医学-康复资料-残疾人康复需求与服务记录手册

1、编号:残疾人康复服务档案(20062010 年)姓名省地、市 区、县(市)街道、乡镇社区、村全国残疾人康复工作办公室编制1、使用说明2、康复需求调查表3、康复服务记录4、康复服务评估9使用说明残疾人人人享有康复服务，既是我国政府提出的奋斗目标，也是残 疾人的迫切需求。在基层使用统一规范、适合各类残疾人的康复服务档案, 是掌握残疾人康复需求，提供有针对性服务，确保康复质量的关键环节， 也是科学推进社区康复工作的重要措施之一。依据中国残疾人人人享有 康复服务评价指标体系的要求，各地应为有康复需求的残疾人普遍建立 康复服务档案。为此，全国残疾人康复工作办公室组织有关成员单位和中 国残疾人康复协会相关

2、专家，并征求了地方意见，编制了 残疾人康复服 务档案 (2006年2010年X该档案包括:康复需求调查表、康复服务记 录、康复服务评估三个部分，现就使用及填写方法说明如下：、康复需求调查表此表由社区居民委员会、村民委员会在康复需求调查的基础上负责组 织填写，保存在社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。其内 容包括残疾人及其家庭的基本情况和各类残疾人的基本康复需求。填写人 员根据残疾人的实际情况在相应的中划V或填写文字。其它需求栏中填 写本表未包括的康复需求内容。二、康复服务记录康复服务记录由提供康复服务的人员于每次服务后如实填写。服务情 况主要填写提供服务的项目、方式、康复进展情况及下

3、一步康复服务计 划等。服务人员于每次服务后签名，并交回社区居民委员会、村民委员会 或委托的社区康复站。三、康复服务评估康复服务评估于每年第四季度进行。内容包括残疾人康复服务满意 程度、“服务效果评估和下年度康复服务建议三方面。残疾人康复 服务满意程度由残疾人或其监护人在相应划“并签名；服务效果评估 和下年度康复服务建议由评估负责人分别在相应划V和文字描述；评 估后由评估负责人签名并交回社区居民委员会、村民委员会或委托的社区 康复站。3康复需求调查表姓名性别男二女二岀生日期年 月 日民族监护人姓名導人配偶口父母口兄弟姐妹祖父母口 邻里Z其它口电话家庭住址土力西二匸1/1民一m 曰也 虫mHQ古残

4、疾人证rll/r-7主訥有口无口1 l/mr-文盲口 小学=初中口高中（专）口大学（专）口大学以上口文化程皮主要生活来源医疗保障情况 生沽自锂程侵主要残疾致残原因康复医疗Si辅助器具心理服务普及转介服务个人所得口享受最氐生活保障（城市）口享受城镇职工基本医疗保险20享受农村合作医疗匚得到医疗、康复救助口有具它医疗保险口费用全部自理口家庭供养口不定期社会救助口 享受五保供养（农村）口理口: : :気全依赖他入帮助n（盲n低视力口）（失语匚发音瞳碍匚（偏瘫匚 截瘫匚 关节疾患口畸形口级口 二级口其他口）脑瘫口截/缺肢口 儿麻后遗症口其他匚）三级匚四级=）未评定匚先天口疾病=）药物中毒匚有害环境口

5、原因不明口围产期因素=）接受热辐射（桑拿、睡热炕等）噪声口其他口致残时同： 年 月（S神病直次发遁时间:年 月）医疗诊断口残疾评走口日内障复明手术口人工耳軸入口肢体矫治手术口理疗口传统医疗口医疗、康复护理=1精神病服药口家庭病床口住院=转诊ZI理存口 家庭病床口日内瞳复明手术n 传绕医疗口听力语言： 肢体： 智力：精神：盲人定向行走训练口低视力视功能训练口 听觉言语能力训练口 运动功能训练口 运动能力训练口 生活自理能力训练口日常生活技能训练匚社会适应训练口 具它口言语矫治口 双语训练口手语指导匚生活自理训练口社会适应训练口感知能力训练口认知能力训练口语言交流训练口 社会适应能力训练口 娱（体

6、）疗口工（农）疗口社会适应训练口 作业治疗口视力：助视器口 听力语言：助听器口 智 肢力：体：盲杖口人工耳蜗口认知图片口认知玩具口生活自助器具口 辅助坐、卧、 轮椅、手摇三轮车等代步工具口 坐便器具n 阅读书写器具装配矫形器口 文体用品口精神：其它服务：购买口租借Z3咨询口信息=1 指导制作辅助器口心理咨询口心理治疗口培训亲友匚培训残疾人=知识讲座=公益活动口填写日期：其它口 其它口 其它口 其它口 其它口盲人书写用具盲人报时用具匚语言训练器具口 会话交流用具口 启智用具口翻身、站立器具口 拐杖及助行器具口防褥疮垫匚集尿器具=）操作电脑辅助器具口装配假肢口 其它器具口维修服隽=）家居坏境无障碍

7、改造口家庭成员心理支持口具它口家长学校口 社会宣传口普及读物口其它口心理服务=）信息服务口劳动就业=） 其它口生活保障口填写人：其它 需求年 月 日康复医疗口功能训练匚辅助器具口知识普及口文化教育口职业培训口家庭无障碍改造口参与社会生活口康复服务记录服芻日期服务情况服务人员年月 日年月 日年月 日年月 日年月 日年月 日年月 日年月 日年月 日年月 日（可另加页）康复服务评估2006年度残疾人康复服务满意程度：非常满意口满意口不满意口残疾人或监护人（签名）:服务效果：优良口一般口较差口下年度康复服务建议（文字描述）评估人（签名）：2007年度残疾人康复服务满意程度：非常满意口满意口不满意口残疾人或监护人（签名）:服务效果：优良口一般口较差口下年度康复服务建议（文字描述）评估人（签名）：2008年度残疾人康复服务满意程度：非常满意口满意口不满意口残疾人或监护人（签名）:服务效果：优良口一般口较差口下年度康复服务建议（文字描述）评估人（签名）：2009年度残疾人康复服务满意程度：非常满意口满意口 不满意口残疾人或监护人（签名）