：2：养殖业品种出栏数量 （头/ 只）市场价格 （元 / 斤）总收入 （ 元 ）1：2：其他家庭经营总支出 （b2 ）元种植业种子 （ 元 ）化肥农药 （元）雇工 （元）机械灌溉（元）其他支出 （元）总支出（元）养殖业仔畜（禽）（元）饲料（元）雇工（元）饲养设施建设 雇工 （元 ）其他支出（元）总支出（元）其他工资性收入 ：元【请在此记录收入信息 ：务工所属行业 、 一年务工天数 、务工年收入等信息 】 【注：若为外地务工 ，则需扣房租 、日常生活支出等相关 花费】务工务工人员单位时间务工收入 （d1; 元/ 月）务工时间 （d2; 月）外地务工 支出（d3;元/ 年）务工纯收入 （ c=d1 d2-d3; 元/年）务工纯收入12财产性收入（a3） ：元【请在此记录土地流转 、股息、房租租金 、利息等收入信息 】项目土地流转入股分红其他总收入 （ 元）转移性收入（ a4） ：元【请在此记录亲友赠送收入 、离退休金、赡养费、救济金、抚恤金、 慰问金、低保补助 、救灾扶贫和各