口腔内科典型病例分析报告

1、实用标准文档口腔内科典型病例分析病例 1患者，男， 17 岁，学生。刷牙时牙龈出血 2 年。 2年前开始患者每日刷牙时发 生牙龈少量出血，未曾治疗。近一年接受口腔正畸治疗，出血症状加重，并且 牙龈肿胀明显，故来我院就诊。既往史：无全身慢性系统疾病史，无药物过敏史。个人史：无特殊嗜好，每日刷牙两次。家族史：家人身体健康，无类似疾病。口腔检查：口腔中戴有固定矫治器，软垢（ +），上下前牙牙龈色鲜红，水肿光 亮，牙龈乳头成球状突起，肿胀增生，覆盖部分牙冠，探诊出血，探诊龈沟深 度4mi，i未探及附着丧失。辅助检查：血象检查无异常， X 线片显示牙槽嵴顶无吸收。诊断：青春期龈炎诊断依据：1. 青春期男

2、性患者2. 牙龈炎症程度与局部刺激物程度不成正比3. 牙龈乳头球状增生4.X 线片正常。治疗：1. 口腔卫生宣教2. 进行牙周基础治疗3. 定期复查复治4. 手术治疗病例 2患者 男 42 岁主诉：牙龈出血牙齿松动两年余。病史：两年来，牙龈经常出血，咬东西无力，下前牙松动，偶有牙床肿胀，流 脓，经口服“消炎药”后症状缓解。近两周来，后牙遇冷热痛。无自发痛、夜 间痛。否认全身疾病及家族史。检查：全口牙龈红肿，点彩消失， 龈乳头退缩，质软。牙石(+),牙周袋3 4mm探诊出血，可探及龈下牙石，附着丧失 35mm下前牙松动U度。X线片 显示：全口牙槽骨水平吸收U度，牙周膜间隙增宽，个别牙的骨硬板消失

3、。诊断：广泛型中度慢性牙周炎牙龈退缩伴牙本质过敏诊断依据：牙龈出血牙齿松动，下前牙松动，牙床肿胀，流脓，后牙遇冷热痛，全口牙龈红肿，点彩消失，龈乳头退缩，质软，牙石 (+)，牙周袋34mm探诊出血， 可探及龈下牙石，附着丧失35mm下前牙松动U度。X线片显示：全口牙槽 骨水平吸收U度，牙周膜间隙增宽，个别牙的骨硬板消失治疗方案1 全口龈上洁治2 全口龈下刮治3 药物治疗4 下前牙松牙固定5 定期复查6 口腔卫生宣教病例 3患者，男， 56 岁主诉：左下后牙自发痛、持续性胀痛一天。病史：前一天晚餐时牙齿无异常，后半夜突然感到左下后牙自发性持续胀痛， 但仍可入睡。次日晨起刷牙时遇冷水不 适，而且不

4、能碰，牙龈出血，胀痛时牙 齿咬紧疼痛缓解。检查： 36 近中邻面釉质发育不全，边缘嵴低平。 35、36 之间龈乳头明显发红、 肿胀，光亮，牙间隙内大量嵌塞的食物，邻接点松。 25 可见楔形牙尖。冷试验(+), 35远中龈袋4mm 36近中龈袋4mm探诊出血，叩(+)X光片：35、36近中牙周膜间隙宽，牙槽嵴低平，骨质稀疏。试对以上病例作出诊断及鉴别诊断，并提出治疗方案。病例 4患者，女， 43岁，职员。病史：右侧后牙自发痛、夜间痛 2 天，疼痛放散至头面部，冷刺激疼痛加重。 服止痛药无效，遂来诊。既往史：无慢性系统疾病。 2 年前因刷牙出血做过洁治。个人史：每日刷牙 2 次，无烟酒嗜好，月经史

5、正常。家族史：家人无类似病史。口腔检查：全口牙石（+）,牙龈红肿，探诊深度 56mm出血指数34。16近中牙周代宽深，约10mm颊侧及近中根分叉病变I度，冷试（+）,轻 度叩痛，松动I度。咬合关系正常。辅助检查：全口根尖片示牙槽骨水平吸收至根长 1/2， 16 近中颊根牙槽骨 吸收至根尖，远中颊根及腭根牙周情况良好。正确诊断是什么？ 治疗上有哪些特点？病例 5赵某, 女性,25 岁。主诉：口内起溃疡 3 天, 疼痛剧烈。病史：患者大约5天前出现高烧,自觉因感冒引起,体温38.5 C,服用退烧药、消 炎药后好转 ,3 天前发现口腔内有小水疱出现 , 时间较短 , 很快出现溃疡 , 疼痛较 重,

6、影响进食与说话 , 曾自行涂布 溃疡散, 未见好转 , 遂来院就诊。患者曾有口 内起溃疡病史 , 偶尔发生 , 每次只起 1 个溃疡, 并且可很快自行愈合。既往史 : 无传染病史及其他特殊病史。口内检查 : 左上后牙腭侧牙龈、硬腭粘膜、两颊粘膜、舌腹部可见数个大小不等的溃疡,较小者约O.lcmX 0.2cm,较大溃疡形状不规则,约0.5cmx 0.7cm,表面有 伪膜,周围粘膜充血明显。全口牙石 （十） , 牙龈红肿,下前牙牙龈红肿明显 ,探诊 易出血，松动（ - ）。实验室检查 : 刮取左上后牙腭侧牙龈处溃疡表面分泌物作涂片，可见多核巨细胞 和核内嗜酸性包涵体。病例 6尤某, 男,27 岁。

7、主诉：因口腔溃疡 , 疼痛剧烈 3 天来就诊。病史：患者 4 天前因感冒头痛、发烧、咳嗽到就近医院看病 , 给予复方新诺明 , 服药 1 天后口腔开始出现糜烂 , 疼痛较重 , 影响进食、说话。面颊部、额部皮肤 出现瘙痒不适。几年前患者也因感冒服药出现过类似症状 , 但症状较轻未引起注、八意。既往史: 无结核、肝炎等传染病史。曾做阑尾切除术。个人史 : 有吸烟史 , 无饮酒嗜好。检查:患者精神尚可。舌背粘膜、上腭粘膜可见不规则糜烂面,表面有黄白色伪膜,周围粘膜充血。口腔中唾液较多。唇部有黑紫色血痂 ,疼痛剧烈,咽部充血。 可触及双下颌淋巴结。面颊部、额部皮肤、手掌皮肤可见散在红斑。化验白细 胞

8、 11.4 X 109/L, 中性粒细胞 0.83, 淋巴细胞 0.08, 单核细胞 0.03, 嗜酸粒细胞 0.06。 可疑药物斑贴试验 （+ ） 。诊断是什么 ?有哪些诊断依据 ?病例 7严某, 男,41 岁。主诉：口腔糜烂、疼痛无法进食水 3 天从外院转来。病史：10天前患者因受寒而发烧38C,注射退烧针剂后体温下降至 37.2 C,服用 消炎药（药名不详）、感冒冲剂等后次日体温又升至 38.6 C ,头痛,随即出现口腔 粘膜大面积溃烂 ,眼睛充血, 小便时疼痛 ,全身皮肤出现红斑 , 继而变成水疱 , 破 溃后疼痛 ,因口腔剧痛只能进少量流食。既往史:患者无过敏史 ,亦无经常服药史。患

9、有胆结石、坐骨神经痛。个人史:有烟酒嗜好, 因工作紧张经常熬夜检查:患者精神较差 , 口腔双颊、舌背、上腭及上下唇粘膜糜烂 , 表面渗出较多 , 形成灰白色伪膜 ,张口受限, 口腔中唾液较多 , 不敢吞咽, 不敢刷牙, 软垢较多, 口 臭。咽部粘膜充血 , 双侧颌下淋巴结肿大 , 压痛。眼结膜充血 , 眼角糜烂。全身皮 肤为广泛性糜烂面 , 皮肤红肿、疼痛。尼氏征阳性。阴囊出现溃荡。化验血常规 :白细胞 12.5 X 109/L, 分类中性粒细胞 0.80, 淋巴细胞 0.2, 嗜酸性 粒细胞 0.080思考问题1. 患者所患何病 ?诊断依据是什么 ?2. 应与哪些疾病相鉴别 ?3. 治疗原则

10、怎样 ?本病例思考1. 常见的引起过敏反应的药物有哪些 ?中药会引起过敏反应吗 ?2. 药物通过哪些途径进入机体内引起过敏反应 ?3. 如何预防病例 8（ 一 ） 病例摘要胥某, 男,44 岁。主诉：因上腭疼痛 3 天来就诊。现病史： 5 个月前患者拔除 11、12、15、23、24,1 个月前患者来我院修复科镶 牙。常规制作上颌可摘局部义齿 ,3 天前戴牙后患者无不适主诉。自述戴牙后半 天上颌粘膜烧灼痛 ,随后起水疱 , 破裂后疼痛。同时伴有头痛、四肢无力等症状。 将义齿摘下浸泡水中症状逐渐缓解 , 两天后因接见外宾戴上义齿又出现上述症 状。患者未曾镶过活动假牙。既往史：对花粉、青霉素过敏。

11、患有U型糖尿病。个人史 : 无烟酒等不良嗜好。检查：11、 12、 15、 23、 24唇（颊）、腭基托处粘膜大面积充血、糜烂 ,触痛明显 , 全口余牙卫生较好 , 口内其他部位粘膜未见异常。双下颌淋巴结轻度肿大 , 活动 好。 义齿基托材料为聚丙烯酸甲酯。治疗及结果 ： 停戴上颌局部义齿 , 给予 0.05%洗必泰含漱剂含漱及用西瓜霜 喷 剂、溃疡散 , 两周后充血面恢复正常。重新取印模 , 改用铸造金属支架义齿材料 重新制作。更换材料后的义齿戴用 3 个月后检查粘膜无充血、糜烂。思考问题1. 诊断及其依据是什么 , 如何治疗 ?2. 如何验证诊断 ?3. 应与哪种病相鉴别 ?本病例思考1.

12、 诊断要点是什么 ?2. 治疗原则是什么 ?病例 9向某, 女,13 岁。主诉：因右后下牙疼痛 , 夜间加剧 2 天来就诊 , 治疗 1 天后出现面部、上下唇肿 胀。1个月前右下后牙自觉有洞 ,进食嵌塞 ,遇冷热水轻度疼痛 ,因学习紧张一直未治 疗。两天前开始出现自发痛 ,伴有夜间疼,遂来就诊。患儿面部无肿胀 ,张口正常。 检查36牙合面深龋,探诊未穿髓 ,极敏感,叩诊(一) , 松动(一) , 牙龈无红肿及瘘管 , 冷试极敏感。治疗 :36 麻醉下开髓、抽髓、根管扩大、清洗根管、置 樟脑酚棉捻 , 牙胶暂封。次日患者出现面部、上下唇肿胀、发紧 ,患儿及家长感 到不安和恐惧 , 遂来复诊。既往

13、史 : 有青霉素过敏史。个人史: 足月顺产。喜食肉食 ,厌食蔬菜。检查:患者右侧面部肿胀、发红 ,上达眶下,下至颈上区,双唇胀翘突,界限不明显 , 按之较韧,触之无痛。 36暂封物在,叩诊( ) ,牙龈( ) 。未触及双下颌淋巴结 , 体温正常。治疗及结果 : 立即去除 36 暂封棉捻, 生理盐水反复清洗 , 改用丁香油棉捻封根管。 两天后症状完全缓解 ,不留痕迹 ,进行常规根管充填。思考问题1. 诊断及依据是什么 ?2 应与哪种病相鉴别 ?3. 发病的原因是什么？本病例思考1. 严重血管神经性水肿会出现那些症状？2. 引起血管神经性水肿的可能因素有哪些？病例 10患者，女， 21岁，学生。刷

14、牙时牙龈少量出血 1 年，出血可以自行止住。认为 是“上火，曾自服牛黄上清丸、头孢拉定片未见明显效，近 1 周出血加重，故 来我院就诊既往史：否认肝病、血液病、糖尿病等慢性病史，否认药物过敏史个人史：无特殊嗜好。每日刷牙两次，横刷法家族史：父母身体健康口腔检查：口腔卫生不良，牙石（ +），牙面沉积大量软垢。牙龈成暗红色，牙 龈边缘肿胀，牙龈乳头圆钝， 质地松软，表面光亮，探诊易出血，龈沟深度 3mm， 未探及附着丧失。松动（ - ）叩痛（ - ），咬合关系正常。辅助检查：血象检查正常， X 线片显示牙槽骨正常正确诊断是什么？ 治疗上有哪些特点？病例 11患者，男， 30岁，工人。牙龈增生 2年

15、，有癫痫病史 10年，以前发作频繁，近 年来病情逐渐稳定，但仍每日服苯妥英钠控制病情，近 2 年发现牙龈过长，牙 齿变斜。故来就诊。既往史：无肝病，血液病，糖尿病等慢性病史，有癫痫病史 10 年。个人史：不 吸烟，不饮酒。每日刷牙 1 次家族史：父母 身体健康。口腔检查 ：前牙唇侧牙龈边缘和 牙龈乳头增生，便面呈细小分叶状，覆盖牙 冠 1/31/2 ，未累及附着龈。牙石（ +），牙龈颜色轻度暗红，质地较韧，探诊 少量出血。正确诊断是什么？ 治疗上有哪些特点？病例 12赵某,女性,40 岁。发现舌背发红 ,没有味觉,有烧灼感,并觉口干半月余。 患者半 个月前开始觉口腔干燥 ,有烧灼感,并且发现舌

16、背发红 ,没有味觉 ,曾在当地医院 就诊,并服用抗生素治疗 ,未觉好转 ,反倒觉得病情加重。既往史:无传染病史及其他特殊病史 ,2 个月前因感冒发烧曾大量服用抗生素近 1 个月, 具体药名不详。口内检查:舌背中央部丝状乳头消失 ,表面光滑,粘膜充血明显 ,舌背两侧丝状乳 头增生,舌苔变厚 , 与中央病损界限明显。两颊粘膜广泛充血 ,口内唾液量较 少 , 粘膜表面干燥。实验室检查：KOH涂片检查可见菌丝抱子，棉拭子培养为白色念珠菌。血常规检查 未见异常思考问题1.诊断是什么 ?有哪些诊断依据 ?2. 舌面光滑主要见于何种疾病 ?主要的鉴别诊断依据是什么 ?3. 治疗原则是什么 ?病例 13吕某，

17、女性， 4岁。口内有溃疡 3 天，同时手足部皮肤出现水疱、红疹。患儿 3 天前觉咽喉部疼痛，有低烧，体温37.3 C,认为是“感冒”，曾到某医院就诊，并服用抗“感冒”药，具体用药不详。随后在咽部、两颊等处出现溃疡， 同时手及足部皮肤出现红斑，并有小水疱。因患儿口内溃疡疼痛明显，遂来专 科医院就诊。口内检查：咽部、软腭、两颊黏膜、舌缘出现多个约 0.1cm x 0.2cm溃疡，表面 有伪膜，周围黏膜充血口外检查：手指、手掌、足底皮肤可见数个约0.3cmx 0.3cm 水疱，周围有红晕实验室检查：白细胞计数正常，疱液中可分离出柯萨奇病毒。诊断是什么 ?有哪些诊断依据 ?姚某，男性， 65岁。右侧颜

18、面部起疱，口内有溃疡，疼痛剧烈 3天。患者 3天 前开始觉右侧皮肤有烧灼痛，有些发红。随后出现小水疱，口腔内同时出现溃 疡。患者无溃疡反复发作史，曾自行涂布西瓜霜喷剂未见好转，因觉疼痛难忍， 遂来就诊。既往史：无传染病史及其他特殊病史。口外检查：右侧颊部及颏部可见数个约 0.3cmx 0.3cm水疱，疱与疱不相连，其 中两个水疱已破溃，表面有黄色结痂。口内检查：右侧下唇内侧黏膜、右侧舌背黏膜可见数个0.8cmx 0.5cm形状不规则溃疡，并有数个约 0.3cmx 0.2cm 的小溃疡，表面有黄白色伪膜，周围黏膜充 血水肿。实验室检查：刮取右侧下唇内侧黏膜溃疡表面分泌物做检查，可见多核巨细胞 和

19、核内嗜酸性包涵体。诊断是什么 ?有哪些诊断依据 ?病例 15李某，男， 32岁，公司职员。因口腔反复长溃疡 8年，再发 3天来就诊。 8年 来，患者反复出现口腔溃疡。初起时数月发作1次，一般35天即愈，近来发作次数明显增加，间隔时间很短，甚至此起彼伏，发作时口水多，颌下有时也 肿胀疼痛，甚感痛苦。曾到多家医院就诊，按口腔溃疡给予维生素、强的松口 服，并用过多种口腔膜、溃疡膏、冰硼散、西瓜霜润喉片等，最初有效，但最 近一段时间，效果不佳。每次发病时总在口腔，而皮肤、眼睛及外阴部无异常。既往史：消化功能差，曾得过乙型肝炎，现肝功正常。无其他慢性病史。个人史：偶尔喝少量酒，不吸烟，无偏食习惯。检查：腔黏膜弥漫性充血发红，上下唇、右侧舌腹、舌尖部、左颊黏膜可见许 多直径约2mm勺小溃疡，上覆黄色伪膜，唾液明显增多，口腔卫生较差，双侧 颌下淋巴结肿大并有轻度压痛。体温 37.2 C思考问题1 .诊断及依据是什么 ?2 应与哪种病相鉴别 ?病例 16李某，男性， 10岁。因口内起溃疡 4天，疼痛明显就诊。患儿一周前因感冒突 然发烧，并服用退烧药、阿莫西林等药物治疗，逐渐好转。 4天前口腔内开始出 现多个溃疡，下唇部出现多个成簇